Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздрава РФ от 25 января 1999 г. N 24 "Об усилении работы по реализации Программы ликвидации полиомиелита в Российской Федерации к 2000 году"
- Приложение 8. Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича
Приложение 8. Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича
Приложение 8
к приказу Минздрава РФ
от 25 января 1999 г. N 24
Карта
эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича
Часть 1.
Расследование случая в течение 24 часов
+-----------------------------------------------------------------------+
| Идентификация |
+-------------+-----------------------+------------+--------------------+
|эпид N | |Дата рассле-| |
| | |дования | |
| | | +-------+------+-----+
| | | | день | месяц| год |
+-------------+-----------------+-----+------------+-------+------+-----+
|Ф.И.О. больного |Адрес| |
+-------------+-----------------+-----+------------+-------+------------+
|Населенный | |Район| |Область| |
|пункт | | | | | |
+-------------+-----+-----+-----+-----+------------+-------+------+-----+
|Дата рождения| | | |Если дата рождения| |Пол |М Ж |
| | | | |не известна - ука-| | | |
+-------------+-----+-----+-----+ жите возраст +-------+ | |
| | день|месяц| год | | мес. | | |
+-------------+-----+-----+-----+-----+------------+-------+------+-----+
| Имя отца |Имя матери | | | |
+-------------------------------------+------------+-------+------+-----+
| Регистрация |
+--------------------------------------------------+--------------------+
|Дата регистрации случая в органах государственного| |
|здравоохранения +-------+------+-----+
| | день | месяц| год |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
| Дата госпитализации больного | | | |
| +-------+------+-----+
| | день | месяц| год |
+--------------------------------+-----------------+-------+------+-----+
|Название лечебного |История болезни N |
|учреждения | |
+--------------------------------+-----------------+--------------------+
|Клинический диагноз |Врач (Ф.И.О.) | |
+--------------------------------+-----------------+--------------------+
| История болезни и симптомы |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
| Дата начала паралича | | | |
| +-------+------+-----+
| | день | месяц| год |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
| Если больной умер, дата смерти | | | |
| +-------+------+-----+
| | день | месяц| год |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
|Укажите, если у больного были в анамнезе параличи, |
|судороги или др. неврологические paccтройства: |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
|Паралич острый (т.е. быстро прогрессирующий)? | Да | Нет |Не |
| | | |изв. |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
|Паралич вялый (т.е. атонический)? | Да | Нет |Не |
| | | |изв. |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
|Если паралич не острый и не вялый, прекратите расследование. Диагноз: |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Если паралич острый и вялый, продолжайте расследование |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
|Была температура в начале заболевания (паралича)? | Да | Нет |Не |
| | | |изв. |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
|Паралич асимметричный? | Да | Нет | Не |
| | | |изв. |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
|Сколько дней прошло от начала паралича до полного | | Дней | Не |
|его развития? | | | изв.|
+-------------+-----+-----+-----+-----+------------+-------+------+-----+
|Место парали-|Лев. |Да |Нет |Не |Дыхат. мус- |Да |Нет |Не |
|ча: |нога | | |изв. |кулатура | | |изв. |
+-------------+ +-----+-----+-----+------------+-------+------+-----+
| |Прав.|Да |Нет |Не |Мышцы шеи |Да |Нет |Не |
| |нога | | |изв. | | | |изв. |
+-------------+ +-----+-----+-----+------------+-------+------+-----+
| |Лев. |Да |Нет |Не |Мышцы лица |Да |Нет |Не |
| |рука | | |изв. | | | |изв. |
+-------------+ +-----+-----+-----+------------+-------+------+-----+
| |Прав.|Да |Нет |Не |Другое | |
| |рука | | |изв. |(укажите) | |
+-------------+-----+-----+-----+-----+------------+-------+------+-----+
| Паралич рук |прок-|дистальный |Оба |Нет |Не |
| |сим. | | | |изв. |
+-------------------------------+-----+------------+-------+------+-----+
| Паралич ног |прок-|дистальный |Оба |Нет |Не |
| |сим. | | | |изв. |
+-------------------------------+-----+------------+-------+------+-----+
|Пирамидные знаки |Да |Нет |Не |
| | | |изв. |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
|Нарушение тазовых органов |Да |Нет |Не |
| | | |изв. |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
|Расстройства чувствительности |Да |Нет |Не |
| | | |изв. |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
|Походка паретическая |Да |Нет |Не |
| | | |изв. |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
|Сухожильные рефлексы |Не |Сниже-|От- |
| |измене-|ны |сут- |
| |ны | |ству-|
| | | |ют |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
|Изменения цитоз |Да |Нет |Не |
|ликвора | | |изв. |
| белок |Да |Нет |Не |
| | | |изв. |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
|Выезжал ли больной в течение 30 дней до начала па-|Да |Нет |Не |
|ралича в другой населенный пункт | | |изв. |
+-------------+-----+-----+-----+------------------+-------+------+-----+
|Если да, с| | | |по | | | |
|укажите: +-----+-----+-----+ +-------+------+-----+
| |день |месяц|год | |день |месяц |год |
+-------------+-----+-----+-----+------------------+-------+------+-----+
|Если да, куда Страна Область Район Населенный пункт |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
|Были ли другие случаи параличей в окружении боль- |Да |Нет |Не |
|ного за последние 60 дней | | |изв. |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
| Прививочный анамнез |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
|Есть ли у больного прививочная карта, доступная во|Да |Нет |Не |
|время расследования | | |изв. |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
|Количество доз ОПВ полученных в ходе плановой иммунизации доз|Не |
|(искл. ОПВО) |изв. |
+-----------------------------------------------------------------+-----+
|Количество дополнительных доз ОПВ, полученных в доз|Не |
|ходе массовой иммунизации |изв. |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
| Дата последней прививки ОПВ | | | |
| +-------+------+-----+
| |день |месяц |год |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
| Сбор образцов стула |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
| Дата взятия первого образца | | | |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
| |день |месяц |год |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
| Дата взятия второго образца | | | |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
| |день |месяц |год |
+--------------------------------------------------+-------+------+-----+
| |день |месяц |год |
| +-------+------+-----+
|Расследование проводил |Подпись | |
+-------------------------------+------------------+--------------------+
| Не забудьте провести повторный осмотр больного не ранее чем через 60 |
| дней после начала паралича и заполнить часть II карты |
| эпидрасследования случая полиомиелита и ОВП |
+-----------------------------------------------------------------------+
Приложение 8 (продолжение)
к приказу Минздрава РФ
от 25 января 1999 г. N 24
Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита
и острого вялого паралича
Часть II.
Повторный осмотр через 60 дней
+----------------------------------+---------------+-------+-----+------+
|Эпид N |Дата повторного| | | |
| |осмотра +-------+-----+------+
| | |день |месяц|год |
+----------------------------+-----+---------------+-------+-----+------+
|Имя больного |Адрес| | | | |
| | | | | | |
+---------+------------------+-----+---------------+-------+-----+------+
|Нас.пункт| |Район| |Область |
+---------+------------------+-----+---------------+-------+-----+------+
|Был проведен. осмотр через дней 60 дней? |Да |Нет |
+----------------------------------+-----------------------+-----+------+
|Если нет, почему? |Больной умер |
|Другая причина (укажите): |Потерян для дальнейшего |
| |наблюдения |
| +------------------------------------+
| | |
+----------------------------------+---------------+-------+------------+
|Результаты осмотра (указать есть | | | |
|ли остаточные параличи или нет) |Да | Нет |Не изв. |
+----------------------------------+---------------+-------+------------+
|Результаты вирусологических исследований: |
+-----------------------------------------------------------------------+
|а) полученных вирусологической ла- |
|бораторией ЦГСЭН |
+-----------------------------------------------------------------------+
|1 проба фекалий: 2 проба фекалий: |
+-----------------------------------------------------------------------+
|б) полученных в Национальном, региональном центрах по лабораторной диа-|
|гностике полиомиелита |
+-----------------------------------------------------------------------+
|1 проба фекалий: 2 проба фекалий: |
+-----------------------------------------------------------------------+
| Мероприятия в очаге |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Количество контактных ....... из них детей до 5 лет ............ |
+----------------------------------+---------------+------+-------------+
|Были ли собраны образцы фекалий у | | | |
|контактных? |Да |Нет |Не изв. |
+----------------------------------+---------------+------+-------------+
|Если "Да", от скольких контактных | |
|были собраны образцы? |от........ контактных |
+----------------------------------+------------------------------------+
|Количество вакцинированных контактных |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Медицинское наблюдение (даты) |
+----------------------------------+---------------+--------------------+
|Осмотр контактных |здоров |ОВП |
+----------------------------------+---------------+--------------------+
|Дезинфекция |проводилась |не про- |
| | |води- |
| | |лась. |
+----------------------------------+---------------+--------------------+
|Окончательный клинический диагноз |
|(заполняется комиссией по диагностике полиомиелита субъекта |
|Российской Федерации) |
+----------------------------------+---------------+--------------------+
|Осмотр проводил |Подпись | |
+----------------------------------+---------------+--------------------+
|Адрес |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Телефон |
+-----------------------------------------------------------------------+
Приложение 8 (продолжение)
к приказу Минздрава РФ
от 25 января 1999 г. N 24
Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита
и острого вялого паралича
Часть III
Окончательная классификация случая
(заполняется комитетом экспертов Минздрава России)
+----------------------------------+---------------+-------+-----+------+
|Эпид N |Дата окончате- | | | |
| |льной классифи-+-------+-----+------+
| |кации |день |месяц|год |
+----------------------------+-----+---------------+-------+-----+------+
|Имя больного |Адрес| | | | |
| | | | | | |
+---------+------------------+-----+---------------+-------+-----+------+
|Нас.пункт| |Район| |Область |
+---------+------------------+-----+---------------+-------------+------+
|Окончательная классификация случая | |
|(укажите только одно) Подтвержден| |
| +------+
| Отменен| |
| +------+
| "Совместимый с полиомиелитом"| |
+----------------------------------------------------------------+------+
|Случай классифицирован на основании: | |
| +------+
| Выделения дикого полиовируса| |
| +------+
| Отсутствия дикого полиовируса в адекватных образцах стула| |
| +------+
| Неадекватных образцов стула| |
| +------+
| Отсутствия образцов стула| |
| +------+
| Остаточных параличей через 60 дней| |
| +------+
| Отсутствия остаточных параличей через 60 дней| |
| +------+
| Смерти в результате заболевания, "совместимого с полиомиелитом"| |
| +------+
| Потери для дальнейшего наблюдения| |
+----------------------------------------------------------------+------+
|Если подозрение на полиомиелит не подтвердилось, укажите окончательный |
|клинический диагноз: |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Комментарии |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Подпись председателя комитета экспертов |
+-----------------------------------------------------------------------+
|
Руководитель Департамента |
А.А. Монисов |
Открыть документ в системе ГАРАНТ