Приложение 6. Инструкция по выявлению, диспансеризации и профилактическому лечению лиц с повышенным артериальным давлением

Приложение 6

к приказу Минздрава СССР

от 5 сентября 1985 г. N 1175

Инструкция
по выявлению, диспансеризации и профилактическому лечению лиц с повышенным артериальным давлением,

Выявление и учет лиц, страдающих артериальной гипертонией, в амбулаторно-поликлинических учреждениях

Ответственность за организацию выявления, учета и контроля за своевременным взятием под диспансерное наблюдение лиц с повышенным артериальным давлением (АД) и страдающих артериальной гипертонией (АГ) и их последующее лечение возлагается непосредственно на главного врача поликлиники, амбулатории, медико-санитарной части.

Основным лицом, осуществляющим диспансеризацию и лечение выявленных больных, является участковый врач-терапевт и участковый врач-терапевт цехового врачебного участка.

Выявление и учет лиц с повышенным артериальным давлением, не состоявших на диспансерном учете

Выявление лиц с повышенным АД осуществляется путем обязательного измерения АД всем, впервые обратившимся в поликлинику в данном году.

Деятельность регистратуры. Медицинские карты амбулаторного больного (ф. N 025/у) лиц, впервые обратившихся в поликлинику в данном году, передаются регистратурой в кабинет доврачебного приема, куда направляются и пациенты.

Деятельность кабинета доврачебного приема. Медицинская сестра кабинета доврачебного приема измеряет пациенту АД по предлагаемой методике. Уровень АД заносится в "карту артериального давления", которая передается в централизованную картотеку (см. ниже) и "лист регистрации артериального давления", который подклеивается в медицинскую карту амбулаторного больного.

На лиц с АГ, уже состоявших на диспансерном учете и зарегистрированных по ф. N 030/у у участкового (цехового) врача-терапевта, "карта контроля артериального давления" заполняется участковой медицинской сестрой и также передается в централизованную картотеку, которая создается в кабинете организации и контроля за диспансеризацией и ведения централизованной картотеки лиц, состоящих на диспансерном учете (далее именуемый "кабинет диспансеризации" отделения профилактики), а при его отсутствии - в кабинете доврачебного приема (далее именуемый "кабинетом профилактики).

Таким образом, создается единая централизованная картотека - регистр АГ:

- на лиц с нормальным АД;

- на лиц с пограничным АД;

- на лиц с АГ.

Все три отдела централизованной картотеки делятся на врачебные терапевтические участки, а внутри участка - по срокам явки на повторный визит.

Лица с нормальным АД подлежат только учету, с пограничным АД - наблюдению в отделении (кабинете) профилактики с рекомендациями проведения необходимых гигиенических мероприятий. Больные АГ подлежат диспансерному наблюдению у участкового (цехового) врача-терапевта, которому на вновь выявленных больных из анамнестического кабинета передается "извещение участковому врачу-терапевту".

У участкового (цехового) врача-терапевта также имеется картотека (ф. N 030/у) больных своего участка.

Если кабинет доврачебного приема по своей пропускной способности не может обеспечить весь поток обратившихся в поликлинику, то пациентам, записавшимся к своему участковому терапевту, процедуру измерения АД и его регистрацию в указанных документах выполняют участковый врач-терапевт и его медицинская сестра. В этом случае и первичное обследование лиц с повышенным АД может выполняться в кабинете участкового врача с обязательной передачей "карты контроля артериального давления" в регистр АГ и обязательным заполнением "листа регистрации артериального давления" медицинской карты амбулаторного больного.

Тактика при нормальном АД. При нормальном АД - ниже 140/90 мм рт. ст. при условии, что последние две недели до данного обследования пациент не принимал гипотензивных препаратов), "карта контроля артериального давления" передается в централизованную картотеку в раздел для лиц с нормальным АД. Пациент направляется к врачу по мотивам обращения, туда же передается медицинская карта амбулаторного больного с занесенным уровнем АД в "листе регистрации артериального давления".

Тактика при повышенном АД. При АД 140/90 мм рт. ст. и выше медицинская карта амбулаторного больного и "карта контроля артериального давления" передается в анамнестический кабинет*, куда направляется пациент для первичного обследования.

Деятельность анамнестического кабинета. В анамнестический кабинет направляются лица с повышенным АД для первичного обследования. Медицинская сестра кабинета выполняет объем исследований, предусмотренный в "листе первичного обследования в отделении профилактики лиц с повышенным артериальным давлением", измеряет рост, вес, регистрирует основные жалобы и вредные привычки больного, данные семейного анамнеза, дает направление на обследование (анализ мочи на белок, лейкоциты, эритроциты, анализ крови на гемоглобин, СОЭ, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарную формулу, консультацию окулиста, ЭКГ). Дальнейшие действия медицинской сестры зависят от уровня АД пациента.

Тактика при пограничном АД. При пограничном АД - 140/90-159/94 мм рт. ст. после первичного обследования и выдачи направлений на дополнительное обследование, медицинская сестра дает рекомендации по режиму жизни на ближайшие дни до повторного визита (не употреблять алкоголь, уменьшить курение, ограничить соленые блюда и количество жидкости), назначает дату повторного визита в отделение (кабинет) профилактики. После этого пациент сразу направляется по мотивам обращения.

При повторном визите в отделение (кабинет) профилактики по поводу повышенного АД, медицинская сестра анамнестического кабинета измеряет АД, оценивает результаты обследования. Оценка проводится по критериям - норма или патология.

Если при повторном визите АД оказалось нормальным ниже 140/90 мм рт. ст. и данные обследования без патологических изменений, то пациенту предлагается явиться для следующего обследования по поводу повышенного АД через 12 месяцев. "Карта контроля артериального давления" передастся в централизованную картотеку для хранения в разделе для лиц с пограничным АД с указанием даты повторного визита через 12 месяцев.

Если при повторном визите АД вновь оказалось в пределах пограничного уровня - 140/90 - 159/94 мм рт. ст., а показатели лабораторного и функционального обследования в пределах нормы, медицинской сестрой анамнестического кабинета пациенту даются советы по немедикаментозному вмешательству (см. раздел "Тактика активного вмешательства" и предлагается явиться через 6 месяцев. Пациенту выдается памятка "Гипертонической болезни можно избежать!".

Если при повторном визите АД оказалось нормальным или на пограничном уровне, но в результате обследования выявлена какая-либо патология (наличие в моче белка 0,033%; выщелоченные эритроциты - 1 и более, лейкоциты - более 3 в поле зрения, на ЭКГ - указание на ишемические изменения или другую патологию, патологические изменения глазного дна), то больной с "Извещением" направляется к своему участковому врачу-терапевту.

Если при повторном визите АД оказалось 160/95 мм рт. ст. и выше, пациент с "Извещением" направляется к своему участковому врачу-терапевту на дообследование и решение вопроса о взятии его под диспансерное наблюдение.

Тактика при выявлении АГ. Если при первом посещении у пациента выявлено АД 160/95 - 179/104 мм рт. ст., но самочувствие его остается удовлетворительным, медицинская сестра анамнестического кабинета выполняет объем обследований, предусмотренный в "листе первичного обследования", заполняет "Извещение" и направляет его в кабинет участкового терапевта. Больного записывают на прием к участковому терапевту в ближайшие 3 дня (в течение которых выполняется объем первичного обследования) на дообследование и решение вопроса о взятии его под диспансерное наблюдение.

Лица с АД 160/95 - 179/104 мм рт. ст., но с плохим самочувствием (головокружение, боль в области сердца, тошнота и др.) и с АД 180/105 мм рт. ст. и выше, направляются к участковому врачу или дежурному терапевту в тот же день. На такого больного подается "Извещение участковому врачу-терапевту".

Методика измерения артериального давления

Измерять АД рекомендуется ртутным сфигмоманометром. При использовании анероидных аппаратов необходимо регулярно проводить их контрольную калибровку.

Обследуемый при измерении АД должен спокойно сидеть. Измерение всегда проводится на правой руке, удобно лежащей на столе, ладонью кверху, примерно на уровня сердца. Манжета накладывается на плечо, при этом ее нижний край нужно располагать примерно на 2 см выше внутренней складки локтевого сгиба. Центр резинового мешка должен находиться над плечевой артерией.

Резиновая трубка, соединяющая манжету с аппаратом и грушей, должна располагаться латерально по отношению к обследуемому.

При накачивании воздуха в манжету измеряющий пальпирует пульс обследуемого на радиальной артерии и наблюдает за столбиком ртути. При определенном давлении в манжете, - пульс исчезает. После этого давление в манжету поднимают еще на 20 мм. Далее, слегка открыв запирающий винт и поддерживая постоянную скорость выпускания воздуха - примерно 2 мм в секунду - выслушивают артерию, пока ртуть в манжете не опустится на 20 мм ниже уровня диастолического давления.

Систолическое давление определяется по появлению звуков Короткова, диастолическое - по их исчезновению (V фаза). Отсчет уровня АД производится до ближайшей четной цифры (т.е. с интервалом 2 мм). Если при измерении АД верхний край ртутного столбика оказывается между двумя отметками, то учитывается ближайшая верхняя четная цифра.

АД измеряется двукратно, с интервалом в 5 мин., и фиксируется наименьшая цифра из двух измерений (в тех случаях, где АД 120/80 мм рт. ст. и ниже - измерение проводится однократно).

Классификация артериальной гипертонии

Артериальная гипертензия. Доклад экспертного комитета ВОЗ, серия технических докладов, 628, ВОЗ, Женева, 1978 г.

I. Классификация по уровню артериального давления:

1. Нормальное артериальное давление - ниже 140/90 мм рт. ст.

2. Пограничный уровень артериального давления - 140/159/90-94 мм рт. ст.

3. Артериальная гипертензия - 160/95 мм рт. ст. и выше.

II. Классификация в зависимости от поражения определенных органов:

Стадия I - нет никаких объективных признаков органных поражений.

Стадия II - при обследовании выявляется хотя бы один из следующих признаков поражения органов:

а) гипертрофия левого желудочка, найденная при физикальном исследовании, рентгенологическом обследовании, ЭКГ, эхокардиографии и т.д.;

б) генерализованное или фокальное сужение артерии сетчатки;

в) протеинурия и/или незначительное повышение концентрации креатинина плазмы крови.

Стадия III - появляются признаки поражения различных органов вследствие повреждающего действия гипертензии:

а) сердце: левожелудочковая недостаточность;

б) мозг: мозговые или мозжечковые кровоизлияния (инфаркты); гипертоническая энцефалопатия;

в) глазное дно ретинальные геморрагии и эксудаты с отеком сосочка зрительного нерва или без него.

Эти признаки патогномоничны и для злокачественной (ускоренной) формы гипертензии.

При III стадии артериальной гипертонии часто наблюдаются и другие состояния, хотя они в меньшей степени связаны с прямым действием гипертензии:

а) стенокардия, инфаркт миокарда;

б) тромбоз мозговых артерий;

в) расслаивание аневризмы аорты, окклюзионные поражения артерий;

г) почечная недостаточность.

III. Классификация по этиологии:

1. Эссенциальная или первичная гипертензия.

2. Вторичная гипертензия:

Органические заболевания:

а) поражение почек (стеноз почечных артерий, гломерулонефрит, пиелонефрит, почечный туберкулез, кисты почек, гидронефроз, опухоли почек, включая ренин-секретирующие опухоли);

б) болезни коры надпочечников (первичный гиперальдостеронизм, синдром Кушинга, опухоли, продуцирующие избыток других кортикостероидов, т.е. кортикостерона и дезоксикортикостерона; врожденные аномалии биосинтеза кортикостероидов);

в) болезни мозгового слоя надпочечников (феохромоцитома);

г) коарктация аорты.

Гипертоническая болезнь беременных.

Гипертензия, связанная с приемом лекарств:

а) гормональные контрацептивы;

б) АКТГ и кортикостероиды;

в) другие лекарственные средства.

Активное вмешательство при артериальной гипертонии

Тактика активного вмешательства при АГ определяется уровнем АД и установленным диагнозом. После получения результатов обследования больного, уточняется диагноз в соответствии с классификацией гипертонической болезни.

Методы немедикаментозного вмешательства при АГ

Немедикаментозные методы лечения имеют самостоятельное значение при пограничном уровне АД, а также при I стадии гипертонической болезни. При назначении немедикаментозных воздействий нужно учитывать наличие факторов, усугубляющих течение заболевания: высокую степень невротизации, избыточное потребление с пищей поваренной соли, ожирение, гиподинамию, употребление алкоголя, курение, подверженность длительному воздействию интенсивного шума и т.д.

Из методов немедикаментозного вмешательства больным рекомендуют следующее:

1. Диета.

2. Двигательные режимы с использованием оздоровительной лечебной физической культуры, которые проводит врач ЛФК поликлиники (МСЧ). К этой работе можно привлекать районные (городские) физкультурные диспансеры.

3. Психотерапия, психологическая коррекция (при психологической дезадаптации), которые выполняет врач-психотерапевт**.

4. Рекомендуется шире использовать бальнеологические и физиотерапевтические методы лечения.

Использование санаторно-курортного лечения

На тех промышленных предприятиях, где имеются санатории-профилактории, последние должны шире использоваться для профилактики и лечения АГ.

В санатории-профилактории следует направлять больных с начальными стадиями болезни, которым показана курсовая медикаментозная и немедикаментозная терапия, а также больных АГ, получающих медикаментозное лечение с уже отработанной поддерживающей дозой лекарственных препаратов.

В условиях санаториев-профилакториев имеются благоприятные возможности для применения диетотерапии, оздоровительной лечебной физкультуры, психотерапии, физио- и климато-бальнеологических методов лечения.

В случае использования санаториев-профилакториев должна быть четкая преемственность в лечении больного между цеховым врачом-терапевтом и врачом санатория-профилактория.

В комплексе мероприятий немедикаментозного лечения АГ существенная роль отводится санаторно-курортному лечению. Комиссии по распределению санаторно-курортных путевок при профкомах промышленных предприятий должны уделять внимание вопросам обеспечения путевками в санатории лиц, страдающих АГ.

Отделения восстановительного лечения используются для больных АГ после острого периода перенесенного ими инфаркта миокарда или инсульта, где они наблюдаются соответственно врачом-кардиологом и врачом-невропатологом.

При завершении восстановительного лечения эти больные вновь передаются своему участковому (цеховому) терапевту для дальнейшего диспансерного наблюдения.

Методы медикаментозной терапии при АГ

Больным с I стадией болезни, особенно если АД имеет тенденцию к спонтанному снижению до пограничного или нормального уровней, курсовое медикаментозное лечение (гипотензивными или психотропными средствами) рекомендуется только в случаях неэффективности немедикаментозных методов вмешательства или затяжного и клинически выраженного обострения.

Больным II стадией, при стабильном повышении АД назначается постоянная медикаментозная терапия по предлагаемой ступенчатой схеме. Кроме того, больным с III стадией болезни назначается терапия, направленная на улучшение компенсаторных возможностей пораженных внутренних органов. В отношении больных симптоматическими гипертониями следует применять этио-патогенетическую терапию основного заболевания.

При всех видах активного лечения АГ крайне важно придерживаться принципа длительного (годами) поддерживания АД на нормальных или оптимальных для каждого больного уровнях.

Принципы ступенчатого медикаментозного лечения больных со стабильной формой артериальной гипертонии

Основным принципом лечения больных со стабильной АГ является постоянная адекватная медикаментозная терапия в сочетании с немедикаментозными методами.

Главная цель такого лечения - предупреждение тяжелых осложнений - инфаркт миокарда, инсульт, сердечная и почечная недостаточность и др., которая может быть достигнута при стойком снижении АД до нормального, или оптимального для каждого больного, уровня, но не менее, чем на 10-15% от исходного.

Принцип предлагаемой ступенчатой схемы лечения стабильной АГ состоит в том, что терапия начинается с одного гипотензивного препарата, подобранного для каждого больного в зависимости от особенностей течения болезни и в индивидуальной дозе (I ступень). Так, у лиц с высокой симпатической активностью, обуславливающей, как правило, повышенный сердечный выброс крови, лечение начинают бета-адреноблокаторами (анаприлин, обзидан) или препаратами раувольфии (при наличии противопоказаний к применению бета-блокаторов); у лиц без признаков гиперсимпатикотонии - тиазидовыми препаратами (при противопоказаниях к ним - клофелином или допегитом, т.е. препаратами II ступени). Продолжительность лечения на каждой ступени - 2-8 недель. Если в течение 2-4-х недель необходимый гипотензивный эффект не достигнут, добавляются препараты следующей ступени.

При достижении достаточного гипотензивного эффекта, лечение на этой ступени и в тех же дозировках продолжают еще 4-8 недель и только затем решается вопрос об уменьшении дозы, или о возвращении на предыдущую ступень с отработкой поддерживающей дозы. В случае очень, высокой АГ (диастолическое давление - 115-120 мм рт. ст. и выше) и при тяжелом клиническом течении болезни лечение можно начинать сразу с оптимальной, по мнению врача, комбинации лекарственных средств, в максимальных дозах (со II и даже III ступени).

Суточная доза диуретиков назначается в один прием утром, все другие препараты - в 3-4 приема.

В лечении, помимо гипотензивных средств, могут быть использованы по показаниям седативные, коронароактивные, кардиотонические средства и др.

При наличии сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет и т.д.), а также у больных пожилого возраста, необходим индивидуальный подход к назначению медикаментозного лечения.

Важно уделять внимание лечению сопутствующих заболеваний, т.к. они могут усугублять, течение АГ (особенно остеохондроза шейно-грудного позвоночника и др.).

Наряду с медикаментозной терапией, необходимо использовать немедикаментозные методы лечения.

Снижение дозы, отработка "поддерживающих" доз и отмена гипотензивной терапии

При достижении оптимального уровня диастолического давления (ниже 90 мм рт. ст. или снижение на 10-15% от исходного уровня) контроль за АД проводится каждые 2-4 недели.

При стабильном гипотензивном эффекте в течение 1,5-2 месяцев можно переходить к отработке поддерживающей дозы медикаментов путем уменьшения дозировки препаратов данной ступени и/или переходить на более низкую ступень.

Отработка минимальной поддерживающей дозы осуществляется под контролем АД каждые 2-4 недели. В случае быстрого снижения диастолического давления ниже 80 мм рт. ст. можно сразу переходить к отработке поддерживающей дозы.

При повышении АД выше оптимального уровня, следует вернуться к более высокой ступени или более высокой дозировке лекарств.

Если при минимальной поддерживающей дозе на 1-ой ступени диастолическое давление в течение 6 месяцев (под контролем АД каждые 1-2 месяца) стабильно удерживается на оптимальном уровне, то это может служить основанием для временной отмены лекарственной терапии при обязательном контроле за АД каждые 4 недели.

При длительном лечении диуретиками больному назначаются исследования уровня сахара крови, К+ плазмы, мочевой кислоты с интервалом в 2-3 месяца, 1-2 раза в год проводится полное обследование, включающее ЭКГ, креатинин и т.д.

Используя ступенчатую схему лечения АГ, врач обязан назначать лекарственные препараты с учетом индивидуальных особенностей каждого больного, фармакологических особенностей препаратов и их взаимодействия, противопоказаний к их назначению, возможных побочных эффектов.

Схема
ступенчатого медикаментозного лечения стабильной формы артериальной гипертонии

Указаны суточные дозы - начальные и максимальные

/---------------------------------\   /---------------------------------\

|  Лица   с   признаками  гипер-  |   |                                 |

|  симпатикотонии:    тахикардия  |   |                                 |

|  (пульс   чаще  80),   большое  |   | Лица  без  признаков  гиперсим- |

|  пульсовое   давление  (больше  |   | патикотонии   с  явлениями  ги- |

|  50 мм),  положительная  орто-  |   | перволемии:                     |

|  статическая проба, белый дер-  |   |                                 |

|  мографизм,  увеличенное пото-  |   | брадикардия, пастозность, отеч- |

|  отделение,    экстрасистолия,  |   | ность и др.                     |

|  сердцебиения и др.             |   |                                 |

\---------------------------------/   \---------------------------------/

Ступени             |                           |

         /------------------------\   /------------------------\

         |   Бета-адреноблокаторы:|   | Тиазидовые диуретики:  |

         | анаприлин (обзидан)    |   | гипотиазид 25-75 мг    |

         | 40-160 мг или тразикор |   | или триампур (в который|

 I***    | 40-140 мг              |   | входит триамтерен      |

         | Или препараты рауволь- |   | (25 мг) и гипотиазид   |

         | фии:  раунатин 4-10 мг |   |(12,5 мг) - по 1-3 табл.|

         | или резерпин 02-0,8 мг |   |                        |

         \------------------------/   \------------------------/

                     |        добавляется        |

         /------------------------\   /------------------------\

         |                        |   |         или            |

         |                        |   | анаприлин 40-160 мг    |

         |    гипотиазид 25-50 мг |   |         или            |

 II      | или триампур 1-3 табл. |   | клофелин 0,075-0,45 мг |

         |                        |   |         или            |

         |                        |   | допегит 250-750 мг     |

         |                        |   |         или            |

         |                        |   | резерпин 0,1-0,8 мг    |

         \------------------------/   \------------------------/

                     |        добавляется        |

            /-----------------------------------------------\

            |Апрессин (гидралазин)  25-100 мг  или адельфан-|

 III        |изодрекс, содержащий апрессин (10 мг), резерпин|

            |(0,1 мг) и гипотиазид (10 мг)                  |

            \-----------------------------------------------/

                             добавляется     |

                    /-------------------------------\

                    |Изобарин 12,5-50,0 мг применять|

 IV                 |       с осторожностью!        |

                    |   (ортостатический коллапс)   |

                    \-------------------------------/

                                    |

        /-------------------------------------------------------\

        |Эффективное лечение: диастолическое давление ниже 90 мм|

        |или снижение не менее чем на 10-15% от исходного уровня|

        \-------------------------------------------------------/

            Побочные действия и противопоказания для наиболее

                   употребляемых гипотензивных средств

-------------------------------------------------------------------------

   Лекарство           |   Возможные побочные   |   Противопоказания

                       |   действия             |

-------------------------------------------------------------------------

1. Тиазидовые диуретики    К+ плазмы |C, мочевая   Гипокалиемия, подагра,

   и производные         кислота  крови |P, глю-  почечная    недостаточ-

                         коза крови |P, азот мо-  ность, сахарный диабет,

                         чевины  крови |P,  раз-  недавний  тромбоз,  или

                         дражение желудка  и ки-  тромбоэмболия

                         шечника,   фоточувстви-

                         тельность,     кровяные

                         дискразии, панкреатит

2. Диуретики  действую-          Те же             Те же,  но  можно при-

   щие   в  обл.  петли                           менять   при   сахарном

   Генле (фуросемид)                              диабете и почечной  не-

                                                  достаточности

3. Калий-сберегающий       К+ плазмы |P,  сонли-   Почечная   недостаточ-

   диуретики  (верошпи-  вость,  понос, тошнота,  ность, гиперкалиемия

   рон, триампур)        нерегулярные  месячные,

                         гинекомастия, гирсутизм

4. Алкалоиды   рауволь-    Седативное  действие,   Бронх. астма: язвенная

   фин                   депрессия,  сонливость,  болезнь  желудка,  деп-

                         усталость, заложенность  рессия, выраженные ате-

                         носа,  брадикардия, по-  росклеротические  пора-

                         вышение     кислотности  жения сосудов, почечная

                         жел.  сока,   понижение  недостаточность

                         половой  функции у муж-

                         чин

5. Допегит                Сонливость, депрессия,   Заболевания    печени,

                         ортостатическая гипото-  феохромоцитома,   нару-

                         ния, сдвиг функциональ-  шения  ритма  и левоже-

                         ных   печеночных  проб,  желудочковая   недоста-

                         положительный    прямой  точность

                         тест  Кумбса,  задержка

                         натрия  и воды, пониже-

                         ние  половой  функции у

                         мужчин, тахикардия

6. Бета-адреноблокаторы   Брадикардия, сердечная   Бронх. астма,  сердеч-

   (анаприлин, обзидан,  недостаточность,  брон-  ная    недостаточность,

   тразикор)             хоспазм, бессонница, на- нарушение атрио-вентри-

                         рушение  атриовентрику-  кулярной  проводимости,

                         лярной проводимости      сахарный диабет, сенная

                                                  лихорадка

7. Апрессин   (гидрала-   Тахикардия, обострение   Выраженная  коронарная

   зин)                  ИБС или  сердечной  не-  недостаточность, почеч-

                         достаточности, головные  ная недостаточность

                         боли, задержка натрия и

                         воды,    мезенхимальная

                         (волчаночноподобная ре-

                         акция

8. Клофелин               Сухость во рту,  запо-   Работа,      требующая

                         ры, синдром отмены, по-  быстрой умственной  или

                         нижение половой функции  физической     реакции,

                         у мужчин, брадикардия    брадикардия

9. Изобарин   (гуанети-   Ортостатическая  гипо-   Тяжелые сердечно-сосу-

   дин)                  тония,  особенно по ут-  дистые     заболевания,

                         рам, слабость при физи-  инфаркт  миокарда и ин-

                         ческой нагрузке, бради-  сульт  в  прошлом, фео-

                         кардия,  понос, наруше-  хромоцитома,  сердечная

                         ние эйякуляции,  боли в  и почечная  недостаточ-

                         околоушной  железе, за-  ность

                         держка натрия и воды

Функции врача-кардиолога

Врач-кардиолог обеспечивает организационные и методические мероприятия по массовой профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, раннему выявлению, динамическому учету и лечению больных.

Особое внимание уделяется вопросам первичной профилактики АГ среди населения - борьба с факторами риска АГ и ишемической болезни сердца (ИБС) в первую очередь - курением, избыточным весом, гиподинамией, избыточным потреблением поваренной соли, дислипопротеидемией и др.

Врач-кардиолог не имеет постоянной группы диспансерных больных ни с одной нозологической формой сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку это является исключительно функцией участкового (цехового) терапевта.

Объем работы врача-кардиолога состоит из двух разделов:

1. Консультативно-лечебная работа - для нее отводится примерно 2/3 рабочего времени. Врач-кардиолог осуществляет консультативную помощь по диагностике, тактике медикаментозного и немедикаментозного лечения, по вопросам борьбы с факторами риска. В первую очередь он консультирует пациентов, находящихся под наблюдением участковых (цеховых) терапевтов и по их направлениям. Помимо этого, оказывает по необходимости консультативную помощь врачам-специалистам (невропатолог, эндокринолог, ревматолог уролог и др.).

При направлении на консультацию к кардиологу предпочтение отдается больным, перенесшим острый инфаркт миокарда, со сложными нарушениями ритма и проводимости, больным АГ и ИБС, рефрактарным к проводимой участковым врачом-терапевтом терапии, с неясным или сомнительным диагнозом.

Врач-кардиолог для целей уточнения диагноза, отработки оптимальной тактики лечения периодически ведет тех больных, которых он считает необходимым наблюдать для вышеуказанных целей. Кого брать под свое наблюдение и лечение, на какой срок - он определяет сам, согласовывая с лечащим врачом. При выполнении этой задачи больной с заключением и рекомендациями по лечению передается вновь лечащему врачу (участковому, цеховому терапевту).

2. Организационно-методическая работа - является основным видом деятельности врача-кардиолога, и на нее отводится примерно 1/3 рабочего времени.

Этот раздел включает следующие виды работы:

1. Координация деятельности всех служб поликлиники по выявлению и учету сердечно-сосудистых заболеваний (кроме ревматических), в первую очередь АГ и ИБС.

2. Организация, методическое руководство и контроль за деятельностью участковых (цеховых) терапевтов по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, правильному формированию диспансерной группы, качеством диспансеризации больных АГ и правильному ведению документации на всех этапах борьбы с АГ.

3. Контроль за организацией работы централизованной картотеки (регистра АГ) осуществляет совместно с заведующим отделением профилактики систематически, не реже 1 раза в квартал.

4. Анализ распространенности АГ и ИБС в районе обслуживания поликлиники по данным обращаемости и массовых осмотров. Полученные данные позволят более правильно планировать профилактическую и лечебную работу поликлиники в области кардиологии.

5. Участие совместно с заместителем главного врача по ВКК в проведении анализа временной и стойкой утраты трудоспособности у больных АГ и ИБС и разработка мероприятий по ее снижению.

6. Организация и проведение работы по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала в области кардиологии (лекции, семинары, информационные материалы, методические рекомендации, совещания, индивидуальные беседы и т.д.)

7. Активное участие совместно с работниками кабинета санитарного просвещения поликлиники и районного (городского) дома санитарного просвещения в организации и проведении санитарно-просветительной работы среди населения по первичной и вторичной профилактике АГ и ИБС (лекции, беседы, фильмы, видеомагнитофонные записи, бюллетени, буклеты памятки, стенная печать и т.д.).

8. Активное внедрение в практику поликлиники новых современных методов диагностики и лечения АГ и ИБС.

9. Составление годовых и перспективных планов работы и отчетов по лечебно-профилактической работе в области кардиологии.

Функции участкового (цехового) врача

В течение каждого календарного года всем жителям участка, в том числе и не обращавшимся в поликлинику, должно быть измерено АД. Уровень АД заносится в "лист регистрации АД" медицинской карты амбулаторного больного в "карту контроля АД", которая передается в кабинет диспансеризации отделения профилактики (в регистр АГ). Кроме того, у участкового терапевта должна быть картотека жителей своего участка с данными по АД.

Измерение АД проводит врач и медицинская сестра при посещении жителей на дому и на врачебном приеме в поликлинике.

Врач-терапевт цехового врачебного участка для активного выявления лиц с АГ проводит ежегодно медицинские осмотры всех работающих. Для проведения этих осмотров привлекаются врачи, фельдшера здравпунктов, медицинские сестры. Данные профилактических осмотров сообщаются в отделение профилактики для внесения в централизованную картотеку.

При наличии данных об АД у всех жителей своего участка (цеха) анализируется ситуация по АГ на участке (цехе) и уточняется план работы участкового (цехового) врача по борьбе с АГ согласованный с врачом-кардиологом.

Диспансерному наблюдению у участкового (цехового) врача-терапевта подлежат лица допенсионного возраста с АГ (при уровне АД 160/95 мм рт. ст. и выше).

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в поликлинике по месту работы, могут не браться под диспансерное наблюдение по месту жительства.

Участковый (цеховой) терапевт планирует тактику ведения и лечения каждого больного, согласованную, при необходимости, с кардиологом, имея в виду основной принцип - поддержание АД на оптимальном уровне.

Число посещений больного к врачу в год должно быть не менее 6 для больных АГ без сочетания с ишемической болезнью сердца и не менее 8 - для больных, страдающих АГ с ишемической болезнью сердца.

По поручению участкового (цехового) терапевта медицинская сестра обязана систематически, не реже одного раза в месяц, проверять централизованную картотеку больных АГ в кабинете диспансеризации отделения профилактики и в соответствии с ней врач корректирует свою диспансерную группу. При наличии зарегистрированных больных АГ своего участка (цеха), не явившихся па прием для взятия на диспансерный учет, требуется активное вмешательство врача для их приглашения и проведения необходимых профилактических (лечебных) мероприятий.

Участие администрации и общественных организаций предприятия

Администрация предприятия совместно с руководством медсанчасти, санэпидемстанции, профкомом обеспечивают мероприятия по оздоровлению производственной среды в цехах и участках, где распространение АГ наибольшее.

В цехах и на участках, неблагополучных по АГ, следует провести дополнительный анализ состояния условий труда (с помощью санэпидемстанции и службы техники безопасности предприятия), обратив особое внимание на уровень шума, общей и локальной вибрации, микроклимат, содержание в воздухе производственной среды вредных химических веществ.

На распространение АГ может влиять монотонный характер труда, повышенное нервно-эмоциональное напряжение, наконец, неправильная организация труда. После уточнения причин, способствующих повышенному распространению АГ, администрация предприятия и профком должны принять меры к их устранению, улучшению условий труда, применению коллективных или индивидуальных средств защиты.

Необходимо привлекать активистов общества Красного Креста и Красного Полумесяца для организации проведения массовых медицинских осмотров на выявление больных АГ.

Важным аспектом борьбы с АГ среди рабочих и служащих является наличие оборудованных помещений и площадок для проведения лечебной физкультуры, психологической релаксации и т.д. Организацию необходимых указанных условий должна обеспечить администрация и профком предприятия.

Заместитель начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи

В.А. Кошечкин