Приложение N 3. Карта предоперационного осмотра (вкладыш в медицинскую карту стационарного больного, форма 003/У)

Приложение N 3
к приказу Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
от 30 декабря 1998 г. N 688

/------------------------------\

|ФИО больного_______________   |   Предоперационный осмотр

|Возраст_____________          |   Запись анестезиолога

|N и/б______________           |  отделение_______________

\------------------------------/  дата осмотра________________

Рост____________ Масса______________ Группа крови____________ Rh_________

Предполагаемая операция (плановая, экстренная) в объеме__________________

_________________________________________________________________________

Данные из анамнеза: (подчеркнуть)

  аллергия                да    нет    гемотрансфузия    да    нет

  общее обезболивание     да    нет

  применение гормональных препаратов                  да    нет

  наличие съемных зубных протезов                     да    нет

  состояние шейного отдела позвоночника (изменения)   да    нет

  рубцовые изменения дыхательных путей                да    нет

  хронические заболевания (какие)________________________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  длительный прием лекарственных средств (каких)_________________________

Исходное состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое

Состояние кожных покровов________________________________________________

Состояние вен нижних конечностей ________________________________________

Периферические отеки      да    нет

Сознание_________________________________________________________________

Дыхательная система______________________________________________________

Данные рентгенологического обследования__________________________________

_________________________________________________________________________

Волюметрия: ДО__________________ МОД___________________ЧД________________

Проба Штанге_____________________________________________________________

Система кровообращения___________________________________________________

АД______________________ ЧСС___________________ЦВД_______________________

ЭКГ______________________________________________________________________

Органы пищеварения_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выделительная система____________________________________________________

Данные лабораторного обследования:_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особое мнение:___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Степень анестезиолого-операционного риска:

  1  2  3  4  5    (Классификация МНОАР)

Премедикация:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные назначения:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач анестезиолог