Приложение 8. Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича

Приложение 8

к приказу Минздрава РФ

от 25 января 1999 г. N 24

Карта
эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича

Часть 1.
Расследование случая в течение 24 часов

Идентификация
эпид N						Дата рассле- дования
							день	месяц	год
Ф.И.О. больного				Адрес
Населенный пункт				Район			Область
Дата рождения				Если дата рождения не известна - ука- жите возраст				Пол	М Ж
	день	месяц	год				мес.
Имя отца						Имя матери
Регистрация
Дата регистрации случая в органах государственного здравоохранения
							день	месяц	год
Дата госпитализации больного
							день	месяц	год
Название лечебного учреждения					История болезни N
Клинический диагноз					Врач (Ф.И.О.)
История болезни и симптомы
Дата начала паралича
							день	месяц	год
Если больной умер, дата смерти
							день	месяц	год
Укажите, если у больного были в анамнезе параличи, судороги или др. неврологические paccтройства:
Паралич острый (т.е. быстро прогрессирующий)?							Да	Нет	Не изв.
Паралич вялый (т.е. атонический)?							Да	Нет	Не изв.
Если паралич не острый и не вялый, прекратите расследование. Диагноз:
Если паралич острый и вялый, продолжайте расследование
Была температура в начале заболевания (паралича)?							Да	Нет	Не изв.
Паралич асимметричный?							Да	Нет	Не изв.
Сколько дней прошло от начала паралича до полного его развития?								Дней	Не изв.
Место парали- ча:	Лев. нога Прав. нога Лев. рука Прав. рука	Да	Нет	Не изв.		Дыхат. мус- кулатура	Да	Нет	Не изв.
		Да	Нет	Не изв.		Мышцы шеи	Да	Нет	Не изв.
		Да	Нет	Не изв.		Мышцы лица	Да	Нет	Не изв.
		Да	Нет	Не изв.		Другое (укажите)
Паралич рук				прок- сим.		дистальный	Оба	Нет	Не изв.
Паралич ног				прок- сим.		дистальный	Оба	Нет	Не изв.
Пирамидные знаки							Да	Нет	Не изв.
Нарушение тазовых органов							Да	Нет	Не изв.
Расстройства чувствительности							Да	Нет	Не изв.
Походка паретическая							Да	Нет	Не изв.
Сухожильные рефлексы							Не измене- ны	Сниже- ны	От- сут- ству- ют
Изменения цитоз ликвора белок							Да Да	Нет Нет	Не изв. Не изв.
Выезжал ли больной в течение 30 дней до начала па- ралича в другой населенный пункт							Да	Нет	Не изв.
Если да, с укажите:				по
	день	месяц	год				день	месяц	год
Если да, куда Страна Область Район Населенный пункт
Были ли другие случаи параличей в окружении боль- ного за последние 60 дней							Да	Нет	Не изв.
Прививочный анамнез
Есть ли у больного прививочная карта, доступная во время расследования							Да	Нет	Не изв.
Количество доз ОПВ полученных в ходе плановой иммунизации доз (искл. ОПВО)									Не изв.
Количество дополнительных доз ОПВ, полученных в доз ходе массовой иммунизации									Не изв.
Дата последней прививки ОПВ
							день	месяц	год
Сбор образцов стула
Дата взятия первого образца
							день	месяц	год
Дата взятия второго образца
							день	месяц	год
Расследование проводил |Подпись							день	месяц	год
Не забудьте провести повторный осмотр больного не ранее чем через 60 дней после начала паралича и заполнить часть II карты эпидрасследования случая полиомиелита и ОВП

Приложение 8 (продолжение)

к приказу Минздрава РФ

от 25 января 1999 г. N 24

Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита
и острого вялого паралича

Часть II.
Повторный осмотр через 60 дней

Эпид N			Дата повторного осмотра
				день		месяц	год
Имя больного		Адрес
Нас.пункт		Район		Область
Был проведен. осмотр через дней 60 дней?						Да	Нет
Если нет, почему? Другая причина (укажите):			Больной умер Потерян для дальнейшего наблюдения
Результаты осмотра (указать есть ли остаточные параличи или нет)			Да	Нет		Не изв.
Результаты вирусологических исследований:
а) полученных вирусологической ла- бораторией ЦГСЭН
1 проба фекалий: 2 проба фекалий:
б) полученных в Национальном, региональном центрах по лабораторной диа- гностике полиомиелита
1 проба фекалий: 2 проба фекалий:
Мероприятия в очаге
Количество контактных ....... из них детей до 5 лет ............
Были ли собраны образцы фекалий у контактных?			Да	Нет	Не изв.
Если "Да", от скольких контактных были собраны образцы?			от........ контактных
Количество вакцинированных контактных
Медицинское наблюдение (даты)
Осмотр контактных			здоров	ОВП
Дезинфекция			проводилась	не про- води- лась.
Окончательный клинический диагноз (заполняется комиссией по диагностике полиомиелита субъекта Российской Федерации)
Осмотр проводил			Подпись
Адрес
Телефон

Приложение 8 (продолжение)

к приказу Минздрава РФ

от 25 января 1999 г. N 24

Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита
и острого вялого паралича

Часть III
Окончательная классификация случая
(заполняется комитетом экспертов Минздрава России)

Эпид N			Дата окончате- льной классифи- кации
				день	месяц	год
Имя больного		Адрес
Нас.пункт		Район		Область
Окончательная классификация случая (укажите только одно) Подтвержден Отменен "Совместимый с полиомиелитом"
Случай классифицирован на основании: Выделения дикого полиовируса Отсутствия дикого полиовируса в адекватных образцах стула Неадекватных образцов стула Отсутствия образцов стула Остаточных параличей через 60 дней Отсутствия остаточных параличей через 60 дней Смерти в результате заболевания, "совместимого с полиомиелитом" Потери для дальнейшего наблюдения
Если подозрение на полиомиелит не подтвердилось, укажите окончательный клинический диагноз:
Комментарии
Подпись председателя комитета экспертов

Руководитель Департамента госсанэпиднадзора

А.А. Монисов