Приложение 16. Форма N 414/у "Журнал регистрации замороженных компонентов крови"

Приложение 16
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055

     Минздрав СССР                               Медицинская документация

     Наименование                                           Форма N 414/у

     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР

                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Журнал регистрации замороженных компонентов крови
(эритроцитная масса, лейкомасса и т.д.)

      Начат "___ " __________ 19 ____ г.    Окончен "__ "________ 19__ г.

1. Ведется в отделении длительного хранения клеток крови для каждого вида клеток отдельно или в виде алфавитной книги.

2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.

---+-----------+------+-----------+-------+-----------+------------------

N N|дата заго- |номер |  фамилия, |группа |  резус    | номер контейнера

пп | товки     |сосуда|   имя,    |крови  | принад-   |    и его место

   | крови     |      |  отчество | по    | лежность  |    в хранилище

   |           |      |   донора  |системе|           |

   |           |      |           | АВО   |           |

---+-----------+------+-----------+-------+-----------+------------------

 1 |     2     |  3   |     4     |   5   |     6     |        7

---+-----------+------+-----------+-------+-----------+------------------

   |           |      |           |       |           |

---+-----------+------+-----------+-------+-----------+------------------

   |           |      |           |       |           |

---+-----------+------+-----------+-------+-----------+------------------

   |           |      |           |       |           |

---+-----------+------+-----------+-------+-----------+------------------

   |           |      |           |       |           |

---+-----------+------+-----------+-------+-----------+------------------

   |           |      |           |       |           |

---+-----------+------+-----------+-------+-----------+------------------

---+------+--------+--------+------+-------------------------------------

N N| дата |огражда-|подпись |дата  |            отмывание

пп | замо-|ющий    |ответст-|оттаи-+----------------+--------------------

   | жива-|раствор,|венного |вания | метод, раствор | взвешивающий раст-

   | ния  |объем   |лица    |      |                | вор, его объем,

   |      |заморо- |        |      |                | конечный объем

   |      |женой   |        |      |                | взвеси и клеток

   |      |взвеси  |        |      |                |

   |      |и ограж-|        |      |                |

   |      |дающего |        |      |                |

   |      |раство- |        |      |                |

   |      |ра      |        |      |                |

---+------+--------+--------+------+----------------+--------------------

 1 |  8   |   9    |   10   | 11   |       12       |        13

---+------+--------+--------+------+----------------+--------------------

   |      |        |        |      |                |

---+------+--------+--------+------+----------------+--------------------

   |      |        |        |      |                |

---+------+--------+--------+------+----------------+--------------------

   |      |        |        |      |                |

---+------+--------+--------+------+----------------+--------------------

   |      |        |        |      |                |

---+------+--------+--------+------+----------------+--------------------

   |      |        |        |      |                |

---+------+--------+--------+------+----------------+--------------------

----+------------+--------+-----------+----------------------------------

N N | подпись    | дата   | номер     |             примечание

п п | ответствен-| выдачи | накладной |  брак с указанием номера сосуда

    | ного       |        |           |       количество и причины

    | лица       |        |           |

----+------------+--------+-----------+----------------------------------

 1  |     14     |   15   |    16     |               17

----+------------+--------+-----------+----------------------------------

    |            |        |           |

----+------------+--------+-----------+----------------------------------

    |            |        |           |

----+------------+--------+-----------+----------------------------------

    |            |        |           |

----+------------+--------+-----------+----------------------------------

    |            |        |           |

----+------------+--------+-----------+----------------------------------

    |            |        |           |

----+------------+--------+-----------+----------------------------------