Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Форма N 201/у "Направление на гематологический, общеклинический анализ" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Код формы по ОКУД _______________________
Код учреждения по ОКПО___________________
Минздрав СССР Медицинская документация
----------------------------- Форма N 201/у
Наименование учреждения Утв. Минздравом СССР 04.10.80 N 1030
Лаборатория
Направление
на гематологический, общеклинический анализ N _________
"_____"________________ 19___ г.
дата взятия биоматериала
_________________________________________________________________________
Фамилия, И., О. _________________________________________________________
Возраст _________________________________________________________________
Учреждение ________________________ отделение ___________________________
палата __________ участок __________ медицинская карта N ________________
Диагноз _________________________________________________________________
/---------\
Нужное отметить, вписать| |
\---------/
Крови:
/-------\ /-------\
Общий анализ* | | | Ретикулоциты | |
\-------/ | \-------/
/-------\ | /-------\
Нв | | | Диаметр эритроцитов | |
\-------/ | \-------/
/-------\ |
РОЭ | | | Осмотическая /-------\
\-------/ | резистентность | |
/-------\ | эритроцитов \-------/
Эритроциты | | | /-------\
\-------/ | Гистиоциты | |
/-------\ | \-------/
Лейкоциты | | | /-------\
\-------/ | _____________________ | |
/-------\ | \-------/
Дифференциальный | | | /-------\
подсчет лейкоцитов \-------/ | _____________________ | |
/-------\ | \-------/
Время кровотечения | | |
\-------/ |
/-------\ |
Время свертывания | | |
\-------/ |
/-------\ |
Тромбоциты | | |
\-------/ |
Мочи:
/-------\ | /-------\
Общий анализ | | | Осадок | |
\-------/ | \-------/
/-------\ | /-------\
Глюкоза | | | Уропепсин | |
\-------/ | \-------/
/-------\ | /-------\
Ацетон | | | Паропротеины | |
\-------/ | \-------/
/-------\ | /-------\
По Зимницкому | | | ___________________ | |
\-------/ | \-------/
/-------\ | Количество форменных
Альфа - амилаза | | | элементов: /-------\
\-------/ | по Аддис-Каковскому | |
/-------\ | \-------/
Желчные пигменты | | | /-------\
\-------/ | Амбурже | |
/-------\ | \-------/
Уробилин | | | /-------\
\-------/ | Нечипоренко | |
/-------\ | \-------/
Хлориды | | | /-------\
\-------/ | Активные лейкоциты | |
/-------\ | \-------/
___________________ |_______| | /-------\
| | | _______________________|_______|
\-------/ | | |
\-------/
Кала:
/-------\
Общий анализ* | | Патогенные простейшие
\-------/
/-------\ /-------\
Скрытая кровь | | | |
\-------/ \-------/
/-------\ /-------\
Стеркобилин | | _______________________ | |
\-------/ \-------/
/-------\ /-------\
Яйца глистов | | _______________________ | |
\-------/ \-------/
Мокроты:
/-------\ Клетки с гемосидерином /-------\
Общий анализ | | | |
\-------/ \-------/
/-------\ /-------\
Микобактерии | | _______________________ | |
туберкулеза \-------/ \-------/
/-------\ /-------\
Эластические волокна| | _______________________ | |
\-------/ \-------/
/-------\ /-------\
Элементы | | _______________________ | |
бронхиальной астмы \-------/ \-------/
/-------\
Дуоденального содержимого | |
\-------/
/-------\
Желудочного содержимого | |
\-------/
/-------\
Спинномозговой жидкости | |
\-------/
/-------\
Плевральной жидкости | |
\-------/
/-------\
Асцитической жидкости | |
\-------/
/-------\
Синовиальной жидкости | |
\-------/
/-------\ /-------\
____________________ | | ____________________ | |
\-------/ \-------/
/-------\ /-------\
____________________ | | ____________________ | |
\-------/ \-------/
/-------\ /-------\
____________________ | | ____________________ | |
\-------/ \-------/
/-------\ /-------\
____________________ | | ____________________ | |
\-------/ \-------/
/-------\ /-------\
____________________ | | ____________________ | |
\-------/ \-------/
/-------\ /-------\
____________________ | | ____________________ | |
\-------/ \-------/
Подпись врача: _____________________
----------------------------
* Принятая в лечебно-профилактическом учреждении констелляция.
Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Форма N 201/у "Направление на гематологический, общеклинический анализ" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)
Текст формы официально опубликован не был