Распоряжение Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 25 марта 1998 г. N 113-р "Об утверждении стандартов медикаментозного лечения основных заболеваний терапевтического профиля в амбулаторно-поликлинических условиях препаратами, включенными в перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в Москве" (утратило силу)

Распоряжение Комитета здравоохранения Правительства Москвы
от 25 марта 1998 г. N 113-р
"Об утверждении стандартов медикаментозного лечения основных заболеваний терапевтического профиля в амбулаторно-поликлинических условиях препаратами, включенными в перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в Москве"

ГАРАНТ:

Приказом Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 15 марта 1999 г. N 105 настоящее распоряжение признано утратившим силу

В целях улучшения обеспечения льготного населения лекарственными средствами и изделиями по рецептам врачей бесплатно или с скидкой, при амбулаторном лечении.

1. Объявляю Инструкцию N 11 "Стандарты медикаментозного лечения основных заболеваний терапевтического профиля в амбулаторно-поликлинических условиях препаратами, включенными в Перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в Москве" (Части I и II).

ГАРАНТ:

См. Перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в г.Москве, утвержденный и введенный в действие с 1 августа 2000 г. распоряжением Мэра Москвы от 12 июля 2000 г. N 747-PM

2. Считаю утратившим силу:

- Инструкцию N 1 "Рациональное применение антидиабетических препаратов у больных сахарным диабетом", утвержденную Комитетом здравоохранения 24 мая 1997 года;

- Инструкцию N 2 "Медикаментозное лечение артериальной гипертонии, ИБС и атеросклероза в амбулаторно-поликлинических условиях", утвержденную Комитетом здравоохранения 26 мая 1997 года;

- Инструкцию N 3 "Медикаментозное лечение язвенной болезни с локализацией процесса в желудке или 12-перстной кишке в амбулаторно-поликлинических условиях", утвержденную Комитетом здравоохранения 26 мая 1997 года;

- Инструкцию N 4 "Медикаментозное лечение острых пневмоний и бронхиальной астмы в амбулаторно-поликлинических условиях", утвержденную Комитетом здравоохранения 28 мая 1997 года;

- Инструкцию N 5 "Терапия сосудистых энцефалопатий", утвержденную Комитетом здравоохранения 26 мая 1997 года;

- Инструкцию N 6 "Стандартные схемы противоопухолевой лекарственной терапии, которые могут быть использованы при лечении больных со злокачественными новообразованиями, в амбулаторных условиях", утвержденную Комитетом здравоохранения 26 мая 1997 года;

- Инструкцию N 7 "Перечень противоопухолевых гемопоэтических и других средств, используемых при лечении больных заболеваниями системы крови в амбулаторных условиях", утвержденную Комитетом здравоохранения 17 июня 1997 года.

3. Поручаю начальникам управлений здравоохранения административных округов, главным врачам лечебно-профилактических учреждений городского подчинения обеспечить работу подведомственных лечебно-профилактических учреждений и подразделений в соответствии с утвержденной Инструкцией.

4. Возлагаю контроль за исполнением настоящего распоряжения на заместителя председателя Комитета здравоохранения Н.Ф.Плавунова.

Первый заместитель председателя Комитета здравоохранения Москвы

И.А. Лешкевич

ГАРАНТ:

Приказом Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 15 марта 1999 г. N 105 настоящее распоряжение признано утратившим силу

См. Инструкцию N 1 "Стандарты медикаментозного лечения основных заболеваний терапевтического профиля в амбулаторно-поликлинических условиях препаратами, включенными в Перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в г.Москве", утвержденную названным приказом

Инструкция N 11
"Стандарты медикаментозного лечения основных заболеваний терапевтического профиля в амбулаторно-поликлинических условиях препаратами, включенными в перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, опускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в Москве от 12.02.98 г. N 128-РМ"
(утв. распоряжением Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 25 марта 1998 г. N 113-р)

Учреждение-разработчик: Организационно-методический отдел по терапии Комитета здравоохранения г.Москвы.

Составители:

- Сердечно-сосудистые заболевания - главный терапевт Комитета здравоохранения проф. Л.Б.Лезебник, зав. ОМО по терапии канд. мед. наук И.В.Назаренко, доцент, м-р мед. наук Ю.В.Конев, доцент, канд. мед. наук И.А.Комиссаренко, ассистенты: канд. мед. наук С.Л.Постникова, канд. мед наук О.О.Кузнецов, канд. мед. наук О.М.Милюкова и канд. мед. наук С.Б.Маличенко.

- Анемии - Главный гематолог Комитета здравоохранения Э.Н.Полонская.

- Заболевания органов дыхания - Главный пульмонолог Комитета здравоохранения доцент, канд. мед. наук А.С.Белявский.

- Гастроэнтерологические заболевания - Главный гастроэнтеролог Комитета здравоохранения канд. мед. наук П.П.Еращенко.

- Энцефалопатии сосудистого генеза - Главный невролог Комитета здравоохранения проф. А.И.Федин, зав. ОМО по неврологии Н.С.Подобедова.

- Аллергические заболевания - Главный аллерголог Комитета здравоохранения канд. мед. наук И.В.Сидоренко.

- Заболевания опорно-двигательного аппарата - Главный ревматолог Комитета здравоохранения К.М.Коган, зав. ОМО по ревматологии Г.Д.Золотарева, проф. Н.А.Шостак.

- Эндокринологические заболевания - Главный эндокринолог Комитета здравоохранения д-р мед. наук М.Б.Анциферов.

- инфекционные заболевания - Главный инфекционист Комитета здравоохранения Н.М.Малышев, зав. ОМО по инфекции доцент, канд. мед. наук К.З.Смагулов.

- Нефрологические заболевания - Главный нефролог Комитета здравоохранения д-р мед. наук Н.А.Томилина.

- Урологические заболевания - Главный уролог Комитета здравоохранения В.А.Максимов.

- Психические расстройства - Главный психиатр и нарколог Комитета здравоохранения В.Н.Козырев.

Под общей редакцией проф. Л.Б.Лазебника, канд. мед. наук И.В.Назаренко и канд. мед. наук С.Л.Постниковой.

Инструкция составлена на основании анализа опыта работы ведущих отечественных и зарубежных клиник, результатов международных многоцентровых исследований, а также методических указаний для кардиологов, разработанных Главным кардиологом Комитета здравоохранения проф. А.П.Юреневым.

Предназначение. Для врачей амбулаторно-поликлинической службы.

Медикаментозное лечение хронических форм ишемической болезни сердца

Схема лечения - постоянный прием аспирина (тромбо АСС 100) по 100 мг/сутки, кардиоселективных бета-блокаторов - атенолол 50-100мг раз в сутки, локрен 20 мг 1 раз в сутки, беталок 50, 100 мг 1 раз в сутки или неселективных (анаприлин 10, 40 мг) по 40-160 мг/сутки; метаболические препараты - предуктал 20 мг 3 раза в сутки, гиполипедимических препаратов - эндурацин 500 мг 2 раза в сутки, зокор 10 мг 1 раз в сутки (лескол 10 мг 1 раз в сутки, липостат 10 мг 1 раз в сутки) - для 23 категории больных.

Противопоказания: для аспирина (тромбо АСС 100) - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;

для бета-блокаторов - нарушение проводимости, сердечная недостаточность III стадии, бронхиальная астма, расстройства периферического кровообращения.

После перенесенного инфаркта миокарда при расширении полостей сердца по данным эхокардиографии следует назначить ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; энап по 5-20 мг 1 раз в сутки, эднит 2,5 - 20 мг/сутки, капотен или капозид по 25 мг 3 раза в сутки.

Нитраты и антагонисты кальция улучшают качество жизни, поэтому применять их следует при наличии синдрома стенокардии или при верифицированной с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ безболевой ишемии миокарда.

Нитраты: изосорбид-5-монинитрат (моно макдепо по 50-100мг 1 раз в сутки); изосорбид динитрат (нитросорбид 10-20 мг 3-5 раз в сутки, кардикет 20, 40 и 60 мг 1-3 раза в сутки). С осторожностью назначают больным с нарушением мозгового кровообращения, глаукомой, пожилым пациентам. В пожилом возрасте при стенокардии больших напряжений можно применять нитроглицерин пролонгированного действия (сустак, нитронг 2-4 раза в сутки).

Антагонисты кальция норваск (стамло) 5-10 мг 1 раз в сутки, верапамил до 240 мг/сутки.

Нифедипин короткого действия - кордафлекс или коринфар 10 мг, показан для купирования приступов стенокардии и профилактики вазоспастической стенокардии (типа Принцметала).

Антагонисты кальция - норваск (стамло), верапамил и бета-блокаторы - атенолол, локрен, беталок или анаприлин показаны при сочетании ИБС с артериальной гипертонией.

Больным с наклонностью к брадикардии показан норваск (стамло), при наличии тахикардии - верапамил или бета-блокаторы.

Метаболический препарат предуктал 20 мг 3 раза в сутки показан при стенокардии 2-3 функционального класса с преобладанием эпизодов безболевой ишемии миокарда.

Лечение артериальной гипертонии

Лечение артериальной гипертонии (АГ) начинают с обязательного предупреждения больного о необходимости снижения массы тела, ограничения употребления соли с пищей, уменьшения употребления алкоголя, отказа от курения, соблюдения режима труда и отдыха, повышения физической активности.

При незначительном повышении АД (мягкие формы) и I стадии АГ по ВОЗ (без вовлечения органов-мишеней), как правило, можно ограничиться немедикаментозными методами лечения (психотерапевтическими, биоповеденческими, рефлексотерапией, физическими тренировками динамического характера).

Медикаментозное лечение следует проводить при повышении АД свыше 160/90 мм рт. ст. и более; при поражении органов-мишеней (гипертрофии левого желудочка, изменении глазного дна, изменениях в анализах мочи и/или увеличения креатинина крови); при наличии двух и более факторов риска развития ИБС (гиперхолестеринемия, гипертроглицеридемия, курение и т.д.).

Подбор терапии осуществляется длительно в течение нескольких недель с целью снизить диастолическое давление на 5-10 мм. рт. ст. за 1 визит. Целью терапии при отсутствии поражения сосудов (а следовательно, и риска ишемии органов при значительном снижении АД) является нормализация АД. При поражении артерий мозга и почек необходима осторожность в снижении АД. При вертебро-базилярной недостаточности, особенно при церебро-ишемических кризах (подъем АД, связанный ишемией мозга), снижение АД следует проводить крайне осторожно.

Основной принцип медикаментозного лечения - ступенчатое лечение по принятым схемам. Наиболее оптимальная схема:

I ступень - монотерапия гипотензивным препаратом.

Начальная терапия:

1) бета-блокатор: анаприлин 40-160 мг/сутки, атенолол по 50-100 мг 1 раз в сутки, локлен 10-20 мг/сутки, беталок 50, 100 мг/сутки.

2) диуретик: гипотиазид 25, 100 мг или триампур композитум по 1-2 таблетке в день, диуретик со свойствами антагониста кальция - арифон 2,5 мг/сутки.

3) ингибиторы АПФ: энап 10, 20 мг, эднит 2,5, 5, 10 мг 1-2 раза в сутки, капозид, капотен 25 мг по 12,5-20 мг 3 раза в сутки.

4) антагонисты кальция: норваск (стамло) 5 мг по 5-10 мг 1-2 раза в сутки, верапамил 40, 80 мг 80-480 мг в сутки. верапамил 40, 80 мг 80-480 мг в сутки.

5) препараты центрального действия: цинт 0,2 мг 1-2 раза в день (особенно показаны при сочетании артериальной гипертонии и сахарного диабета).

При неполном эффекте увеличивают дозу используемого препарата или переходят ко 2 ступени.

2 ступень - комбинация двух гипотензивных препаратов или ингибитор АПФ в сочетании с гипотиазидом (энап Н 10/25 или энап HL 10/12,5, капозид 50 мг).

При неполном эффекте - переход к 3 ступени.

3 ступень - комбинация трех гипотензивных препаратов.

Клофелин (0,0075 мг или 0,015 мг) и нифедипин в короткодействующей форме (коринфар или кордафлекс 10 мг) не применяются для длительного лечения, а используются только для купирования гипертонических кризов (под язык или разжевывая). Кроме того для купирования кризов используется копотен 25 мг или 50 мг.

Раунатин, резерпин или комбинированные препараты, содержащие резерпин, в настоящее время считаются не эффективными.

В случае "приверженности" (наличие многолетней привычки) к постоянному приему клофелина врач обязан разъяснить больному необходимость замены его на современные эффективные антигипертензивные препараты, положительно влияющие на течение артериальной гипертонии и улучшающие прогноз жизни, замена клофелина на цинт.

Плановая госпитализация больных АГ показала - при стойком АД выше 160/90 мм рт. ст. для выявления поражения органов-мишеней, при неэффективности проводимого лечения, при подозрении на симптоматическую гипертонию для проведения диагностических мероприятий, по тем или иным причинам не проведенных в амбулаторных условиях.

Медикаментозное лечение атеросклероза

Норма холестерина ,2 ммоль/л

Норма триглицеридов ,2 ммоль/л

Эндурацин (никотиновая кислота)

Показания: при всех хронических формах ИБС, церебральном атеросклерозе и энцефалопатии, атеросклерозе артерий нижних конечностей, микроангиопатиях (воспалительных, при склеродермии, при синдроме Рейно), а также лицам с факторами риска ИБС в сочетании с гиперлипидемией: II а тип - повышение холестерина и липопротеинов низкой плотности, нормальное значение триглицеридов; II б тип - повышение холестерина и липопротеинов низкой плотности, нормальное значение триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности, IV тип - нормальное значение холестерина и липопротеинов низкой плотности, повышенный уровень триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности, холестерина до 7,8 ммоль/л и/или триглицеридов до 4,6 ммоль/л.

Способ применения: в первую неделю по 500 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки, затем по 500 мг утром и вечером (во вторую неделю лечения) и с третьей недели назначают по 500 мг 3 раза в день до 3 месяцев лечения с последующим контролем биохимических показателей крови. Возможны повторные курсы.

Противопоказания: хронический гепатит и цирроз печени любого генеза, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (в т.ч. в фазе ремиссии), сахарный диабет I и II типа, повышение уровня холестерина 7,8 ммоль/л и триглицеридов 4,6 ммоль/л.

Побочные явления: "приливы", сухость во рту, зуд кожи, повышение активности трансаминаз, обострение хронических желудочно-кишечных заболеваний, гипергликемия, повышение уровня мочевой кислоты. Для уменьшения побочных эффектов одновременно применяют аспирин (тромбо АСС) 100 мг/сут.

Для 23-й категории больных

Зокор (симвастатин)

Показания: при всех хронических формах ИБС, церебральном атеросклерозе, атеросклерозе артерий нижних конечностей, а также лицам с двумя и менее факторами риска ИБС и уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности 4,9 ммоль/л, лицам с двумя и более факторами риска ИБС и гиперлипидемией: II а типа - высокий уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности, нормальное значение триглициридов, II б типа - повышенный уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности и повышенный уровень триглицеридов (по классификации ВОЗ, 1993 г.), состояние после операции аортокоронарного шунтирования.

Способ лечения: стандартная терапевтическая доза для симвастатина - 10 мг/сутки. Если начальная доза препарата не позволяет достичь желаемого снижения концентрации липопротеинов низкой плотности, ее постепенно (с интервалами в месяц) повышают до максимальной - 80 мг/сутки. Препарат принимается один раз в день, вечером после ужина.

Противопоказания: заболевания печени - хронических гепатит, цирроз печени любого генеза, стойкое повышение функциональных проб печени неясной этиологии (превышение уровней АЛТ и АСТ по отношению к верхней границе нормы в 3 раза), беременность.

Побочные явления: миозит, мышечная слабость, рабдомиолиз, бессонница, аллергические реакции (кожные высыпания, зуд), повышение активности печеночных трансаминаз более, чем в 3 раза по отношению к верхней границе нормы, креатинфосфокиназы.

Лескол (флувастатин)

Показания: при всех хронических формах ИБС, церебральном атеросклерозе, атеросклерозе артерий нижних конечностей, а также лицам, имеющим менее двух факторов риска ИБС и уровень дипопротеинов низкой плотности, более 4,9 ммоль/л, лицам, имеющим более двух факторов риска ИБС и гиперлипидемию: II а тип - повышенный уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности и нормальное значение триглицеридов, II б тип - повышенный уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности и повышенный уровень триглицеридов (по классификации ВОЗ, 1993 г.), состояние после операции аортокоронарного шунтирования.

Противопоказания: заболевания печени - хронический гепатит, цирроз печении любого генеза, повышение активности функциональных проб печени (повышение уровней АсАТ и АлАТ по отношению к верхней границе нормы в 3 раза), беременность.

Побочные явления: миозит, мышечная слабость, бессонница, аллергические реакции (кожные высыпания, зуд), повышение активности трансаминаз АсАТ и АлАТ по отношению к верхней границе нормы в 3 раза), креатинфосфокиназы.

Способ применения: стандартная терапевтическая доза - 20 мг в день. Если начальная доза препарата не позволяет достичь желаемого снижения концентрации липопротеинов низкой плотности, ее постепенно (с интервалом в месяц) повышают до максимальной - 40 мг в день. Препарат принимается один раз в день, вечером независимо от приема пищи.

Липостат (правастатин)

Показания: при всех хронических формах ИБС, церебральном атеросклерозе, атеросклерозе артерий нижних конечностей, а также лицам с двумя и менее факторами риска ИБС и уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности 4,9 ммоль/л, лицам с двумя и более факторами риска ИБС и гиперлипидемией: II а типа - высокий уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности, нормальное значение триглицеридов, II б типа - повышенный уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности и повышенный уровень триглицеридов (по классификации ВОЗ, 1993), состояние после операции аортокоронарного шунтирования.

Способ применения: стандартная терапевтическая доза для правастатина - 10 мг/сутки. Если начальная доза препарата не позволяет достичь желаемого снижения концентрации липопротеинов низкой плотности, ее постепенно (с интервалами в месяц) повышают до максимальной - 80 мг/сутки. Препарат принимается один раз в день, вечером после ужина.

Противопоказания: заболевания печени - хронический гепатит, цирроз печени любого генеза, стойкое повышение функциональных проб печени неясной этиологии (превышение уровней АЛТ и АСТ по отношению к верхней границе нормы в 3 раза), беременность.

Побочные явления: миозит, мышечная слабость, бессонница, аллергические реакции (кожные высыпания), повышение активности трансаминаз (АлАТ и АсАТ по отношению к верхней границе нормы в 3 раза), креатинфосфокиназы.

Лечение хронической сердечной недостаточности

Для правильного лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) необходима адекватная терапия лежащего в основе заболевания сердца. Лечение ХСН начинают с разъяснения больному (и/или его родственникам его состояния и обучения самоконтролю, т.е. ведению дневника самонаблюдения (самостоятельный ежедневный контроль пациентом или его родственниками и фиксация на бумаге частоты пульса, желательно уровня АД, количества выпитой выделенной жидкости, массы тела и отметок о приеме всех медикаментов с указанием доз). Дневник самонаблюдения больной представляет лечащему врачу на каждом очередном визите. Образец - см. приложение 1.

Нефармакологическое лечение ХСН

Больного и/или его родственников предупреждают о необходимости: ограничения употребления поваренной соли до 5-6 г/сутки, снижения массы тела при ожирении (индекс массы тела*, соблюдения гиполипидемической диеты при дислипидемиях, ограничения потребления жидкости до 1-1,5 л/сутки, исключения приема алкоголя, прекращения курения, регулярной умеренной (с учетом состояния больного, исключая периоды острой или декомпенсированной ХСН) физической активности с интенсивностью, которая комфортна для данного пациента.

Медикаментозное лечение ХСН

Медикаментозное лечение ХСН проводится дифференцированно, в зависимости от преобладания того или иного типа сердечной недостаточности (систолическая миокардинальная недостаточность - систолическая дисфункция левого желудочка, диастолическая миокардиальная недостаточность - диастолическая дисфункция левого желудочка, ХСН при пороках сердца, при заболеваниях перикарда, эндокарда, при врожденных и "метаболических" заболеваниях сердца, при вторичной и первичной легочной гипертензии").

Наиболее частой причиной ХСН является систолическая дисфункция левого желудочка, обусловленная его дилятацией в результате перенесенного инфаркта миокарда, длительной артериальной гипертонии, дилятационной кардиомиопатии, миокардита, алкогольного поражения сердца. Сократительная способность миокардита снижена, фракция выброса (ФВ) левого желудочка составляет менее 45%.

Проводится ступенчатое лечение систолической дисфункции левого желудочка по схеме в строго последовательном, возрастающем порядке, в зависимости от тяжести проявлений ХСН.

1 ступень. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) - капотен 6, 25-50 мг 3 раза в сутки, эднит или энап 2,5-10 мг 1-2 раза в сутки назначается всем больным с признаками ХСН, а также пациентам без симптомов ХСН, но с ФВ менее 35% и больным, перенесшим инфаркт миокарда, без клинических проявлений ХСН, но с ФВ менее 40%. Терапия начинается с минимальных из вышеуказанных доз.

При наличии противопоказаний к применению ИАПФ (двусторонние стенозы почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, тяжелый аортальный или митральный стеноз, обструктивная кардиомиопатия, исходная гипотензия - АД менее 100/60 мм. рт. ст., беременность, лактация), появлении аллергических реакций или стойких побочных эффектов терапии ИАПФ (сухой кашель, гипотензия) в случаях отечного синдрома назначается верошпирон 50-150 мг/сутки.

2 ступень. При задержке жидкости добавляется диуретик (гипотиазид 25-100 мг/сутки или фуросемид 20-120 мг/сутки) под контролем диуреза или ежедневно назначается комбинированный препарат (ИАПФ в сочетании с гипотиазидом) капозид, энап Н, энап HL.

3 ступень. При мерцательной тахиаритмии или ХСН, рефрактерной терапии ИАПФ и диуретикам, добавляется сердечный гликозид (дигоксин 0,125-0,25 мг/сутки или целанид 0,25-0,5 мг/сутки).

4 ступень. При стойкой тахикардии, приступах стенокардии и отсутствии противопоказаний (нарушения проводимости, острая или декомпенсированная ХСН, бронхиальная астма, расстройства периферического кровообращения) назначается бета-блокатор (беталок 12,5-150 мг/сутки), начиная с минимальной дозы.

5 ступень. При сохранении симптомов ХСН целесообразно присоединить к терапии изосорбида динитрат - нитросорбид (кардикет ретард) 40-160 мг/сутки.

6 ступень. При сохраняющейся задержке жидкости необходимо использовать комбинацию гипотиазида с фуросемидом или добавить верошпирон 75-150 мг/сутки.

7 ступень. При сопутствующей артериальной гипертонии на этом этапе - добавить норваск (стамло) 5-10 мг/сутки.

8 ступень. При выявлении желудочковых аритмий (частые, групповые, ранние желудочковые экстрасистолы, парокисизмы, желудочковой тахикардии) на этом этапе, когда бета-блокаторы неэффективны или противопоказаны, к терапии добавляется кордарон 200-300 мг/сутки. Исключение составляют желудочковые аритмии, вызванные гликозидной интоксикацией.

9 ступень. Больным с "ишемической" этиологией ХСН (ИБС, артериальная гипертония) показано назначение аспирина (тромбо АСС) 100 мг/сутки, а 23-й категории больных - зокора 10-20 мг/сутки, лескола 20-40 мг/сутки, липостат 10 мг/сутки.

10 ступень. При наличии приступов стенокардии на этом этапе к лечению можно добавить предуктал 20 мг 3 раза в сутки.

Диастолическая дисфункция левого желудочка чаще обусловлена артериальной гипертонией, гипертрофической кардиомиопатией, когда миокард ригиден и не может нормально расслабляться, ФВ более 40-45%. Назначается адекватная антигипертензивная терапия. При гипертрофической кардиомиопатии назначаются бета-адреноблокаторы или верапамил.

ХСН при пороках сердца. Хирургическое вмешательство может дать значительный положительный эффект. Необходимо купирование активности основного процесса (ревматизм, инфекционный эндокардит, диффузные заболевания соединительной ткани и т.д.).

Особенности фармакотерапии ХСН при:

аортальном стенозе - показаны диуретики (гипотиазид, триампур, фуросемид), верошпирон. Применение сердечных гликозидов не безопасно при выраженном стенозе устья аорты. При наличии приступов стенокардии возможно назначение малых доз бета-блокаторов. Не рекомендуется прием ИАПФ, нитратов, антагонистов кальция из группы дигидропиридинов и других вазодилятаторов.

митральном стенозе - показаны диуретики, верошпирон (особенно полезны комбинации гипотиазида или фуросемида с верошпироном или триампуром). Применяются нитраты, сердечные гликозиды. Возможно назначение малых доз бета-блокаторов, верапамила. Нецелесообразен прием ИАПФ, антагонистов кальция из группы дигидропиридинов и других вазодилятаторов.

аортальной недостаточности - показано назначение ИАПФ (энап (эндит) до 40 мг/сутки, капотен) или норваск (стамло) 5-10 мг/сутки. При отечном синдроме добавляются диуретики.

митральной недостаточности - покозаны ИАПФ. При мерцательной тахиаритмии добавляются сердечные гликозитды, возможно в комбинации с бета-блокаторами. При отечном синдроме добавляются диуретики.

Заболевания перикарда и эндокарда, врожденные заболевания сердца часто требуют хирургического вмешательства.

"Метаболические заболевания сердца - заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся гипо- или гипертиреозом, избыток железа (гемохроматоз), дефицит тиамина (бери-бери) и др., требуют замещения или устранения соответствующего метаболического фактора.

При ХСН на фоне вторичной и первичной легочной гипертензии перспективно применение антагонистов кальция.

Экстренная госпитализация больных производится в случаях развития острой сердечной недостаточности или внезапной декомпенсации ХСН.

Плановая госпитализация больных с ХСН показана при неэффективности амбулаторно проводимого лечения.

Приложение 1

Образец
дневника самонаблюдения пациента с хронической сердечной недостаточностью

Показатель/ Дата (число, месяц, год)	1998, май 1, 2, 3, ..., 31
Частота пульса (уд. в мин)
АД (мм. рт. ст.)
Выпито жидкости (мл)
Выделено жидкости (мл)
Масса тела (кг)
Периферические отеки (есть - нет)
Лекарственный препарат с дозой
1.
2.
3.
4.
5.

Медикаментозное лечение анемий

Железодефицитная анемия

Тардиферон по 1 таблетке 1 раз в день или ферроплекс по 2 драже 3 раза в день в течение 3 месяцев.

В12 - дефицитная анемия

Цианокобаламин (витамин В12) по 500-1000 мкг/сутки в течение 20-30 дней.

Медикаментозное лечение основных заболеваний органов дыхания

Бронхиальная астма

Базисное лечение	Симптоматическое лечение
Интермиттирующее течение
Профилактически во время сезона поллинации интал в капсулах через спинхалер по 80 мг/сутки на 4 приема или тайлед (тайлед-минт) 16 мг/сутки на 4 приема. Перед предполагаемой физической нагрузкой или контактом с аллергеном профилактически 20 мг интала в капсулах через спинхалер.	Вентолин 2 дозы, или беротек 1-2 дозы, или беродуал плюс 2 дозы, или интал плюс 2 дозы при проявлениях болезни, а также профилактически перед предполагаемым контактом с аллергеном или физической нагрузкой.
Легкое течение
Интал в капсулах через спинхалер по 80 мг/сутки на 4 приема или интал плюс 2 дозы 4 раза в день (в случаях сохраняющейся бронхиальной обструкции. Для длительного регулярного применения, как правило, не назначается) или тайлед (тайлед-минт) 16 мг/сутки или бекотид 200-500 мкг (возможно увеличение дозы до 800 мкг/сутки) на 4 приема. Тепоэк 300 мг на ночь при ночных проявлениях болезни или при необходимости 300 мг 2 раза в день	Вентолин по 2 дозы 3-4 раза в день, беретек 1-2 дозы 3-4 раза в день, беродуал 2 дозы 3-4 раза в день (увеличение потребности в бронхолитиках свидетельствует о недостаточности проводимой базисной терапии и/или обострении заболевания)
Течение средней тяжести
Бекотид 800-200 мкг/сутки на 4 приема или фликсотид 250-500 мкг/сутки на 2 приема. Теопэк 300 мг 2 раза в день	Вентолин по 2 дозы 3-4 раза в день, беротек 1-2 дозы 3-4 раза в день, беродуал 2 дозы 3-4 раза в день (увеличение потребности в бронхолитиках свидетельствует о недостаточности проводимой базисной терапии и/или обострении заболевания)
Тяжелое течение
Фликсотид 500 мкг и более в сутки на 2 приема, тэопек 300 мг/сутки 2 раза в день. Возможны курсы таблетированных стероидов (преднизолон, полькортолон, дексаметазон, метипред). Их доза и режим введения зависят от течения заболевания.	Вентолин, беротек, беродуал по потребности.
Примечание: при стабильном течении заболевания не менее чем в течение трех месяцев доза препаратов базисной терапии может быть уменьшена.

Обострение заболевания

При обострении заболевания рекомендуется удвоить дозу ингаляционных кортикостероидов или перейти на них, если больной получал интал или тайлед. При неэффективности или при выраженном обострении болезни рекомендуется короткий курс таблетированных стероидов. При получении больным таблетированных стероидов по постоянной схеме рекомендуется увеличить их дозу, причем степень увеличения зависит от состояния больного. При строгих противопоказаниях к применению таблетированных кортикостероидов возможно введение внутривенно преднизолона или гидрокортизона, дозы которых устанавливаются в зависимости от течения заболевания. Так же проводится лечение состояния, вызвавшего обострение бронхиальной астмы (например, инфекция респираторного тракта). При тяжелом обострении болезни показана госпитализация.

Хронический обструктивный бронхит

Базисная терапия

Бронхолитическая терапия

Атровент в дозированном аэрозоле по 120-340 мкг на 4 приема.

При необходимости вентолин по 2 дозы или беротек по 1-2 дозы или беродуал по 2 дозы на прием по потребности.

При необходимости возможно добавление теопэка по 300 мг 2 раза в день.

Муколитическая терапия

Бромгексин в таблетках 16-32 мг 3 раза в день (применяется при необходимости улучшить отхождение мокроты).

Отхаркивающая терапия

Мукалтин по 2-4 таблетки 3-4 раза в день (применяется при необходимости улучшить отхождение мокроты).

Профилактика обострений бактериальной инфекции

Рибомунил по схеме для профилактики обострений бактериальной инфекции респираторного тракта.

Назначение глюкокортикоидов (в таблетированной или ингаляционной форме) может применяться для установления степени их влияния на бронхиальную проходимость. При получении положительного терапевтического эффекта больному назначают ингаляционные глюкокортикостероиды согласно их правилам применения при бронхиальной астме (см. выше). При неэффективности пробного лечения в течение 1-2 недель их отменяют.

Обострение заболевания

Антибиотики: ампициллин по 0,5 г 4 раза в день внутрь или внутримышечно или оксациллин по 0,5 г 4 раза в день внутрь или внутримышечно или амоксиклав по 625 мг 3 раза в день внутрь или рулид по 150 мг 2 раза в день или сумамед по 500 мг 1 раз день в течение 3-х дней.

Аминогликозиды (гентамицин), фторхинолоны (таривид, цифран), цефалоспоринов (цеклор, клафоран), линкомицин в амбулаторной практике являются препаратами резерва.

Бронхолитики: атровент в максимальной дозировке, вентолин по 2 дозы, беротек по 1-2 дозы, беродуал по 2 дозы, беротек по 1-2 дозы, беродуал по 2 дозы по потребности.

Глюкокортикостероиды: бекотид в дозе до 2000 мкг в сутки на 4 приема, фликсотид в дозе 500 мкг (возможно увеличение дозировки) на 2 приема, курсы таблетированных глюкокортикостероидов (преднизолон, дексаметазон, метипред, полькортолон). Дозы и режим введения устанавливаются в зависимости от течения заболевания. При строгих противопоказаниях к применению таблетированных глюкокортикостероидов возможно применение преднизолина или гидрокортизона внутривенно, причем доза и режим введения устанавливаются в зависимости от течения заболевания.

Пневмония

Антибактериальное лечение

Выбор антибиотиков в зависимости от эпидемической ситуации

Эпидемическая ситуация	Возможный возбудитель	Антибиотик
Вспышка гриппа	Стафиллакокк	Первая линия Амоксиклав Оксациллин Резервная группа Таривид Цифран Цеклор Клафоран Линкомицин
Вспышка ангины	Стрептококк	Первая линия Амоксиклав Ампициллин Оксациллин Сумамед Рулид Эритромицин Резервная группа Цеклор Клафоран Линкомицин
Вспышка невирусной инфекции	Микоплазма, хламидия	Сумамед Рулид Эритромицин

Выбор антибиотиков в зависимости от характеристики больного

Характеристика больного	Возможный возбудитель	Антибиотик
Молодые люди, не болеющие хроническими заболеваниями	Пневмококк Гемофильная палочка Микоплазма Хламидия	Первая линия Сумамед Рулид Эритромицин Амоксиклав Ампициллин Оксациллин Резервная группа Цеклор Клафоран Линкомицин
Пожилые люди, страдающие хроническими заболеваниями	Стафилококк Гр-флора Пневмококк	Первая линия Амоксиклав Ампициллин Оксациллин Сумамед Рулид Эритромицин Резервная группа Гентамицин Таривид Цифран Цеклор Клафоран Линкомицин
Пневмонии при иммунодифецитах	Гр-флора Цитомегаловирус Пневмоциста	Цеклор Клафоран Гентамицин Цифран Таривид Бисептол (при пневмоцистной пневмонии)

Примечание: в амбулаторных условиях антибиотики назначаются в среднетерапевтических дозах. Длительность антибиотикотерапии в типичных случаях не должна превышать 7-10 дней (за исключением сумамеда, который можно назначать по 500 мг в день в течение трех дней).

Муколитическое, отхаркивающее и бронхолитическое лечение

Муколитическое и отхаркивающее лечение: бромгексин, мукалтин, бронхолитин.

Бронхолитическое лечение: при наличии обструктивного синдрома - теопэк, вентолин, беротек, беродуал, атровент.

Примечание: при появлении бронхообструктивного синдрома при пневмонии необходимо уточнение его этиологии.

Хроническое легочное сердце

Нитраты: кардикет или нитросорбид.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: капотен или энап (эднит).

Антагонисты альдостерона: верошпирон, триампур (триамтерен и гипотиазид).

Антагонисты кальция: коринфар (кордафлекс) или норваск.

Блокаторы бета-1-адренергических рецепторов: атенолол (у больных бронхиальной астмой применяется только по специальным показаниям со стороны сердечно-сосудистой системы), беталок.

Салуретики: гипотиазид и/или фуросемид.

Примечание дозы препаратов подбираются индивидуально в зависимости от тяжести состояния больного.

Медикаментозное лечение гастроэнтерологических больных

Неосложненная язвенная болезнь желудка. Неосложненная язвенная болезнь 12-перстной кишки

Омез - 20 мг по 1 таб. 2 раза в день за 30 мин. до приема пищи.

Метронидазол - по 1 таб. 3 раза в день перед едой за 15 мин.

Маалокс суспензия по 15 мг 3 раза в день за 15 мин. до еды и 1 раз на ночь.

Мотилиум - 10 мг перед едой за 15 мин.

Курс лечения 15 дней. С 16 дня - Де-нол - по 2 табл. за 30 мин. до еды 2 раза в день N 112. Контрольное эндоскопическое или рентгенологическое исследование проводить не ранее, чем через 4 недели от начала лечения.

В профилактических целях весной и осенью в течение 3 недель следует провести лечение ранитидином - 150 мг за 30 мин. до приема пищи 2 раза в день или викалином по 2 таб. 3 раза в день за 15 мин. до еды.

Острый гастрит. Хронический гастрит (Атрофический, гипертрофический, хеликобактерный). Гастродуоденит

Лечебное питание. Но-шпа 1 таб. 3 раза до еды. Маалокс суспензия или смекта - перед едой 3 раза в день, мотилиум 10 мг до еды 3 раза в день. По показаниям - метронидазол 3 раза в день по 1 таб. 14 дней. Время пребывания на больничном листе 12 дней.

Эзофагит. Рефлюкс-эзофагит. Грыжа пищевого отверстия диафрагмы. Кардиоспазм

Режим питания, режим поведения больного после приема пищи. До еды за 15 мин. маалокс 3 раза в день и перед сном; мотилиум 10 мг 3 раза в день за 15 мин до приема пищи; ранитидин 150 мг 2 раза в день, но-шпа до еды при болях.

Срок нетрудоспособности 2 недели.

Хронический холецистит, некалькулезный. Постхолецистэктомический синдром: дискинезия желчевыводящих путей

При обострении с температурной реакцией - стол 5, антибиотики широкого спектра действия 5 дней, нистатин 0,5-2 раза в день. Мотилиум 10 мг 2 раза в день до приема пищи. Панзинорм по 1 табл. 3 раза в день после еды сразу. Курс лечения 7 дней. В период затихания активного процесса оставить мотилиум, панзинорм. Холензим или холагол в каплях до еды за 40 мин.

Минеральные воды. Беззондовые тюбажи с ксилитом. Нетрудоспособность 10-14 дней.

Жировая дистрофия печени функциональная гипербилирубинемия (синдром Жильбера)

Режим труда и отдыха. Поливитамины - Ундевит - 1 драже 2 раза в день в течение месяца. Липоевая кислота 1 таб. 3 раза в день N 100. Эссенциале по 2 капсулы 3 раза в день во время еды N 100. Фестал - таб. 3 раза в день после еды сразу. Курс лечения 4 недели.

Хронический гепатит вирусной этиологии, умеренно активный

Лечебный стол 5. Поливитамины - ундевит - 1 драже 3 раза в день. Амиксин 0,125 - 1 таб. после еды 2 раза в сутки 2 дня, затем по 1 таб. через 48 часов в течение 3 недель. Эссенциале - по 2 капсулы 3 раза в день N 150 после приема пищи. Липоевая кислота - 1 таб. 3 раза в день после еды N 100. Фестал во время еды 1 таб. 3 раза в день.

Временная нетрудоспособность 4 недели, контроль по биохимическим показателям крови.

Цирроз печени вирусной этиологии, умеренно активный

Лечебный стол 5. Ограничение приема поваренной соли и жидкости. Поливитамины - Ундевит - по 1 драже 2 раза в день. Амиксин - 0,125 после еды 2 раза в сутки 2 дня, затем по 0,250 через 48 часов, курс лечения 4 недели. Эссенциале - 2 капсулы 3 раза в день после еды N 150. Фестал - 1 таб. 3 раза в день во время еды. Верошпирон - 2 таб. 2 раза в день N 100.

Хронический панкреатит

Стол 5-п. Исключение провоцирующего фактора обострений - алкоголь, жирная, острая пища. Но-шпа 2 таб. 3 раза в день. Абомин - 1 таб. 3 раза в день после еды N 100. Панзинорм - таб. 3 раза в день в время еды N 60. Для подавления стимулирующего действия соляной кислоты на панкреатическую секрецию - ранитидин 150 мг 2 раза в день до еды за 30 мин до еды 14 дней. Нетрудоспособность 2 недели.

Синдром раздраженной толстой кишки

При запорах - свечи с метилурацилом ежедневно 10 дней. Слабительные - глаксенна, гутталакс. Уголь активированный. Фестал 1 таб. 3 раза во время еды. Бактисубтил 1 капсула 2 раза в день 3 недели. При дисбиозах - бифидумбактерин по 5 доз за 30 мин до еды 2 месяца. Колибактерин по 6 доз 1 раз в день за 30 мин. до еды в течение месяца - в зависимости от результатов анализа кала на дисбактериоз. При неустойчивом стуле - смекта 1 пакет 2 раза в день 14 дней. при эрозивно-язвенных поражениях толстого кишечника - сульфасалазин или фуразолидон, длительно до 2 месяцев.

Медикаментозное лечение энцефалопатий сосудистого генеза

Медикаментозное лечение энцефалопатий сосудистого генеза включает: коррекцию артериального кровотока и микроциркуляции (реологии и гемостаза крови), коррекцию венозного кровотока, сердечной деятельности и артериального давления, водно-солевого обмена, нейрометаболизма и психовегетативных нарушений.

В зависимости от стадии и характера сосудистой патологии, возраста больного и неврологических синдромов, определяющих у данного больного особенности течения заболевания, составляют схему медикаментозной терапии.

При дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) обязательным является проведение комплексной терапии, направленной, прежде всего, на коррекцию артериального кровотока и микроциркуляции (реологии и гемостаза), венозного кровотока, нейрометаболизма. По показаниям в курс терапии могут быть добавлены: дегидратационная терапия (коррекция водно-солевого обмена), коррекция психо-вегетативных нарушений, коррекция холестеринового обмена.

Положительная динамика: после курса лечения (30-50 дней), больной отмечает субъективное улучшение. Неврологическое обследование и дополнительные методы исследования фиксируют регресс неврологической симптоматики, улучшение или нормализацию показателей биохимии, крови, гематокрита, глазного дна, УЗДГ. Таким больным целесообразно оставить длительный курс поддерживающей терапии, нормализующий артериальный кровоток, микроциркуляцию и холестериновый обмен. Повторные курсы вазоактивной терапии проводят 4 раза в год (один курс 2,5-3 недели). При психо-вегетативных нарушениях курс психотропной терапии в среднем составляет четыре месяца и может быть продлен после консультации специалиста.

Отсутствие положительной динамики спустя 30-50 дней от начала медикаментозной терапии, появление новых жалоб, нарастание неврологической симптоматики и отрицательная динамика дополнительных методов исследований являются показанием к плановой госпитализации в неврологические отделения больниц города.

При составлении курса терапии необходимо учитывать возраст больного, длительность и выраженность заболевания. При выборе лекарственных средств не выписывать препараты, имеющие одинаковое фармакологическое действие.

Гипертоническая энцефалопатия (ГЭ)

Медикаментозная терапия состоит из тех же семи основных составляющих. Обязательным является коррекция функции сердечно-сосудистой системы, АД, артериального кровотока и микроциркуляции (реологии и гемостаза крови), проведение дегидратационной терапии и лечение психо-вегетативных нарушений. По показаниям, на более поздних этапах терапии, в курс лечения могут быть введены препараты, регулирующие венозный кровоток, нейрометаболизм и холестериновый обмен.

Положительная динамика: те же критерии, что и при ДЭ, и показатели дополнительных методов исследования - АД, ЭКГ и т.д.

Отрицательная динамика: у больного стабильно высокие цифры АД, отрицательная динамика ЭКГ, частые гипертонические кризы. В течение 30-50 дней, на фоне проведения терапии, интенсивность жалоб больного нарастает, снижается трудоспособность. Врач диагностирует появление новых неврологических симптомов и синдромов. В этих случаях показана экстренная или плановая госпитализация в терапевтические или неврологические отделения городских больниц. Цель госпитализации - это проведение дополнительных методов обследования больного, назначение ему интенсивного курса медикаментозной терапии и индивидуальный подбор лекарственных средств. Дальнейшая терапия больного, выписанного из стационара, должна быть основана на схеме лечения, предложенной стационаром.

Больные ГЭ, не прошедшие лечения в стационаре и имеющие ремиссию (т.е. вне обострения), должны получать постоянную поддерживающую гипотензивную и сердечно-сосудистую терапию с подключением коротких курсов (2,5-3 недели 1 раз в 4 месяца) нейрометаболических, дегидратационных и регулирующих венозный кровоток препаратов.

Коррекция артериального кровотока и микроциркуляции (реологии и гемостаза крови)

Агапурин (трентал), актовегин (драже), викасол, гепарин (мазь), дицинон (таблетки), папаверин гидрохлорид, эуфиллин, тромбо АСС, никотиновая кислота (для инъекций), танакан (таблетки), циннаризин, тардиферон (драже-ретард).

Коррекция функции сердечно-сосудистой системы и АД

Анаприлин, атенолол, дибазол, дигоксин, верапамил, капотен, капозид, клофелин, кокарбоксилаза, коргликон, кордарон, кордиамин, ксантинол никотинат (таблетки), нитроглицерин, нитросорбид, эднит, пустырника настойка, циннаризин, сустак, энап, норваск, папазол, валидол, валосердин (капли для приема внутрь), но-шпа (для инъекций, таблетки).

Коррекция венозного кровотока

Кванинтон, троксевазин.

Коррекция водно-солевого обмена

Верошпирон, аспаркам, гипотиазид, фуросемид, триампур композитум.

Коррекция нейрометаболизма

Аевит, аминалон (таблетки, инъекции), ундевит, декамевит, пирацетам, фенибут, церебролизин, пикамилон (таблетки), пиридоксина гидрохлорид, вит. В6 (для инъекций, таблетки), вит. В6.

Коррекция психо-вегетативных нарушений

Аминазин, амитриптилин, беллатаминал, бензонал, валерианы настойка, валерианы экстракт (табл.), валидол, валосердин, корвалол, галоперидол, дифенин, фенобарбитал, мезапам (рудотель), мелипрамин, сонапакс, мидантан, мидокалм, наком, нозепам, паркопан (циклодол), прозак, реладорм, тизерцин, феназепам, финлепсин, эглонил, этаперазин, неулептил.

Коррекция обмена холестерина

Аллохол, аскорбиновая кислота, аскорутин, кальция пантотенат, липовая кислота, никотиновая кислота (вит. РР, эндурацин), паглюферал, фестал, эссенциале, кальция клюконат (для инъекций), кальция хлорид (для инъекций).

Алгоритм лечения аллергических заболеваний

Поллиноз

При сезонном аллергическом рино-коъюнктивите вне зависимости от тяжести течения назначать один из антигистаминных препаратов новой генерации: кларитин 10 мг/сутки, зиртек 10 мг/сутки или кестин в дозе 10-20 мг/сутки. При легком течении - рекомендуется назначать антигистаминные средства для купирования периодически возникающих симптомов заболевания, при среднетяжелом и тяжелом течении рино-конъюктивита - постоянный прием антигистаминных средств в течение всего периода цветения причинно-значимых растений. При известных сроках начала цветения - за 2-3 дня до начала возникновения симптомов заболевания. В зависимости от индивидуальной переносимости антигистаминных препаратов - можно назначать антигистаминные препараты 1-го поколения: супрастин 0,025 3-4 раза в день, тавегил 1 мг 2 раза в день, фенкарол 0,05 3-4 раза в день.

Круглогодичный аллергический рино-конъюктивит

Вне зависимости от тяжести течения назначать один из антигистаминных препаратов новой генерации: кларитин 10 мг/сутки, зиртек 10 мг/сутки или кестин в дозе 10-20 мг/сутки. При легком течении - рекомендуется назначать антигистаминные средства для купирования периодически возникающих симптомов заболевания, при среднетяжелом и тяжелом течении рино-конъюктивита и при его обострении показан прием перечисленных препаратов перед возможным контактом с аллергеном. В зависимости от индивидуальной переносимости антигистаминных препаратов можно назначать антигистаминные препараты 1-го поколения: супрастин 0,025 3-4 раза в день, тавегил 1 мг 2-3 раза в день, фенкарол 0,05 3-4 раза в день.

Аллергический ринит сезонный или круглогодичный у больных бронхиальной астмой

Назначается один из антигистаминных препаратов новой генерации: кларитин 10 мг/сутки, зиртек 10 мг/сутки или кестин в дозе 10-20 мг/сутки.

Острая крапивица

Кестин - 10-20 мг/сутки, зиртек 10 мг, кларитин 10 мг, тавегил 1 мг 2 раза в день, супрастин 0,025.

Рецидивирующая крапивница и отеки Квинке

Кестин - 10-20 мг/сутки, зиртек 10 мг, кларитин 10 мг, тавегил 1 мг 2 раза в день, супрастин 0,025 мг 3-4 раза в день, фенкарол 0,05 3-4 раза в день; тяжелое течение - глюкокортикостероиды внутрь - преднизолон.

Атопический дерматит

Антигистаминные препараты новой генерации: кларитин 10 мг/сутки, зиртек 10 мг/сутки или кестин в дозе 10-20 мг/сутки. С учетом индивидуальной чувствительности допустимо назначать антигистаминные препараты 1-го поколения: супрастин 0,025 мг 3-4 раза в день, тавегил 1 мг 2 раза в день, фенкарол 0,05 мг 3-4 раза в день. Сочетать с местным лечением.

Атопический дерматит и бронхиальная астма

Кларитин мг/сутки, зиртек 10 мг/сутки или кестин в дозе 10-20 мг/сутки в сочетании с топической терапией. Тяжелое течение - кларитин, кестин или зиртек в сочетании с преднизолоном и топической терапией.

Аллергические реакции на укусы перепончатокрылых (пчел, ос)

Тавегил 2 мг, зиртек 10 мг, кестин 20 мг, кларитин 10 мг, супрастин 0,05 мг.

Системные реакции - преднизолон 60 мг внутримышечно.

Медикаментозное лечение больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата

Из "перечня льготных средств" исключены:

1. Индометацин в связи с высоким риском развития гастропатии, интерстициального нефрита и усугубления ХПН, возможного развития артериальной гипертонии, диспептических явлений.

2. Анальгин - в связи с высоким риском угнетения белого и красного ростков кроветворения и развития эрозивно-язвенного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, интерстициального нефрита.

Назначаются в стационаре с последующим продолжением в амбулаторных условиях:

1. Цитотоксические иммунодепрессанты (метотрексат, циклофосфамид).

2. Противоревматические базисные средства - сульфасалазин.

3. Глюкокортикостероидальные препараты (преднизолон).

Ревматоидный артрит (РА)

I. Суставная форма

Препараты выбора:

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС)

1.1. Диклофенак (ортофен) - таб. по 25 мг, 50 мг

диклофенак (ортофен) - свечи по 50 мг

диклофенак (ортофен) - в/м атп. 75 мг 2 мл

1.2. Ибупрофен - табл. по 400 мг, 800 мг, 3,2 г в сутки

Побочные действия НПВС: гастропатии, анемия, аллергические реакции, нарушение функции почек

Схемы при приеме различных форм НПВС:

диклофенак в табл. 150-200 мг/сутки

диклофенак в табл. 100 мг/сутки+1 свеча на ночь

диклофенак в табл. 100 мг/сутки+2 мл на ночь

указанные НПВС в сочетании с внутрисуставным введением дипроспана

2. Глюкокортикостероиды для внутрисуставного введения - дипроспан.

3. Базисные средства (назначаются ревматологом в стационаре с последующим продолжением в амбулаторных условиях)

а) сульфасалазин - табл. по 0,5 г

Начинают с 0,5 г в день, увеличивая каждую неделю на 0,5 г до 2 г/сутки

б) метотрексат - табл. по 2,5 г

По 2,5 мг 3 раза каждые 12 часов один раз в неделю (7,5 г). При достижении эффекта и ремиссии снижение дозы по 5 мг в неделю.

Побочное действие базисных средств:

а) цитопенический синдром (агранулоцитоз, лейкопения, анемия)

б) нарушение функции поджелудочной железы и печени

в) диаррея

II. Внесуставные проявления РА и высокая активность процесса.

Схемы:

1) см. РА суставная форма

2) При неэффективности НПВС и базисных средств отмена НПВС и назначение глюкокортикостероидов (ГКС) внутрь. Преднизолон - табл. по 5 мг, суточная доза 10 мг (назначается ревматологом в стационаре с последующим продолжением в амбулаторных условиях).

Относительные противопоказания:

1) сахарный диабет

2) язвенная болезнь 12-перстной кишки и желудка

3) гипертоническая болезнь II-III ст.

4) активный туберкулез

5) ИБС

6) ожирение

Снижение дозы ГКС по 1/2-1/4 в неделю

III. При резистентных формах РА.

Циклофосфамид (эндоксан) внутрь (назначается ревматологом в стационаре с последующим продолжением в амбулаторных условиях).

Первоначальная доза 100-150 мг, по 50 мг 2-3 раза в день.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)

1) НПВС - см. РА

Применяют в течение 5-6 месяцев с постепенным снижением до 75 мг/сутки и назначением препаратов базисного действия - сульфасалазин (см. РА)

2) При выраженном поражении периферических суставов (кроме тазобедренных) - внутрисуставное введение ГКС - дипроспана 1-2 мл.

3) При иридоциклите (увеите) - лечение у офтальмолога.

Реактивные артриты и синдром Рейтера (постэнтероколитические и урогенитальные)

1. Применение антибиотиков:

доксициклин по 0,1 три раза в день (до 4 недель) - энтероколитические и урогенные артриты;

эритромицин табл. по 250 мг, по 2 табл. 4 раза в день до 4 недель;

нистатин по 500000 ед. 4 раза в день

2. Применение НПВС - см. РА

3. Внутрисуставно дипроспан при высокой местной активности процесса

4. При хроническом течении артрита

Назначение базисных средств - см. РА (назначаются ревматологом, в стационаре с последующим продолжением в амбулаторных условиях).

Остеоартрит

1. Применение НПВС не более 10 дней см. схему при РА.

2. Локальная терапия димексидом.

3. Внутрисуставное введение ГКС - дипроспана. Основным показанием для введения является синовит.

За год внутрисуставное введение препарата не должно превышать 4 раз (в один сустав). ГКС не вводятся в тазобедренный сустав из-за возможного развития ишемии и некроза головки бедренной кости.

Медикаментозное лечение эндокринологических заболеваний

Сахарный диабет

Принципы терапии сахарного диабета I типа

1. Инсулинотерапия.

2. Диета.

3. Обучение.

4. Самоконтроль.

По степени контроля углеводного обмена выделяют состояния компенсации, субкомпенсации и декомпенсации диабета.

Критерии компенсации сахарного диабета I типа:

Параметр	Компенсация	Субкомпенсация	Декомпенсация
Гликемия натощак (ммоль/л)	4,4-6,1	6,2-7,8	>7,8
Гликемия после еды (ммоль/л)	5,5-8,0	8,1-10,0	>10,0
HbA1	< 8,0	8,0-9,5	>9,5
HbA1c	< 6,5	6,5-7,5	>7,5

I. Инсулинотерапия является основным патогенетическим методом лечения сахарного диабета I типа, который составляет 10-15% от общего количества больных диабетом.

Название препарата	Рекомендации по применению
Инсулиновые препараты:	Терапевтическая доза составляет 0,4-1,0 ед/кг массы тела (в среднем 40-60 ед/сутки). Доза свыше 1,0 ед/кг свидетельствует о развитии инсулинорезистентности, передозировке инсулина, интеркуррентном заболевании. Дневная и ночная дозы инсулина соотносятся как 2:1. Выписываются 1 раз в квартал.
Ультракороткого времени действия: Хумалог катр. 1,5 мл N 5 100 МЕ/мл	Назначается вместо инсулина короткого времени действия в той же дозе больным, прошедшим обучение в "школе диабета". Вводится непосредственно перед едой.
Короткого времени действия: Актрапид МС 1,5 фл 10 мл (40 ед/мл) Актрапид НМ фл 10 мл (40 ед/мл) Актрапид НМ пенф 1,5 мл N 5 Актрапид НМ пенф 3,0 мл N 5 Хумулин Р фл 10 мл (40 кд/мл) Хумулин Р катр. 1,5 мл N 5 Инсуман Рапид катр. 10 мл (40 ед. мл) Инсуман Рапид ОптиПен 3,0 катр N 5 Инсулин С	В режиме интенсифицированной инсулинотерапии вводится перед основными приемами пищи (за 30 мин) 3-4 раза в день. Составляет 45-50% от общей суточной дозы. На 1 хлебную единицу вводится в среднем 1,5-2,5 ед. инсулина. Актрапид НМ пенф. 1,5 мл выписывается детям в возрасте до 10 лет.
Продленного времени действия: Протафан НМ фл 10 мл (40 ед/мл) Протафон НМ пенф 1,5 мл N 5 Протафон НМ пенф 3,0 мл N 5 Монотард НМ фл 10 мл (40 ед/мл) Хумулин Н фл 10 мл (40 ед/мл) Хумулин Н катр. 1,5 мл N 5 Инсуман Базал фл 10 мл (40 ед.мл) Инсулин Базал ОптиПен 3,0 катр. N 5 Монотард МС фл 10 мл (40 ед/мл)	Вводится 2 раза в день (утром и вечером) с интервалом 12 ч для обеспечения базальной инсулинизации. Составляет 50-55% от общей суточной дозы. Протафан НМ пенф. 1,5 мл выписывается детям в возрасте до 10 лет.
Комбинированные микстовые инсулины: Хумулин М 2 катр. 1,5 мл N 5 Хумулин М 3 катр. 1,5 мл N 5 Микстард-10 3 мл пенф. N 5 Микстард-20 3 мл пенф. N 5 Микстард-30 3 мл пенф. N 5 Микстард-40 4 мл пенф. N 5 Микстард-50 3 мл пенф. N 5 Инсулман Комб. Оптипен 3,0 катр. N 5	Применяется у больных сахарным диабетом II типа, нуждающихся в инсулинотерапии при отсутствии возможности добиться компенсации другими методами или при наличии соответствующих осложнений заболевания. Вид препарата подбирается индивидуально в зависимости от соотношения частей короткого и продленного инсулина.
Средства для введения инсулина: Шприц ручки BD Пен Цприц# ручки НовоПен Цприц# ручки ОптиПен Инсулиновые шприцы Иглы к шприцам типа BD Пен Иглы к шприцам типа НовоПен	Шприц-ручки предназначены для интенсификации инсулинотерапии (на одного больного - 2 шприц-ручки). Выписывается 400 шприцев на год на одного больного или 100 игл к шприц-ручкам на год - взрослым и 200 игл на год - детям подросткам.

С целью профилактики осложнений инсулинотерапии используются лишь высококачественные препараты инсулина: человеческие и свиные монокомпонентные. В настоящее время преимущественно используются препараты человеческого инсулина.

Абсолютными показаниями к назначению человеческого инсулина являются:

1. Впервые выявленный диабет у детей и подростков.

2. Беременность у женщин, больных сахарным диабетом.

3. Аллергия на препарат свиного инсулина.

4. Инсулинорезистентность на фоне препаратов свиного инсулина.

Режимы инсулинотерапии:

- инсулин короткого и продленного времени действия 2 раза в сутки (утром и вечером).

-интенсифицированная инсулинотерапия: инсулин короткого времени действия вводится перед каждым основным приемом пищи (3 раза в день), продленный инсулин 2 раза в день утром и вечером (возможно перед сном). Общее число инъекций 3 и более раз в сутки.

Наиболее прогрессивным режимом введения является интенсифицированный, позволяющий достигать и поддерживать стойкую компенсацию диабета. Важным условием эффективности инсулинотерапии является гибкая адаптация дозы инсулина в зависимости от показателей гликемии и количества хлебных единиц. Для лучшего контроля гликемии в утренние часы рекомендуется вводить вечерний продленный инсулин отдельно от короткого перед сном.

Для инъекции инсулина могут применяться специальные инъекторы (шприц-ручки) типа НовоПен (I, II, III), BD Пен, ОптиПен.

Показаниями к использованию шприц-ручек являются:

1. Резкое снижение остроты зрения или слепота вследствие диабетической ретинопатии.

2. Ампутация нижней конечности вследствие диабетической гангрены; выраженный синдром диабетической стопы.

3. Сахарный диабет у детей и подростков.

4. Больные, имеющие аргументированные трудности в использовании для инъекций одноразовых шприцев.

5. Больные, прошедшие обучение в "школе диабета", имеющие высокий уровень мотивации, проводящие регулярный контроль, использующие режим интенсифицированной инсулинотерапии.

6. Больные сахарным диабетом II типа при назначении смешанных (микстовых) форм инсулина.

2. Диета. Рекомендуется оценивать количество потребляемых углеводов по системе хлебных единиц. Доза короткого инсулина меняется в зависимости от количества съедаемых хлебных единиц.

3. Самоконтроль. В основном используется определение содержания сахара в крови с помощью визуальных тест-полосок или глюкометра. Оптимальным считается определение гликемии 3-4 раза в день: натощак утром, перед обедом и ужином, на ночь. На первом этапе следует добиваться, чтобы сахар крови в каждом из измерений не превышал 10 ммоль/л. При сахаре крови 15 ммоль/л необходимо проверить мочу на содержание ацетона с помощью тест-полосок.

4. Обучение проводится по специальной структурированной программе (25 часов) специально подготовленным медперсоналом.

Принципы терапии сахарного диабета II типа

1. Самоконтроль.

2. Обучение.

3. Диета.

4. Физические нагрузки (при отсутствии противопоказаний).

5. Пероральные антидиабетические препараты.

6. Инсулинотерапия (в виде монотерапии или в комбинации с пероральными препаратами).

Критерии компенсации сахарного диабета II типа:

Параметр	Компенсация	Субкомпенсация	Декомпенсация
Гликемия натощак (ммоль/л)	4,4-6,1	7Б8	>7,8
Гликемия после еды (ммоль/л)	4,4-8,0	10,0	>10,0
HbA1	< 8,0	9,5	>9,5
HbA1c	< 6,5	7,5	>7,5

Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый) составляет 80-90% от общего количества больных сахарным диабетом. В 60-80% случаев сахарный диабет II типа сопровождается ожирением различной степени. Выделяют:

сахарный диабет II типа с ожирением;

сахарный диабет II типа без ожирения.

Для оценки степени ожирения определяют индекс массы тела больного (ИМТ): ИМТ-масса тела кг:рост (м.кв). При нормальной массе тела ИМТ составляет 19-25 кг/м.кв.; при избыточной ИМТ=25-30 кг/м.кв., при ожирении ИМТ > 30 кг/м.кв. Тактика лечения во многом зависит от наличия ожирения (схемы I и II).

1. Самоконтроль. С целью самоконтроля преимущественно рекомендуется визуальное определение содержания глюкозы в моче (через 1-2 часа после еды) с помощью тест-полосок. Больной ориентируется на поддержание аглюкозурии при учете индивидуальных терапевтических целей). В ряде случаев применяется самоконтроль гликемии: у относительно молодых больных сахарным диабетом II типа, при инсулинопотребном сахарном диабете II типа, при изменении почечного порога и т.п.

2. Обучение больных сахарным диабетом II типа проводится в школах по специальной структурированной программе (16-18 часов) подготовленным специалистом.

3. Диета. Лечение сахарного диабета II типа не может быть эффективным без соблюдения соответствующей диеты. Диета должна соблюдаться больным на протяжении всего периода лечения.

Основные принципы диеты:

Организация питания, направленного на нормализацию массы тела;

Исключение продуктов с высоким содержанием простых сахаров;

Ограничение содержания жиров (потребление, в основном, растительных жиров и исключение животных жиров);

дробное питание (5-6 раз в сутки);

употребление продуктов, богатых растительными волокнами;

ограничение приема алкоголя;

применение бескалорийных сахарозаменителей.

4. Физическая нагрузка. При рекомендации физической нагрузки необходимо тщательно оценить состояние сердечно-сосудистой системы. Физические нагрузки могут быть рекомендованы тем больным с сахарным диабетом II типа, у которых отсутствуют противопоказания к их применению.

На фоне физической нагрузки происходит снижение гликемии, поэтому у больных, исключающих препараты сульфонилмочевины и/или инсулин, необходимо принимать меры по профилактике гипогликемических реакций. Рекомендуемый режим физических нагрузок: по 30-40 мин 2-3 раза в неделю.

5. Пероральные антидиабетические препараты: Препараты сульфонилмочевины:	Используются при лечении 60-70% больных диабетом II типа в случаях, когда применение диеты и физических нагрузок не позволяет достигнуть компенсации заболевания. Являются препаратами выбора для больных диабетом, не имеющих выраженного ожирения. Могут вызывать гипогликемию. Больным старческого возраста рекомендуется применять препараты с более короткой продолжительностью действия с целью избежать развития гипогликемии. При почечной недостаточности может потребоваться уменьшение дозы. Не допускается назначение больному двух препаратов сульфонилмочевины одновременно. Подбор дозы проводится индивидуально под контролем углеводного обмена.
Манил 1,75 мг, 3,5 мг табл. N 120	Назначается для поддержания компенсации заболевания у большинства больных диабетом. Начальная доза 1,75-2,5 раза в сутки. Максимальная терапевтическая доза - 10-мг х 2 раз за в сутки.
Глюренорм 30 мг табл. N 60	Назначается больным диабетом II типа с верифицированной почечной недостаточностью. Начальная доза 15-30 мг, максимальная терапевтическая доза - 60 мг х 3 раза в сутки.
Диабетон 80 мг табл. N 60	Является препаратом выбора при наличии микрососудистых осложнений диабета. Начальная доза 40-80 мг, максимальная терапевтическая доза 160 мг X 2 раза в сутки.
Амарил 1 мг, 2 мг, 3 мг, 4 мг табл. N 30	Наиболее активный препарат продолжительного действия (24 часа). Применяется в случаях неэффективного лечения другими препаратами Сульфонилмочевины. Начальная доза 1 мг, максимальная терапевтическая доза 8 мг X 1 раз в сутки.
Бигуаниды: Сиофор 500 мг, 850 мг табл. N 120	Показаны в качестве моно-или комбинированной терапии с препаратами сульфонилмочевины больным диабетом II типа с ожирением. Начальная доза 500 мг, максимальная терапевтическая доза 500 мг X 3 раза в сутки или 850 мг X 2 раза в сутки. Следует обязательно учитывать противопоказания при решении вопроса о назначении бигуанидов.
Ингибиторы альфаглюкозидазы: Глюкобай 50 мг, 100 мг табл. N 120	Показаны в качестве моно- или комбинированной терапии с препаратами сульфонилмочевины или бигуанидами. Начальная доза 50 мг X 3 раза в день, максимальная терапевтическая доза 200 мг X 3 раза в сутки.

6. Показания к инсулинотерапии при сахарном диабете II типа:

Язвенные признаки дефицита инсулина (снижение массы кетоацидоз).

Хирургические вмешательства, инфекционные заболевания, острые макрососудистые поражения.

Отсутствие стойкой компенсации сахарного диабета, несмотря на применение максимальных доз препаратов сульфонилмочевины (гликемия натощак более 15 ммоль/л).

Основные режимы инсулинотерапии:

Инсулин продленного действия 1 раз вечером или 2 раза в сутки (утром и вечером).

Инсулин короткого и продленного действия 2 раза в сутки (утром и вечером). В этом случае показано применение готовых смесей инсулина (микстовые формы) с определенным соотношением короткого и продленного инсулинов.

Препарат для лечения состояния гипогликемии у больных диабетом Глюкаген 1,0 фл	Вводится 1 мг внутримышечно больному в состоянии тяжелой гипогликемии с потерей сознания или гипогликемической комы. Должен быть у детей, подростков, беременных для оказания экстренной помощи.
Средства диагностики для больных сахарным диабетом (тест-полоски)	Предназначены для поддержания длительной компенсации диабета путем проведения самоконтроля.
Тест полоски для визуального контроля Глюкохром-Д N 50 Глюкоурихром ДвБМ-"М" N 50 Диабур 5000 N 50 Кетоурихром ДвБМ-"М" N 50 Кетур тест N 50	Больному диабетом I типа, диабетом II типа на инсулинотерапии выписывается 400 полосок для определения сахара крови на год. Больному диабетом II типа выписывается 100 полосок для определения сахара мочи на год. При диабете I типа дополнительно выписывается на год 50 полосок для определения ацетона в моче.
Тест-полоски для определения сахара в крови с помощью глюкометров Ван Тач для глюкометров "Ван Тач Байзик" и "Ван Тач П" N 50 Сателлит для глюкометра "Сателлит" N 50 Бетачек для клюкометра "Бетачек" N 50 Аккучек Глюкоза для глюкометра "Аккучек Изи" N 50 Глюкотренд Глюкоза для глюкометра "Глюкотренд" N 50 Суприме для глюкометра "Суприме" N 50	В случае наличия у больного глюкометра указанных моделей выписывается 200 полосок на год. Глюкометры и расходные материалы к ним больные приобретают самостоятельно.
Препараты для лечения несахарного диабета: Адиуретин СД 5 мл фл Адиурекрин гр пор	Режим дозирования индивидуальный. При интраназальном введении у взрослых доза составляет 10-40 мкг/сутки в 1-3 приема.
Препараты для лечения заболеваний щитовидной железы: L-тироксин-100 табл. N 60 L-тироксин-50 табл. N 60 Тиреокомб табл. N 40 Тиреотом табл. N 60	Предназначены для проведения заместительной или супрессивной терапии при гипотиреозе диффузном токсическом зобе, аутоиммунном тиреоидите, узловом эутиреоидном зобе. Суточная доза устанавливается индивидуально в зависимости от показаний.
Препараты для лечения остеопороза: Альфа ДЗ-Тева капс. 0,25 мкг Препарат для лечения микроаденом гипофиза (пролактинома), акромегалии: Парлодел таб. 2,5 мг N 50 Препараты и средства для лечения гипофизарного нанизма: Хуматроп 4 МЕ фл. Генотропин 16 МЕ фл. Нордитропин 12 МЕ фл. Шприцы типа Нордиджект Шприцы типа Генотропин-пен Иглы к шприцам "Нордиджект" Иглы к шприцам "Генотропин-пен"	Назначается при стероидном, постменопаузальном, сенильном остеопорозе (0,5-1,0 мкг/сут). Назначают в начальной дозе 1/2 табл. 2-3 раза в сутки с постепенным увеличением до нескольких таблеток в сутки. Препараты гормона роста назначаются больным с полностью верифицированным диагнозом СТГ недостаточности. Средняя терапевтическая доза 3-4 МЕ/сут в виде подкожных инъекций ежедневно с помощью обычного шприца или шприц-ручки (1 шт. на одного больного). Выписываются 1 раз в квартал.
Глюко- и минералокортикоиды: Преднизолон табл. 5 мг Кортизона ацетат табл. 25 мг Кртинефф табл. 100 мкг	Показаны при лечении болезни Аддисона, адреногенитального синдрома. Доза устанавливается индивидуально. При недостаточности надпочечников кортинефф применяется совместно с кортизоном.
Препарат для лечения преждевременного полового развития: Андрокур 50 мг табл. N 50	Режим дозирования устанавливают индивидуально в зависимости от характера и степени тяжести заболевания (по 50-100 мкг 1-3 раза в сутки).

Схема лечения больных диабетом с ожирением (I)

                     /-----------------------------\

                     |    гипокалорийная диета,    |

                     |повышение физической нагрузки|

                     |      (по возможности)       |

                     \-----------------------------/

                                    |

                                    V                 /------------\

                         /--------------------\       |    при     |

      /------------------| плохая компенсация |------>| выраженной |

      |                  \--------------------/       |симптоматике|

      |                             |                 \------------/

      |                             V                        |

      |              /-----------------------------\         |

      |              |     усилить внимание на     |         |

      | /------------|гипокалорийную диету с низким|         |

      | |            |      содержанием жира       |         |

      | |            \-----------------------------/         |

      | |                           |                        |

      | |                           V                        |

      | |    /---------------------------------------------\ |

      | |    |-добавить бигуанид или ингибитор             | |

      | | /--| альфа-глюкозидазы                           | |

      | | |  |-альтернативное применение препарата         | |

      | | |  |сульфонилмочевины                            | |

      | | |  |-коррекция дислипедемии                      | |

      | | |  \---------------------------------------------/ |

      V V V                        |                         |

 /-------------\                   V                         V

 |   хорошая   |         /--------------------\         /---------\

 | компенсация |         | плохая компенсация |-------->| инсулин |--\

 \-------------/         \--------------------/         \---------/  |

      |                            |                                 |

      |                            V                                 |

      |  /-----------------------------------------------------\     |

      |  | бигуанид + препарат сульфонилмочевины или           |     |

      |  | препарат сульфонилмочевины + ингибитор              |     |

      |  | альфа-глюкозидазы,                                  |     |

      |  | в случае, если инсулинотерапия не показана          |     |

      |  \-----------------------------------------------------/     |

      |                            |                           /-----/

      V                            V                           V

 /---------------\       /--------------------\        /----------------\

 | проверять дозу|       | плохая компенсация |        | проверять дозу |

 | препарата и   |       \--------------------/        | и показания к  |

 | показания к   |                                     | терапии при    |

 | терапии при   |                                     | каждом посеще- |

 | каждом посеще-|                                     | щении врача    |

 | нии врача     |                                     \----------------/

 \---------------/

Схема лечения больных диабетом без ожирения (II)

                    /-------------------------------\

                    |            диета,             |

        /-----------| повышение физической нагрузки |

        |           |       (по возможности)        |

        |           \-------------------------------/

        |                           V

        |                /--------------------\        /--------------\

        |                | плохая компенсация |------->| при наличии  |

        |                \--------------------/        |  выраженной  |

        |                           |                  | симптоматики |

        |                           V                  \--------------/

        |       /---------------------------------------\

        |       | - добавить препарат сульфонилмочевины |

        |  /----| - при наличии нормогликемии натощак   |

        |  |    | добавить ингибитор альфа-глюкозидазы, |

        |  |    | - коррекция дислипидемии              |

        |  |    \---------------------------------------/

        V  V                        V

 /--------------\        /--------------------\     /-----------------\

 |   хорошая    |        | плохая компенсация |---->|     добавить    |

 | компенсация  |        \--------------------/     | бигуаниды, если |

 \--------------/                   |               | нет показаний к |

        |                           |               | инсулинотерапии |

        |                           |               \-----------------/

        |                           | /----------------------+-----------

        |                           V V                      V

        |                      /---------\       /--------------------\

        |                      | инсулин |<------| плохая компенсация |

        |                      \---------/       \--------------------/

        |                           |

        |                           V

        |       /--------------------------------------\

        \------>| проверять дозу препарата и показания |

                |      при каждом посещении врача      |

                \--------------------------------------/

Лечение больных гриппом и другими острыми респираторными вирусными инфекциями

Перечень заболеваний	Основные принципы терапии	Фармакотерапевтические группы	Препараты	Длительность терапии, дни	Максимальная суточная доза
Грипп	Противовирусная терапия	Противовирусные препараты	Ремантадин 50 мг	4	300 мг
			Амиксин 125 мг	5	250 мг
	Противоаллергическая терапия	Антигистаминные препараты	Диазолин	3	50 мг
	Симптоматическая терапия	Анальгетикиантипиретики	Пенталгин 0Б5	3	1,5 г
			Аспирин 0Б5	3	1,5 г
	Адреномиметические вещества	Ксилометазолина гидрохлорид	Галазолин 0,1% -ный раствор	5	12-16 капель
	Гемостатические препараты	Гемостатические препараты	Аскорутин 0,5	3	3 таблетки
	Сердечно-сосудистые препараты	Сердечно-сосудистые препараты	Корвалол	3	80 капель
			Кофеин-бензоат натрия 100 мг	3	200 мг
	Отхаркивающие и муколитические средства	Отхаркивающие и муколитические средства	Мукалтин 50 г	3	200 мг
	Снотворные и седативные средства	Снотворные средства	Нозепам 10 мг	3	10 мг
Парагрипп	Противовирусная терапия	Противовирусные препараты	Амиксин 120 мг	5	125 мг
	Противоалергическая терапия	Антигистаминные препараты	Кестин 10 мг	3	30 мг
	Антибактериальная терапия	Антибиотики по показаниям	Рулид 150 мг	7	300 мг
	Симптоматическая терапия	Анальгетикиантипиретики	Аспирин 0,5	5	1,5 г
	Адреномиметические вещества	Ксилометазолина гидрохлорид	Галазолин 0,1% раствор	7	12-16 капель
	Отхаркивающие и муколитические средства	Отхаркивающие и муколитические средства	Бромгексин 8 мг	7	24 мг
Аденовирусные заболевания	Противовирусная терапия	Противовирусные препараты	Амиксин 120 мг	5	125 мг
	Противоаллергическая терапия	Антигистаминные препараты	Диазолин драже	5	100 мг
	Адреномиметические средства	Ксилометазолина гидрохлорид	Галазолин 0,1% -ный раствор	7	16-20 капель
	Симптоматическая терапия	Анальгетикиантипиретики	Аспирин 0,5	5	1,5 г
			Пенталгин 0,5	5	1,0 г
		Отхаркивающие средства	Бронхолитин 125 мл	7	20 мл
		Глазные капли	Сульфацил-натрия 20%-ный раствор	7	12-14 капель
		Витаминотерапия	Ундевит драже	7	3 драже

Медикаментозное лечение нефрологических больных

Для лечения нефрогенной анемии, возникающей при хронической почечной недостаточности в преддиализной стадии и на стадии лечения диализом (гемодиализом, перитонеальным диализом) показан Эритростим фл./ин. 2000 МЕ. Выписывается на основании назначения нефролога. В случае лечения абмулаторным диализом - на основании назначения лечащего врача отделения диализа. Применяется подкожно или внутривенно в дозе 50-100 МЕ/кг массы 3 раза в неделю до достижения так называемого целевого гематокрита (37%), после чего вводится в поддерживающих дозах (25-50 МЕ/кг массы) в соответствии с назначением лечащего нефролога. Минимальная длительность лечения 3 мес. Общая продолжительность лечения определяется лечащим нефрологом.

Для лечения вторичного гиперпаратиреоза и ренальной остеодистрофии при хронической почечной недостаточности показан Альфа-ДЗ-ТЕВА капс. 0,25 мкг.

Выписывается на основании назначения нефролога. В случае лечения амбулаторным диализом - на основании назначения лечащего врача отделения диализа. Применяется внутрь 3 раза в неделю в капсулах по 0,25-0,5 мкг, под контролем уровня кальция в крови. Показания к лечению и его продолжительность определяются лечащим нефрологом.

Азатиоприн табл. 50 мг (имуран) показан как компонент иммунодепрессии после трансплантации почки или при лечении гломерулонефритов (первичных и вторичных, в особенности волчаночного нефрита). Выписывается на основании назначения нефролога. Применяется в дозе 0,75-2,0 мг/кг массы. Длительность лечения определяется лечащим нефрологом, в случаях после трансплантации почки применяется пожизненно.

Для профилактики и лечения вирусных заболеваний, вызванных герпетическим вирусом у больных, получающих иммунодепрессию, показан Виролекс табл. 200 мг. Дозировка: 0,2-0,8 г/кг массы.

Метипред табл. 4 мг показан как компонент иммунодепрессии после трансплантации почки или при лечении гломерулонефритов. Выписывается на основании назначения нефролога. Применяется в дозе 4-48 мг/сутки (доза определяется нефрологом). Длительность лечения определяется лечащим нефрологом, в случаях после трансплантации почки применяется пожизненно.

Преднизолин табл. 5 мг показан как компонент иммунодепрессии после трансплантации почки или при лечении гломерулонефритов. Выписывается на основании назначения нефролога. Применяется в дозе 5-60 мг/сутки доза определяется нефрологом). Длительность лечения определяется лечащим нефрологом, в случаях после трансплантации почки применяется пожизненно.

Энап (эндит) показан как гипотензивный препарат, а также для замедления прогрессирования диабетической нефропатии и хронической почечной недостаточности любой природы, независимо от уровня АД, но при уровне креатинина сыворотки крови не более 250 мкмоль/л. При использовании с целью прогрессирования хронической почечной недостаточности выписывается на основании назначения нефролога. Применяется в дозе 2,5-10 мг/сутки. Доза и продолжительность лечения определяются нефрологом. Гипотензивные препараты: атенолол, норваск, локрен назначаются в соответствии с общепринятыми принципами.

Медикаментозная терапия урологических заболеваний

Хронический пиелонефрит (некалькулезный)

Антибактериальные препараты

1. Начать лечение следует с назначения невиграмона (500 мг) по 2 капсулы 4 раза в день в течение 10 дней в комбинации с бисептолом (480 мг) по 1 табл. 2 раза в день в течение 10 дней.

При неэффективности указанной терапии необходимо использовать следующие комбинации:

2. Рулид (150 мг) по 1 табл. 2 раза в день в течение 10 дней + невиграмон (500 мг) по 2 капсулы 4 раза в день в течение 10 дней.

Или

3. Гентамицин (4%-2 мл) по 2 мл (80 мг) внутримышечно 2 раза в день в течение 8 дней + нитроксолин (50 мг) по 2 табл. 4 раза в день в течение 10 дней.

Или

4. Доксициклин (100 мг) по 1 капсуле 2 раза в день в течение 10 дней + нитроксолин (50 мг) по 2 табл. 4 раза в день в течение 10 дней.

При назначении антибиотиков к лечению добавляется нистатин (500000 ЕД) по табл. 4 раза в день.

Дезагреганты

К антибактериальной терапии необходимо добавлять агупурин (трентал) ретард 400 мг 1 табл. 1 раз в день в течение 30 дней.

Спазмолитики

Но-шпа (40 мг) по 2 табл. 3 раза в день в течение 10-14 дней.

Хронический цистит

Антибактериальные препараты

1. Начинать лечение следует с назначения левомицетина (500 мг) по 1 табл. 3 раза в день в течение 7 дней в комбинации с фуразолидоном (50 мг) по 2 табл. 3 раза в день в течение 7 дней.

При неэффективности указанной терапии необходимо использовать следующие комбинации:

2. Невиграмон (500 мг) по 2 капсулы 4 раза в день в течение 10 дней + эритромицин (250 мг) по 2 табл. 3 раза в день в течение 10 дней.

Или

3. Рулид (150 мг) по 1 табл. 2 раза в день в течение 10 дней + нитроксолин (50 мг) по 2 табл. 4 раза в день в течение 10 дней.

При назначении антибиотиков к лечению добавляется нистатин (500000 ЕД) по 1 табл. 4 раза в день.

Спазмолитики

Но-шпа (40 мг) по 2 табл. 3 раза в день в течение 10-14 дней.

Хронический простатит

Антибактериальные препараты

1. Назначить лечение следует с назначения бисептола (480 мг) по 1 табл. 4 раза в день в течение 10 дней в комбинации с гентамицином (4%-2 мл) по 2 мл (80 мг) внутримышечно 2 раза в день в течение 8 дней + леворин (500000 ЕД) по 1 табл. 4 раза в день.

При неэффективности указанной терапии необходимо использовать следующие комбинации:

2. Бисептол (480 мг) по 1 табл. 4 раза в день в течение 10 дней + рулид (150 мг) по 1 табл. 2 раза в день в течение 10 дней + леворин (500000 ЕД) по 1 табл. 4 раза в день.

Или

3. Бисептол (480 мг) по 1 табл. 4 раза в день в течение 10 дней+сумамед (250 мг) по 2 капсулы 1 раз в день в течение 3 дней+леворин (500 000 ЕД) по 1 табл. 4 раза в день.

Дезагреганты

Агапурин (трентал) ретард 400 мг по 1 табл. 1 раз в день в течение 30 дней.

Ферментные препараты

Лидаза (лиоф. пор. д/ин. фл. 64 ЕД) содержимое 1 фл. внутримышечно в течение 10 дней.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Диклофенак (50 мг) по 1 суппозиторию 1 раз в день в течение 10 дней.

Мочекаменная болезнь

Антибактериальные препараты

1. Начинать лечение следует с назначения невиграмона (500 мг) по 2 капсулы 4 раза в день в течение 10 дней в сочетании с нитроксолином (50 мг) по 2 табл. 4 раза в день в течение 10 дней.

При неэффективности указанной терапии необходимо использовать следующие комбинации:

2. Доксициклин (100 мг) по 1 капсуле 2 раза в день в течение 10 дней + нитроксолин (50 мг) по 2 табл. 4 раза в течение 10 дней.

При назначении антибиотиков к лечению добавляется нистатин (500000 ЕД) по 1 табл. 4 раза в день.

Или

3. Цифран (500 мг) по 1 табл. 2 раза в день в течение 7 дней+нитроксолин (50 мг) по 2 табл. 4 раза в день в течение 10 дней.

При назначении антибиотиков к лечению добавляется нистатин (500 000 ЕД) по 1 табл. 4 раза в день.

Дезагреганты

Агапурин (трентал) ретард 400 мг по 1 табл. 1 раз в день в течение 30 дней.

Ферментные ингибиторы

Аллопуринол (300 мг) по 1 табл. в день в течение 90 дней.

Спазмолитики

Но-шпа (40 мг) по 2 табл. 3 раза в день в течение 10-14 дней.

Растительные препараты

Фитолизин (паста 100 г) по 1 чайн. ложке 2 раза в день в течение 10 дней.

Или

Цистенал (капли фл. 10 мл) по 5 капель 3 раза в день в течение 10 дней.

Аденома предстательной железы I - II ст. без нарушения функции верхних мочевых путей

Растительные препараты

Пермиксон (80 мг) по 2 табл. 2 раза в день в течение 30 дней или таденан (50 мг) по 1 капсуле 2 раза в день в течение 30 дней. При неэффективности - лечение продолжать до 2 месяцев.

Блокаторы альфа-адренорецепторов

Дальфаз-ретард (5 мг) по 1 табл. в день в течение 60 дней.

------------------------------

* Индекс массы тела = масса (кг)/рост (кв.м)