Приложение 1 (обязательное). Профилактика малярии

Приложение 1

(обязательное)

Профилактика малярии

Малярия собирательное название для группы трансмиссивных инфекций, вызываемых простейшими рода Plasmodium. У человека малярию вызывают 4 вида плазмодиев: P. vivax (возбудитель трехдневной малярии), P. malariae (возбудитель четырехдневной малярии), P. falciparum (возбудитель тропической малярии). P.ovale (возбудитель малярии, подобной трехдневной). Источником возбудителя малярии является человек больной или паразитоноситель. Переносчиками служат самки комаров рода Anopheles.

Жизненный цикл малярийных паразитов состоит из двух последовательных этапов развития: бесполого (шизогония) в организме человека и полового (спорогония) в организме комара.

Продолжительность существования плазмодиев в организме человека (без лечения) составляет для P. falciparum до 1,5 лет, для Р. vivax и P. ovale - до 4 лет, для P. malariae - в отдельных случаях пожизненно.

В настоящее время в России регистрируются только завозные случаи малярии, число которых постоянно увеличивается в связи с интенсивной миграцией населения, но в летние месяцы при наличии источников инфекции возможна местная передача малярии на южных территориях.

Санэпиднадзор за малярией должны осуществлять местная лечебно-профилактическая и санитарно-эпидемиологическая службы. Он предусматривает сбор и анализ данных о местных или завозных случаях малярии и маляриогенности территорий, проведение необходимых профилактических и противоэпидемических мероприятий, оценку их эффективности.

1. Медицинские мероприятия

1.1. Выявление больных и паразитоносителей.

Выявление больных и паразитоносителей должны проводить медицинские работники при обращении в поликлиники и амбулатории, вызовах на дом, в стационарах, при медицинских осмотрах, обследовании доноров, подворных обходах по эпидемиологическим показаниям путем опроса и взятия препаратов крови у лиц, подозрительных на заболевание малярией: при повышении температуры, ознобе, недомогании, увеличении печени и селезенки, герпесе, анемии, возникших после возвращения из тропических и субтропических стран, а также из Азербайджана, Таджикистана. К группам риска, требующим особого внимания как к потенциальным источникам возбудителя инфекции, относятся: мигрирующие контингенты (беженцы и вынужденные переселенцы жители эндемичных стран или граждане России, возвратившиеся из этих стран: паломники, туристы, коммерсанты), лица, демобилизованные из пограничных с Афганистаном районов юга СНГ, экипажи судов и самолетов, совершающие рейсы в тропические страны, служащие российских загранучреждений в этих странах. Больным малярией (паразитоносителем) считается тот, у кого обнаружены малярийные паразиты в крови.

1.2. Лабораторная диагностика.

Препараты крови от подозрительных на малярию лиц исследуют в клинической лаборатории лечебного учреждения или в паразитологической лаборатории центра госсанэпиднадзора. Все положительные и 10% от общего числа просмотренных препаратов направляют для контрольного исследования в областной, краевой или республиканский центр санэпиднадзора (сроки направления и номера препаратов устанавливает контрольная лаборатория).

1.3. Лечение.

Радикальное лечение проводится только в условиях стационара. В период лечения больного малярией в стационаре препараты крови исследуют трехкратно: в 1-й, 4-й дни и перед выпиской.

2. Профилактические мероприятия

2.1. Планирование и проведение противомалярийных мероприятий должно осуществляться с учетом наличия или отсутствия местной передачи на маляриогенных территориях, где имеются природные предпосылки передачи малярии (таблица 1). При регистрации завозных или местных случаев объем мероприятий зависит от времени регистрации больных (в сезоне передачи или в межсезонном периоде) и интенсивности передачи и должен быть согласован в каждом случае с вышестоящим центром госсанэпиднадзора. Период проведения противомалярийных мероприятий в очаге трехдневной малярии должен включать и следующий сезон передачи ввиду возможного наличия случаев с длительной инкубацией.

Таблица 1

Комплекс мероприятий эпиднадзора за малярией

Наименование мероприятий	При от- сутствии источни- ка инфек- ции	При завозе источника инфекции (потенци- альные очаги)	В актив- ных оча- гах с мест- ной пере- дачей ма- лярии
I. Лечебно-профилактические
1. Выявление больных малярией
активный метод	-	+	+
пассивный метод	+	+	+
2. Предварительное лечение лихорадящих *	-	+	+
3. Радикальное лечение больных и пара- зитоносителей	-	+	+
4. Эпидобследование очага	-	+	+
5. Химиопрофилактика сезонная, межсе- зонная	-	-	+
6. Проверка достоверности отсутствия передачи малярии	-	+	-
II. Противокомариные (включая энтомологические наблюдения)
1. Учет численности переносчиков	+	+	+
2. Определение сезона эффективной за- ражаемости комаров и сезона передачи малярии	-	+	+
3. Наблюдение за местами выплода кома- ров и динамикой их площадей	+	+	+
4. Предупреждение образования анофело- генных водоемов и сокращение площади существующих	+	+	+
5. Предупреждение укусов комаров (по- логи, репелленты и др.)	-	+	+
6. Обработка помещений инсектицидами	-	-	+
7. Обработка водоемов (химические и биологические методы)	-	+	+
III. Подготовка кадров	+	+	+
IV. Санитарно-просветительная работа	-	+	+

* по эпидпоказаниям

Лица после возвращения из эндемичных по малярии стран не могут быть донорами в течение 3 лет.

О каждом выявленном больном или паразитоносителе немедленно сообщается в центр госсанэпиднадзора с заполнением экстренного извещения (ф. 058/у).

2.2. Химиопрофилактика.

В случае местной передачи малярии, подтвержденной эпидобследованием очага, в период эффективной заражаемости комаров необходимо проводить сезонную химиопрофилактику населения в очаге делагилом или тиндурином 1 раз в неделю. Если в большом населенном пункте случаи малярии локализованы на отдельном участке, химиопрофилактику можно проводить по микроочаговому принципу. Предварительное лечение лихорадящих однократной дозой этого препарата следует проводить в тех случаях, когда надо срочно ослабить клинические проявления или предупредить передачу малярии в очаге. Для предупреждения поздних проявлений трехдневной малярии после завершения сезона передачи или перед началом следующего эпидемического сезона тем же лицам следует провести межсезонную химиопрофилактику примахином в течение 14 дней. Химиопрофилактика проводится согласно посемейным спискам, препарат принимают только в присутствии медицинского работника. Решение о проведении химиопрофилактики принимает центр госсанэпиднадзора.

2.3. Противокомариные мероприятия.

Энтомолог центра госсанэпиднадзора должен знать фауну комаров на контролируемой территории, особенности экологии и фенологии каждого вида, сезонный ход численности имаго на контрольных дневках и преимагинальных фаз развития комаров в водоемах. Совместно с инженером-гидротехником энтомолог должен проводить паспортизацию водоемов, являющихся местами выплода малярийных комаров, осуществлять текущий надзор за эксплуатацией гидротехнических сооружений. Энтомолог обязан рассчитывать сроки начала и окончания сезона эффективной заражаемости комаров и сезона передачи малярии.

Противокомариные мероприятия по эпидемическим показаниям обязаны выполнять отделы и отделения профилактической дезинфекции центра госсанэпиднадзора (дез. станции) или временно созданные энтомологические отряды. Перед началом работы энтомолог (или его помощник) обязан провести инструктаж с дезинфекторами по технике обработок и мерам безопасности. Обработки внутренних поверхностей жилых и нежилых помещений проводят инсектицидами длительного остаточного действия - фосфорорганическими соединениями, карбаматами, синтетическими пиретроидами. Для уничтожения личинок малярийных комаров необходимо применять также бактериальные препараты, гамбузирование, высшие жирные спирты. Иногда достаточными могут быть малые гидротехнические мероприятия.

В условиях высокого риска заражения малярией при возникновении активных очагов для защиты населения от нападения и укусов комаров необходимо использовать средства механической защиты (пологи, сетки), отпугивающие вещества (репелленты).

2.4. Санитарное просвещение.

Все медицинские работники в эндемичных местностях должны проводить работу по санитарному просвещению населения в отношении малярии: беседы, лекции, выступления по радио и телевидению, публикации в прессе.

3. Обязанности руководителей лечебно-профилактических учреждений

Руководители территориальных органов здравоохранения несут персональную ответственность за своевременное и качественное проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий. Они осуществляют контроль за своевременной госпитализацией и качественным лечением выявленных больных, проведением регулярных подворных обходов населения на эндемичных территориях в очагах малярии, обеспечивают транспортом для проведения противомалярийных мероприятий, подготовку кадров по клинике, диагностике и лечению малярии, санитарно-просветительную работу среди населения.

3.1. Эпидемиологическое обследование очага малярии.

Эпидемиолог (паразитолог) и энтомолог центра госсанэпиднадзора в первые сутки после выявления больного или паразитоносителя и получения экстренного извещения обязаны провести эпидобследование очага, которое включает: сбор анамнеза, оценку данных лабораторных исследований, опрос населения, подворный обход усадеб в сельской местности или домов в городских кварталах, взятие препаратов крови у подозрительных на малярию, обследование мест выплода комаров и дневок. Всю полученную информацию вносят в карту эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания (ф.357/у) и направляют в вышестоящий центр госсанэпиднадзора. Областные, краевые и республиканские центры госсанэпиднадзора одну копию карты обязаны направить в ИМПиТМ им.Е.И.Марциновского (Москва), где имеется банк информации о всех случаях малярии в СНГ.

4. Обязанности руководителей центров госсанэпиднадзора

Главные врачи республиканских, краевых, областных, городских центров госсанэпиднадзора обеспечивают постановку задач в соответствии с эпидситуацией перед лечебно-профилактической сетью и методическое руководство противоэпидемической деятельностью, предупредительный и текущий надзор за строительством и эксплуатацией гидротехнических сооружений и маляриогенностью территории, оповещение всех заинтересованных ведомств и центров госсанэпиднадзора соседних территорий о случаях заболеваний для принятия ими соответствующих мер, организуют проведение энтомологических наблюдений и комароистребительных мероприятий, эпидемиологическое обследование очагов, оценку эффективности мероприятий и прогноз ситуации, осуществляют контроль за выявлением больных малярией и паразитоносителей, качеством проведения мероприятий в очагах.

5. Меры по предупреждению завоза малярии из-за рубежа и ее распространения

Организации, командирующие сотрудников в страны тропического пояса, или туристические агентства, организующие путешествия в эти страны, обязаны информировать выезжающих о возможности заражения малярией и о необходимости соблюдения мер профилактики (защита от укусов комаров и употребление лекарственных препаратов), о которых следует проконсультироваться с врачом перед выездом. При выборе средств защиты следует учитывать уровень эндемии в данной местности, виды возбудителя, интенсивность передачи и риск заражения в различные сезоны года, наличие резистентности возбудителя малярии к лекарственным препаратам и переносчиков к инсектицидам (таблица 2).

Таблица 2

Распространение малярии в странах мира и ее химиопрофилактика
(по International Travel and Health, WHO, 1996)

Континент, страна, регион	Схема хи- миопро- филактики	Период передачи малярии и зоны внутри страны
1	2	3
Азия и Океания
Афганистан	Д + П	С мая по ноябрь, в зонах ниже 2000 метров, тропи- ческая малярия на юге страны в отдельных регионах
Бангладеш	Меф.	Весь год, повсеместно, кроме Дакки, в лесных и районах вдоль юго-восточной границы
Бутан	Д + П	Весь год, в 5 провинциях, пограничных с Индией: Ширанг, Гайлегпуг, Самчи, Самдрупионгхар и Шем- ганг
Вануату	Меф.	Весь год повсеместно, кроме о. Футуна
Вьетнам	Меф.	Весь год, повсеместно, кроме центральных промыш- ленных районов и дельты Красной реки, высокая ус- тойчивость к делагилу и фансидару
Индия	Д + П	Весь год, повсеместно, кроме ряда районов Химакал Прадеш, Джамма и Кашмир, Сикким, высокая устойчи- вость к делагилу в отдельных штатах
Индонезия	Д + П Меф.	Весь год, повсеместно, кроме крупных городов и Джакарты, туристских центров на островах Ява и Бали. На территории Ириан Джайя
Иран	Д Д + П	С марта по октябрь, преимущественно в провинциях Систан-Белуджистан, Хормозган и Керман. На юго-востоке страны
Ирак	Д	С мая по октябрь, в основном на севере ниже 1500 м (провинции Духок, Эр6иль,Тамим, Ниневия, Сулей- мания, Басра)
Йемен	Д + П	Весь год, повсеместно, с сентября по февраль, кроме Адена и района аэропорта
Камбоджа	Меф. Докс.	Весь год повсеместно, включая туристический центр Ангкорват, кроме Пномпеня. В западных провинциях
КНР	Д Меф.	К северу от 33 с.ш. с июля по ноябрь, между 33 и 25 с.ш. с мая по декабрь, к югу от 25 с.ш. весь год только в сельских районах ниже 1500 м. Пере- дача отсутствует: Хеилонгджанг, Жилин, Неи Мон- гол, Ганьсу, Пекин, Шанхай, Цингхай, Синцзян. В районах тропической малярии - Хайнань, Юнань
Лаос	Меф.	Весь год, повсеместно, кроме Вьентьяна
Малайзия	Д + П Меф.	Только в ограниченных очагах внутри страны и в Сараваке. Городские и прибрежные зоны свободны от малярии. В Сабахе в течение года
Мьянмар	Меф.	Весь год Карен, с марта по декабрь - Чин, Качин, Мон, Рахин, Шан, Пегу, Каях, с апреля по декабрь в сельских зонах Тенасе-рим, с мая по декабрь в Иравади и в сельских зонах Мандалай, с июня по ноябрь - Магве и Сагаинг.
Непал	Д + П	Весь год в сельских зонах дистрикта Терай и вдоль границы с Индией
ОАЭ	Д + П	В долинах горных северных районов. Нет риска в Абу Даби, Дубай, Шарджа, Аджман и в Ум аль Хаюм
Оман	Д + П	Весь год, повсеместно, ниже 2000 м
Пакистан	Д + П	Весь год, повсеместно, ниже 2000 м
Папуа - Нов. Гвинея	Меф.	Весь год, повсеместно, ниже 1800 м, P. vivax, ус- тойчивый к хлорохину
Саудовская Аравия	Д + П	Весь год в западных и южных провинциях, нет риска в Джидде, Медине, Мекке, Таифе
Соломоновы острова	Меф.	Весь год, повсеместно, за исключением островков к Югу и Юго-Востоку
Сирия	Д	С мая по октябрь, в нескольких очагах на севе- ро-востоке страны
Тайланд	Меф. Докс.	Весь год, повсеместно в сельских лесных районах, кроме Бангкока, Паттайя, Пхукет, Чиангмай. В пограничных с Камбоджей и Мьянмаром зонах, ус- тойчивых к хинину и мефлохину
Филиппины	Д + П	Весь год, повсеместно, в районах ниже 600 м. Нет риска в провинциях Бохол, Катандуан, Себу и во всех городах
Шри Ланка	Д + П	Весь год, повсеместно, кроме дистриктов Коломбо, Калутара, Нувара Элия
Африка
Алжир	не реком.	Риск ограничен очагом в Ихрире (департамент Илли- зи)
Ангола	Меф.	Весь год, повсеместно, >85% тропической малярии
Бенин	Меф.	Весь год, повсеместно, >85% тропической малярии
Ботсвана	Д + П	С ноября по май-июнь в северных зонах Ботети, Чо- бе, Нгамиленд, Окаванго, Тутуме
Буркина- Фассо	Меф.	Весь год, повсеместно
Бурунди	Меф.	Весь год, повсеместно
Габон	Меф.	Весь год, повсеместно
Гамбия	Меф.	Весь год, повсеместно
Гана	Меф.	Весь год, повсеместно
Гвинея	Меф.	Весь год, повсеместно
Гвинея- Бисау	Меф.	Весь год, повсеместно
Джибути	Меф.	Весь год, повсеместно
Египет	Д	С июня по октябрь в Эль Файум
Заир	Меф.	Весь год, повсеместно
Замбия	Меф.	Весь год, повсеместно
Зимбабве	Меф.	Весь год в долине р.Замбези, с ноября по июнь в зонах ниже 1200 м. В Хараре и Булавайо риск зара- жения низкий
Камерун	Меф.	Весь год, повсеместно
Капо-Верде	не реком.	С сентября по ноябрь, только о.Сантьяго
Либерия	Меф.	Весь год, повсеместно
Маврикий	не реком.	Весь год в некоторых сельских зонах, кроме о. Родригес
Мавритания	Д + П	Весь год, повсеместно, кроме северных зон. В Ад- раре и Иншири риск только в сезоне дождей (июль-октябрь)
Мадагаскар	Меф.	Весь год, повсеместно, особенно в прибрежных зо- нах
Малави	Меф.	Весь год, повсеместно
Мали	Меф.	Весь год, повсеместно
Марокко	не реком.	С мая по октябрь в отдельных сельских районах: Хемиссет, Бени Меллал, Хенифра, Таза, Лараш, Ху- рибда, Сеттат, Шершоен
Мозамбик	Меф.	Весь год, повсеместно
Намибия	Д + П	С ноября по май-июнь в северных районах, весь год - в долине Каванго
Нигер	Меф.	Весь год, повсеместно
Нигерия	Меф.	Весь год, повсеместно
Сан-Томе и Принсипи	Меф.	Весь год, повсеместно
Свазиленд	Меф.	Весь год, повсеместно
Сенегал	Меф.	Весь год, повсеместно
Сомали	Д + П	Весь год, повсеместно
Судан	Меф.	Весь год, повсеместно
Сьерра- Леоне	Меф.	Весь год, повсеместно
Танзания	Меф.	Весь год, повсеместно, ниже 1800 м
Того	Меф.	Весь год, повсеместно
Уганда	Меф.	Весь год, повсеместно
ЦАР	Меф.	Весь год, повсеместно
Чад	Меф.	Весь год, повсеместно
Экв.Гвинея	Меф.	Весь год, повсеместно
Эритрея	Меф.	Весь год, повсеместно, кроме Асмары
Эфиопия	Меф.	Весь год, повсеместно, ниже 2000 м, кроме Ад- дис-Абебы
ЮАР	Д + П	Весь год в высотных зонах, включая заповедники на севере и востоке Трансвааля, северо-востоке Ната- ля до р.Тугела
Центральная и Южная Америка
Аргентина	Д	С октября по май в сельских районах, ниже 1200 м в провинциях, пограничных с Боливией и Парагваем
Белиз	Д	Весь год, повсеместно, кроме городских зон
Боливия	Д Меф.	Весь год, повсеместно в сельских районах ниже 2500 м, кроме департамента Оруро, провинций Инга- ви, Андес, Омасуйос, Пакайес, а также на юге и в центре департамента Потози. Тропическая малярия существует на севере в депар- таментах Бени и Пондо, пограничных с Бразилией районах
Бразилия	Меф.	Весь год, ниже 900 м, в сельских районах бассейна р.Амазонка. Высокий риск в горнорудных и сель- скохозяйственных зонах
Венесуэла	Меф.	Весь год в сельских районах, особенно Сукре, Бо- ливар, Амазонас, Апуре, Барннас, Дельта Амакуро, Мерила, Монагас, Португуэса, Тачира, Зулия
Гаити	Д	Весь год, повсеместно, ниже 300 м, в сельских ра- йонах и предместьях городов
Гайана	Меф.	Весь год, во внутренних районах страны, включая северо-запад и зоны вдоль р.Померун
Гватемала	Д	Весь год, ниже 1500 м в департаментах Альта Вера- пас, Баия Верапас, Чимальтенанго, Уэуэтенанго, Изабаль, Петен, Киче, Сан Маркос, Закапа, Жутиапа
Гвиана Фр.	Меф.	Весь год, повсеместно, во внутренних районах страны
Гондурас	Д	Весь год в департаментах Атлантида, Чолутека, Ко- лон, Эль Параисо, Грациас а Диос, Вале, Йоро, преимущественно в сельских зонах
Доминнкан- ская рес- публика	Д	Весь год, только тропическая малярия, повсеместно в сельских районах провинций: Барахона, Дажабон, Элнас Пина, Индепенденсиа, Монтекристи, Педерна- лес, Баника, Эль Дано, Партидо
Колумбия	Меф.	Весь год, повсеместно в сельских районах ниже 800 м в департаментах Антиохия, Кордова, Норте де Сантандер, Чоко, все побережье Тихого океана, восточные равнины Ориноко и Амазония
Коста Рика	Д	Весь год в сельских районах ниже 700 м в провин- ции Хередиа, кантонах Матина, Лос Чилес и Тала- манка, Централ де Лимона
Мекс