Приложение. Методические указания по расчету тарифов на медицинские услуги, оказываемые в медицинских учреждениях Российской академии медицинских наук

Приложение

к постановлению Президиума

Российской академии медицинских наук

от 10 июня 1998 г. N 86

Методические указания
по расчету тарифов на медицинские услуги, оказываемые в медицинских
учреждениях Российской академии медицинских наук

Настоящие Методические указания по расчету тарифов на медицинские услуги (далее Указания) разработаны в соответствии с Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации, утвержденными ФФ ОМС 18.10.93, Рекомендациями по расчетам тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, утвержденными приказом ФФ ОМС от 14.04.94 N 16, Методическими рекомендациями по расчету тарифа на случай амбулаторно-поликлинического обслуживания в системе обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом ФФ ОМС от 12.10.95 N 72, Постановлением Правительства Российской Федерации от 14.10.92 N 785 "О дифференциации в условиях оплаты труда работников бюджетной сферы на основе Единой тарифной сетки", приказом МЗ РФ от 20.02.95 N 35 "Об оплате труда работников здравоохранения Российской Федерации" с последующими изменениями и дополнениями Правительства Российской Федерации.

Целью настоящих Указаний является определение единых методологических подходов при расчетах тарифов на медицинские услуги, утверждаемых тарифной комиссией РАМН в виде Генерального соглашения о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые населению РФ медицинскими учреждениями.

Тарифы разрабатываются, утверждаются и используются для оплаты медицинской помощи, оказываемой в медицинских учреждениях, включенных в систему взаиморасчетов с субъектами РФ в целях обеспечения единообразия, возможности достоверного анализа и обобщения финансовых, экономических и статистических показателей.

1. Общие положения

1.1. Методические указания предназначены для расчетов затрат на различные виды медицинских услуг, оказанных в стационарах и консультативных поликлиниках медицинских учреждений.

1.2. Затраты рассчитываются в соответствии с выбранными способами оплаты и организации учета медицинской помощи. На основе затрат определяются тарифы на единичные медицинские услуги, укрупненные медицинские услуги (койко-дни) и комплексные медицинские услуги (медико-экономические стандарты).

Под медицинской услугой в поликлинике (поликлинических отделениях, консультативно-диагностических отделениях) понимается медицинская услуга, входящая в реестр медицинских услуг.

За медицинскую услугу в стационарах принимается законченный случай лечения пациентов на основе утвержденных в установленном порядке медицинских стандартов и разработанных на их основе медико-экономических стандартов (МЭС) - койко-день с услугами параклиники или койко-день.

1.3. Под медико-экономическим стандартом (МЭС) понимаются медицинские технологии диагностики и лечения однородных групп заболеваний, представленные в виде совокупности медицинских услуг, характерных для лечения данной однородной группы заболеваний с учетом сроков лечения, для которых определены стоимостные значения.

1.4. Затраты на стационарную помощь, учитываемую по медицинским стандартам, рассчитываются исходя из расходов на койко-день профильного отделения, расходов, связанных с проведением лабораторной и инструментальной диагностики, расходов на консультации, оперативные и анестезиологические пособия, физические и активные методы лечения, медикаментозное лечение.

1.5. Затраты на оказание медицинской услуги включают в себя расходы в соответствии с бюджетной классификацией расходов по кодам: 110100 (оплата труда), 110200 (начисления на заработную плату), 110320 (медикаменты и перевязочные средства), 110330 (мягкий инвентарь), 110340 (продукты питания), накладные расходы, включающие расходы по кодам 110310 (канцелярские принадлежности, материалы и предметы для текущих хозяйственных целей), 110400 (командировки и служебные разъезды), 110500 (оплата транспортных услуг), 110600 (оплата услуг связи), 110700 (оплата коммунальных услуг) и прочие расходы.

2. Основные положения по определению затрат на медицинские услуги

2.1. Расчет затрат на оказываемые услуги производится по плановым расходам медицинского учреждения, исчисленным по смете медицинского учреждения в соответствии с нормативными документами Минздрава России по всем статьям расходов.

2.2. Для расчета затрат на медицинские услуги структурные подразделения медицинского учреждения делятся на лечебно-диагностические и вспомогательные, а расходы учреждения - на основные и накладные.

2.2.1. К лечебно-диагностическим подразделениям медицинского учреждения относятся отделения стационаров, отделения (кабинеты) поликлиник, лечебно-диагностических центров, в которых пациенту обеспечивается оказание медицинских услуг.

2.2.2. К вспомогательным подразделениям относятся общеучрежденческие службы, обеспечивающие деятельность лечебно-диагностических подразделений (администрация отдел, кадров, бухгалтерия, кабинет медицинской статистики, регистратура, аптека, стерилизационная, хозяйственные службы и пр.).

2.2.3. К основным расходам относятся затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской услуги:

- оплата труда основного персонала (см. п.3.1.1);

- начисления на заработную плату основного персонала;

- материальные затраты (ресурсы), потребляемые в процессе оказания медицинской услуги полностью (медикаменты, перевязочные средства, продукты питания, одноразовые медицинские принадлежности и др.);

- затраты на приобретение мягкого инвентаря в части его годового износа;

- затраты на приобретение оборудования в части его годового износа.

2.2.4. К накладным расходам относятся все виды расходов, не относящиеся непосредственно к оказанию медицинской услуги, в том числе:

- оплата труда общеучрежденческого персонала (см. п.3.1.2);

- начисления на оплату труда общеучрежденческого персонала;

- материальные затраты (ресурсы), потребляемые во вспомогательных подразделениях учреждения (медикаменты, перевязочные средства, продукты питания, одноразовые медицинские принадлежности и др.);

- канцелярские и хозяйственные расходы, командировочные и служебные разъезды, расходы на оплату транспортных услуг, текущие расходы и прочие, а также затраты на приобретение мягкого инвентаря, износ оборудования по вспомогательным службам.

2.3. При расчете затрат на один койко-день учитывается плановое функционирование койки на предстоящий период (по числу плановых койко-дней с учетом планового закрытия коек на ремонт, санобработку и т.д.). Услуги, оказываемые пациенту в профильном отделении стационара (осмотр больного лечащим врачом, медицинские услуги процедурного и перевязочного кабинетов), не относятся к единичным.

2.3.1. При расчете затрат на койко-день по подразделению, в состав которого входят сверхсметные койки, затраты этого подразделения суммируются с затратами отделения, к которому относятся. Например, затраты отделения для новорожденных и недоношенных детей суммируются с затратами акушерского отделения, затраты на содержание коек по уходу за детьми (материнские койки) суммируются с затратами соответствующих педиатрических отделений.

3. Расчет затрат на оказание медицинской услуги

Расчет затрат на медицинскую услугу (С) осуществляется по формуле:

С = Зт + Нз + М + И + О + Нр, где Зт - расходы на оплату труда, Нз - начисления на заработную плату, М - расходы на медикаменты и перевязочные средства, И - износ мягкого инвентаря, О - износ оборудования, Нр - накладные расходы.

3.1. Расчет расходов на оплату труда (Зт)

Для определения одной из основных составляющих затрат на медицинскую услугу - оплаты труда медицинского персонала, необходимы следующие показатели:

- затраты рабочего времени медицинского персонала на выполнение каждой медицинской услуги;

- годовой бюджет рабочего времени по каждой категории медицинского персонала;

- коэффициент использования рабочего времени медицинского персонала на осуществление лечебно-диагностической деятельности;

- число плановых койко-дней за год в отделениях стационара.

Для определения расходов на оплату труда раздельно рассчитывается основная и дополнительная заработная плата основного и общеучрежденческого персонала.

3.1.1. К основному персоналу лечебного учреждения относятся:

- по поликлиническим отделениям (структурным подразделениям учреждений), параклиническим службам - врачебный и средний медицинский персонал, непосредственно оказывающий медицинские услуги;

- по профильным отделениям стационара - врачебный, средний и младший медицинский персонал отделений.

3.1.2. К общеучрежденческому персоналу относятся сотрудники вспомогательных подразделений, старшие медицинские сестры, медицинские регистраторы и младший медицинский персонал амбулаторно-поликлинических и параклинических отделений, педагогический персонал.

3.1.3. Под основной заработной платой (Зт) понимается заработная плата штатных должностей по тарификационным спискам учреждения, начисленная в соответствии с приказами Минздрава России, а также заработная плата научного персонала в части выполнения работы в лечебно-диагностических подразделениях (лечебно-диагностическая, клиническая надбавка).

3.1.4. Под дополнительной заработной платой (Зд) понимаются выплаты компенсационного характера:

- за работу в ночное время;

- за работу в праздничные и выходные дни;

- оплата очередных ежегодных и дополнительных отпусков (компенсаций за неиспользованный отпуск);

- оплата льготных часов подростков;

- доплата за работу с интернами;

- оплата времени прохождения обязательных медицинских осмотров;

- компенсация женщинам, находящимся в частично оплачиваемом отпуске по уходу за ребенком;

- оплата времени выполнения государственных обязанностей;

- выходные пособия;

- оплата приглашенных консультантов;

- оплата отпусков молодым специалистам перед началом работы;

- оплата времени учебы с отрывом от производства в системе повышения квалификации и переподготовки кадров;

- премии, выплаченные из фонда экономии заработной платы.

В расчетах не учитываются:

- премии и материальная помощь работникам, выплачиваемые за счет средств специального назначения и целевых поступлений;

- оплата дополнительно предоставляемых (сверх предусмотренных законодательством) отпусков работникам.

3.1.5. Дополнительная заработная плата (Зд) включается в затраты через коэффициент дополнительной заработной платы основного персонала (Кд) и исчисляется по отношению к основной заработной плате всего персонала.

Кд = Зд/Зтосн

Коэффициент дополнительной заработной платы определяется на основании расчетов, проведенных учреждением для подготовки сметы.

3.1.6. Заработная плата общеучрежденческого персонала (Зу) учитывается при расчете затрат на медицинскую услугу через коэффициент заработной платы общеучрежденческого персонала (Ку) к основной заработной плате основного персонала - Зтосн:

Ку = Зу/Зтосн

3.1.7. Фонд оплаты труда основного персонала (Зтосн) представляет собой:

- в поликлинических отделениях и параклинических службах (Зпосн) - сумму расходов на оплату труда врачебного персонала (Зт.вр) и среднего медицинского персонала (Зт.ср):

Зпосн=Зт.вр.+Зт.ср.;

- в профильных отделениях стационаров (Зсосн) - сумму расходов на оплату труда врачебного, среднего, младшего персонала профильных отделений (Зоосн). Итого по стационару:

Зсосн=Зоосн;

3.1.8. Расчет расходов на оплату труда по конкретной медицинской услуге (Зт.ус) проводится раздельно по каждой категории персонала на основании средней заработной платы сотрудников по подразделению в соответствии с тарификационными списками или сотрудников разных подразделений, выполняющих одинаковые медицинские услуги.

               Зт.вр                  Зт.ср

     Зт.ус=(--------------*tвр)+(----------------*tср)*(1+Ку)*(1+Кд),

            Фр.вр*Кисп.вр         Фр.ср.*Кисп.ср

где: Фр.вр, Фр.ср - среднемесячный фонд рабочего времени соответствующей категории персонала, исчисленный в условных единицах трудоемкости (УЕТ);

tвp, tср - время оказания медицинской услуги (трудоемкость) соответствующей категорией персонала;

трудоемкость измеряется в условных единицах трудоемкости (УЕТ). За одну УЕТ принято время, равное 10 минутам;

Кисп.вр, Кисп.ср, - нормативный коэффициент использования рабочего времени должностей медицинского персонала непосредственно на проведение лечебно-диагностической работы, исследований, процедур.

В общем виде Кисп. определяется по формуле:

             Фисп.вр.

     Кисп.= ---------,

             Фр.вр.

где: Фисп.вр. - нормативный фонд использования времени, определяемый приказами МЗ РФ по нормам нагрузки на одну врачебную должность, проведение диагностических и лечебных манипуляций, либо при отсутствии вышеназванных норм - экспертным путем;

Фр.вр - установленный в соответствии с трудовым законодательством фонд рабочего времени медицинского персонала на соответствующий расчетный период.

Рассчитанные коэффициенты использования рабочего времени приведены в таблице 1 Методических рекомендаций по расчету тарифа на случай амбулаторно-поликлинического обслуживания в системе обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом ФФ ОМС от 12.10.95 г. N 72

3.2. Расчет начислений на заработную плату (Нз)

Начисления на заработную плату устанавливаются законодательством РФ в процентах от затрат на оплату труда.

В настоящее время размер отчислений равен 38,5% от заработной платы, начисленной по всем основаниям.

Нз.ус = Зт.ус*0,385

3.3. Расчет затрат на медикаменты и перевязочные средства (М)

В расчет затрат включаются фактические расходы на медикаменты, перевязочные средства, химические реактивы, одноразовые принадлежности, приобретение минеральных вод, сывороток, вакцин, витаминов, дезинфекционных средств и т.п., пленок для рентгеновских снимков, материалов для производства анализов в объеме и номенклатуре, обеспечивающей качественное оказание медицинской услуги, а также по оплате стоимости анализов, проводимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории), оплату доноров, включая питание, приобретение крови для переливания.

В общем виде затраты на медикаменты могут быть отнесены на конкретную услугу:

                          М

     Мус=------------------------------------------*(tвр.+tср.),

          Sвр.*Фр.вр.*Кисп.вр.+Sср.*Фр.ср.*Кисп.ср.

где: Sвp., Sсp. - число должностей врачей и среднего персонала отделения соответственно:

Фр.вр, Фр.ср - годовой фонд рабочего времени соответствующей категории персонала, исчисленный в условных единицах трудоемкости (УЕТ);

tвp, tcp - время оказания медицинской услуги (трудоемкость) соответствующей категорией персонала, исчисленное в условных единицах трудоемкости (УЕТ);

Кисп.вр, Кисп.ср, - нормативный коэффициент использования рабочего времени должностей медицинского персонала непосредственно на проведение лечебно-диагностической работы, исследований, процедур;

М - плановые затраты на медикаменты и перевязочные средства, исчисляемые на основании требований структурных подразделений за предшествующий год.

3.3.1. Отнесение расходов по медикаментам на затраты по услуге себестоимость услуги возможно по нормам расхода на конкретную услугу. При определении перечня, необходимых медикаментов, перевязочных средств, реактивов и пр. и норм расхода используются нормативные документы, в том числе Приказы МЗ СССР N 245 от 30.08.91 "О нормативах потребления этилового спирта медицинскими учреждениями, порядке прописывания, отпуска этилового спирта в ЛПУ и аптеках", N 1145 от 28.08.85 "Об утверждении временных нормативов потребления перевязочных средств для лечебно-профилактических и аптечных учреждений", N 670 от 12.06.84 "О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению" и другие утвержденные нормативные документы.

3.4. Расчет расходов на мягкий инвентарь

3.4.1. Расчет затрат на мягкий инвентарь (И) производится в соответствии с табелем оснащения мягким инвентарем и нормами износа, утвержденными приказом МЗ СССР от 15.04.88 N 710 "Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов, медико-санитарных частей, поликлиник, амбулаторий" и нормами бесплатной выдачи санитарно-гигиенической одежды, санитарной обуви и санитарных принадлежностей работникам учреждений, предприятий и организаций здравоохранения, утвержденными приказом МЗ СССР от 29.01.88 N 65.

3.4.2. Расчет расходов на мягкий инвентарь можно производить также по стоимости мягкого инвентаря, находящегося в эксплуатации.

В общем виде затраты могут быть определены формулой:

                           И

     Иус.=-----------------------------------------*(tвp.+ tcp.),

          Sвp.*Фр.вр.*Кисп.вр.+Sср.*Фр.ср.*Кисп.ср.

где: Sвр., Scp. - число ставок врачей и среднего персонала отделения соответственно;

Фр.вр, Фр.ср - годовой фонд рабочего времени соответствующей категории персонала, исчисленный в условных единицах трудоемкости (УЕТ);

tвр, tср - время оказания медицинской услуги (трудоемкость) соответствующей категорией персонала, исчисленное в условных единицах трудоемкости (УЕТ);

Кисп.вр, Кисп.ср, - нормативный коэффициент использования рабочего времени должностей медицинского персонала непосредственно на проведение лечебно-диагностической работы, исследований, процедур;

И - износ мягкого инвентаря, находящегося в эксплуатации.

3.5. Износ оборудования

3.5.1. Износ оборудования в расчете на медицинскую услугу учитывается пропорционально времени оказания услуги. Годовая норма износа каждого вида оборудования исчисляется исходя из балансовой стоимости основных средств (Бо) и установленной нормы износа (Ni).

Сумма годового износа оборудования определяется по формуле:

So=Бо* Ni.

Затраты на услугу равны:

                Soy.

     Оус.=--------------*ti,

          Si*Фp.i*Kисп.i

где: Si - количество ставок персонала, оказывающего услугу с использованием данного оборудования;

Фр.i, Кисп.i - соответственно годовой фонд рабочего времени и коэффициент использования рабочего времени персонала;

Ti - время оказания медицинской услуги:

Soy. - износ медицинского оборудования, используемого при оказании конкретной медицинской услуги.

В общем виде износ оборудования, приходящийся на услугу, определяется по формуле:

                   Сумма So

                        i

     Оус=-----------------------------------------*(tвp.+tcp.),

         Sвp.*Фр.вр.*Кисп.вр.+Sср.*Фр.ср.*Кисп.ср.

где: i - все виды оборудования, используемого в отделении;

Sвр., Sср. - число ставок врачей и среднего персонала отделения соответственно;

Фр.вр, Фр.ср - годовой фонд рабочего времени соответствующей категории персонала, исчисленный в условных единицах трудоемкости (УЕТ);

tвр, tср - время оказания медицинской услуги (трудоемкость) соответствующей категорией персонала, исчисленное в условных единицах трудоемкости (УЕТ);

Кисп.вр, Кисп.ср, - нормативный коэффициент использования рабочего времени должностей медицинского персонала непосредственно на проведение лечебно-диагностической работы, исследований, процедур.

3.6. Накладные расходы (Нр)

Накладные расходы - это расходы учреждения на осуществление своей хозяйственной деятельности, управление, оказание услуг, которые не могут быть прямо отнесены на их себестоимость.

В себестоимость медицинской услуги накладные расходы включаются пропорционально основной заработной плате основного персонала (Зт).

3.6.1. Для учета накладных расходов в себестоимости конкретной услуги рассчитывается коэффициент накладных расходов (Кнр):

Кнр=Нр/Зоосн,

Нр.ус=Зоосн*Кнр, где Нр.ус. - накладные расходы, учитываемые в себестоимости конкретной медицинской услуги.

Таким образом, суммируя полученные результаты по каждому виду затрат, получаем себестоимость медицинской услуги;

Сус= Зтус + Нзус + Мус + Иус + Оус + Нрус.

4. Расчет затрат на койко-день

Расчет затрат на койко-день (С) осуществляется по формуле:

С=Зт+Нз+М+П+И+0+Нр, где Зт - расходы на оплату труда, Нз - начисления на заработную плату, М - расходы на медикаменты и перевязочные средства, П - питание, И - износ мягкого инвентаря, О - износ оборудования, Нр - накладные расходы.

4.1. Расчет затрат на оплату труда по укрупненной медицинской услуге койко-день (Зт.к/д) проводится раздельно по каждой категории персонала подразделения (подразделений) или нескольким однородным отделениям, по тарификационным спискам сотрудников. При расчете учитываются вакантные должности сотрудников.

Коэффициент эффективности при расчете затрат на оплату труда по койко-дню равен 1.0.

             Зоосн*(1+Ку)*(1+Кд)

     Зт.к/д=--------------------,

                   Nк/д

где: Зоосм -основная заработная плата основного персонала отделения за месяц;

Ку - коэффициент заработной платы общеучрежденческого персонала;

Кд - коэффициент дополнительной заработной платы;

N к/д - среднемесячное число койко-дней.

(N к/д = число дней функционирования койки в год: 12*число коек)

При отсутствии утвержденного показателя "Число дней функционирования койки в год", определение его производится в соответствии с "Методическими рекомендациями по повышению эффективности и анализу использования коечного фонда стационарных ЛПУ" Министерства здравоохранения СССР от 08.04.74 N 02-14/19.

4.2. Начисления на заработную плату устанавливаются законодательством РФ в процентах от затрат на оплату труда.

В настоящее время размер отчислений равен 38,5% от заработной платы, начисленной по всем основаниям.

Нз.к/д=Зт.к/д*0,385

4.3. Затраты на медикаменты в расчете на один койко-день определяются по формуле:

             М

     Мк/д=------,

           Nк/д

где: М - плановые (нормативные) затраты отделения на медикаменты за расчетный период.

Nк/д - число койко-дней за расчетный период.

4.4.1. Затраты на питание больных в профильных отделениях стационаров относятся на койко-день по установленным нормам на основе суточных продуктовых наборов по профилям коек в соответствии с Приказами МЗ СССР N 369 от 14.06.89 по взрослым стационарам и N 333 от 10.03.86 по детским стационарам и родильным домам.

4.4.2. Расходы по спецпитанию медицинских работников, работающих во вредных условиях труда, определенных Перечнем химических веществ, при работе с которыми в профилактических целях рекомендуется употребление молока или других равноценных пищевых продуктов, утвержденного МЗ СССР 04.11.87 N 4430-87, и Порядком бесплатной выдачи молока или других равноценных пищевых продуктов рабочим и служащим, занятым на работах с вредными условиями труда, утвержденным постановлением Госкомтруда СССР и Президиума ВЦСПС от 16.12.87, относятся на затраты по услугам, оказываемым в отделениях с вредными условиями труда, через прочие расходы отделения.

4.5.Износ мягкого инвентаря в расчете на один койко-день определяется по формуле:

             И

     Ик/д=-------,

           Nк/д

где: И - затраты на мягкий инвентарь в отделении за расчетный период;

Nк/д - число койко-дней за расчетный период.

4.6. Износ оборудования при расчете себестоимости одного койко-дня определяется по формуле:

           So

     Ок/д=-----,

          Nк/д

где: So - износ оборудования в отделении за расчетный период.

4.7. Для учета накладных расходов в себестоимости конкретной услуги рассчитывается коэффициент накладных расходов (Кнр):

Кнр=Нр/Зоосн,

Нр.=Зоосн.*Кнр, где Нр. - накладные расходы, учитываемые в себестоимости койко-дня.

Таким образом, суммируя полученные результаты по каждому виду затрат, получаем себестоимость койко-дня:

Ск/д=Зтк/д+Нзк/д+Мк/д+Пк/д+Ик/д+Ок/д+Нрк/д

4.8. При расчете медико-экономических стандартов суммируются данные о себестоимости койко-дня, пропорционально сроку пребывания в отделении, и себестоимости единичных медицинских услуг, пропорционально кратности их проведения, включенные в медицинский стандарт.