Приложение 6. Направление на лабораторное исследование

Приложение 6

к приказу Минздрава РФ

от 25 января 1999 г. N 24

Направление на лабораторное исследование

Эта форма должна прилагаться к образцам фекалий, посылаемым в лабораторию
Раздел 1: должен быть заполнен лицом, отправляющим материалы
Ф.И.О. больного				Эпид N
Адрес
Район		Область
			День	Месяц	Год
Дата рождения*
Дата начала паралича
Дата взятия первого образца фекалий
Дата взятия второго образца фекалий
Дата отправки образцов**
Дата последней прививки ОПВ
Предварительный клинический диагноз
Образы отправлены (ФИО)			Факс N
По адресу			Тел N

------------------------------

* если не известна, укажите возраст в месяцах

** если образцы отправляются в разные дни, заполните форму на каждый образец отдельно

Раздел 2: Должен быть заполнен вирусологом в лаборатории. Копию заполненной формы необходимо направить должностному лицу, ответственному за полиомиелит на территории и отправителю материала. Одна копия формы должна оставаться в лаборатории
Раздел 2
				День	Месяц	Год
Дата поступления в лабораторию первого образца
Дата поступления в лабораторию второго образца
Состояние первого образца при поступ- лении в лабораторию				хор	плохое	не изв.
Состояние второго образца при поступ- лении в лабораторию				хор	плохое	не изв.
Результаты исследования первого образ- ца направлены должностному лицу, от- ветственному за полиомиелит на терри- тории				День	Месяц	Год
Изолирован Полно тип 1?	Да, дикий	Да, вакцин.	Да, в работе**	Смесь***	Нет	Не иссл.
Изолирован Полно тип 2?	Да, дикий	Да, вакцин.	Да, в работе**	Смесь***	Нет	Не иссл.
Изолирован Полно тип 3?	Да, дикий	Да, вакцин.	Да, в работе**	Смесь***	Нет	Не иссл.
He-полио энтеровирусы?	Да	Нет	Не иссле- довали
Результаты исследования второго образ- ца направлены должностному лицу, от- ветственному за полиомиелит на терри- тории				День	Месяц	Год
Изолирован Полно тип 1?	Да, дикий	Да, вакцин.	Да, в работе**	Смесь***	Нет	Не иссл.
Изолирован Полно тип 2?	Да, дикий	Да, вакцин.	Да, в работе**	Смесь***	Нет	Не иссл.
Изолирован Полно тип 3?	Да, дикий	Да, вакцин.	Да, в работе**	Смесь***	Нет	Не иссл.
He-полио энтеровирусы?	Да	Нет	Не иссле- довали
Подпись виру- солога

------------------------------

* Критерии "хорошего" состояния образцов: достаточный объем, не протекают и не высохшие, индикатор или наличие льда указывают на то, что соблюдалась обратная холодовая цепь

** Выделен полиовирус, проводится внутритиповая дифференциация

*** Смесь дикого и вакцинного (Сэбин-подобн.) вирусов одного и того же типа

Руководитель Департамента госсанэпиднадзора

А.А. Монисов

Начальник Управления охраны здоровья матери и ребенка

Д.И. Зелинская