Приложение 5. Инструкция по заполнению учетной формы N 2с/у "Карта завершения фазы (этапа) лечения больного туберкулезом"

Приложение 5

к приказу Минздрава РФ

от 23 сентября 1999 г. N 348

Инструкция
по заполнению учетной формы N 2с/у "Карта завершения фазы (этапа) лечения больного туберкулезом"
(утв. приказом Минздрава РФ от 23 сентября 1999 г. N 348)

Карта применяется для сбора персонифицированной информации о лечении туберкулеза на территориях, использующих методики ВОЗ. Она разработана на основе рекомендаций ВОЗ и в соответствии с технологией сбора и обработки информации, используемой в программе "Контроль выявления и лечения туберкулеза. DOTS". Заполненные формы используются для ввода информации в базу данных по программе "Контроль выявления и лечения туберкулеза. DOTS".

"Карта завершения фазы лечения" заполняется после окончания очередного этапа (фазы) лечения. Основными этапами лечения по DOTS являются интенсивная фаза лечения (или продленная интенсивная фаза) и фаза продолжения лечения. Соответственно после завершения очередной фазы лечения данная карта оформляется как карта завершения интенсивной фазы (или ее продления) или карта завершения фазы продолжения.

Карты могут быть использованы не только для ввода информации в базу данных, но и в качестве итоговой медицинской документации, помещаемой в историю болезни пациента (этапный эпикриз).

Примечание.

Допускается использование (после соответствующей модификации) в качестве "Карты завершения фазы лечения" стандартной карты лечения ТБ01 (формы, разработанной ВОЗ для лечения по методике DOTS). Это целесообразно, когда ТБ01 заполняется и хранится непосредственно у статистика.

"Карта завершения фазы (этапа) лечения больного туберкулезом" (далее Карта завершения фазы лечения) заполняется после завершения каждой фазы лечения.

По окончании интенсивной фазы лечения произвольным знаком отмечается квадрат "начальная интенсивная фаза".

По окончании продленной интенсивной фазы отмечается квадрат "продление интенсивной фазы"

По окончании фазы продолжения отмечается квадрат "фаза продолжения".

Пункт "регистрационный N" должна соответствовать значению одноименной пункта "Карты регистрации".

Пункты "Фамилия, И.О.", "Дата рождения", "Пол", "Вес", "Рост", "Тип пациента" и "Категория пациента" (стр. 1-5, 7, 17) вводятся из "Карты регистрации".

Пункт 6 "Адрес" заполнять обязательно только в том случае, если в данном учреждении есть существенная вероятность встретить одинаковые основные данные пациента и есть сомнения во вводимом регистрационном номере.

Пункт 8 "Дата регистрации" в этой карте является справочной информацией и может вводиться для идентификации пациента как дата его регистрации на новый цикл лечения.

Пункт 9 "Дата завершения фазы лечения" соответствует дате последнего приема лекарств в данной фазе или моменту принятия решения о переходе к фазе продолжения.

Пункт 10 "Дата начала лечения" заполняется, чтобы избежать потери этой информации в случае, если лечение было начато существенно позже регистрации и эта информация не была отражена в "Карте регистрации".

Пункт 11 "Место лечения" заполняется путем ввода названия медицинского учреждения, в котором проводится лечение и отмечается подчеркиванием, какое проводится лечение - стационарное, амбулаторное, санаторное или лечение в условиях дневного стационара.

Пункт 12 "Установленный диагноз" вводится кратко в соответствии с требованиями "Карты регистрации" (пункта 20) и может не вводиться, если он не изменился после регистрации.

Пункт 13 "Наличие распада" должна быть обязательно заполнена. Она заполняется на основании результатов рентгенографического обследования в конце фазы.

В пункт 14 "Наличие бактериовыделения на конец фазы лечения" вносят общий результат анализов на бактериовыделение - "да", если хотя бы один из последних анализов (мазок или посев) был положительным.

Требования на ввод данных в таблицу пункта 15 "Результаты анализов мокроты" и "место их проведения" аналогичны указанным для "Регистрационной карты". Ввод результатов осуществляется только для указанных месяцев.

Позиция "0 месяц" необходима для ввода врачом (лаборантом) результата посева сделанного при регистрации и полученного уже после того, как Регистрационная Карта передана статистику. Ведущий базу данных может перенести результат в регистрационную карту (это не является обязательным), и обязательно внести эти данные в базу. Совпадение значений заполненной пункта "0 месяц" со значениями соответствующей пункту Регистрационной карты обязательно.

Для интенсивной фазы лечения вводятся результаты бактериологического исследования на 2-м (3-м) или 3-м (4-м) месяцах лечения, для фазы продолжения - результаты бактериологического исследования на 5-ом и более месяцах лечения.

В таблицу пункта 18 "Режим химиотерапии, проведенный на этапе", заносится число принятых доз каждого лекарства в соответствии с выбранным режимом лечения и категорией пациента.

При назначении в интенсивной фазе для категории I схем лечения HRZS или HRZE подчеркивается соответствующий четвертый препарат в графоклетке, соответствующей категории - S или (Е).

В клетки заносится число доз. Если прием препаратов в фазе продолжения осуществляется 3 раза в неделю, то подчеркивается соответствующая надпись.

Пример.

Для пациента, зарегистрированного по I категории лечения в интенсивную фазу было назначено лечение 2 месяца четырьмя препаратами - HRZE, а в фазе продолжения проводилось лечение 2 месяца - ежедневно HR, а затем 2 месяца - через день (три раза в неделю) HR+H.

Тогда, в карте по завершению интенсивной фазы заполняются клетки: 1 строка - HR: 60, Z: 60, S(E): 60. А в карте по завершению фазы продолжения - 2 строка - HR: 60, 3 строка - HR: 30, Н: 30, "3 р.в нед."

Возможен упрощенный вариант использования этих таблиц. В клетках столбцов для соответствующей категории отмечается любым знаком какие препараты применялись в данной фазе лечения, а общее число доз указывается в последнем столбце "Кол-во доз". Для этого предусмотрены три строки для ввода общего числа принятых доз. Первая строка - для интенсивной фазы и две строки - для фазы продолжения (на случай допустимой, согласно методике ВОЗ, смены режима приема препаратов во время этой фазы).

В пункт 19 "Длительность лечения" вводится длительность лечения в месяцах (2, 3 и т.д.). В этой же пункте заполняются, если необходимо, квадраты "Перерыв в лечении" - "Макс. Непр." или "Суммарн", которые соответствуют максимальному значению перерыва при лечении и общему (суммарному) перерыву в лечении, если он имел место.

Указание "Суммарного перерыва" при наличие перерывов является обязательным!

В пункт 20 текстом вводятся побочные реакции (если они есть).

В пункте 21 "Эффективность лечения" обязательно указываются изменения на этой фазе деструкции, мазка и посева от начала лечения и если они прекратились (закрылись), то на каком месяце. Изменения вводятся путем подчеркивания соответствующих позиций.

В пункте 22 "Результаты лечения" в соответствующих квадратах отмечается - "лечение продолжается", "лечение прервано" и почему, "лечение завершено" и с каким результатом.

Выбранная причина прерывания подчеркивается и отмечается любым знаком в квадрате.

Примечание

Программа, работающая с базой данных, эффективность лечения (когортный анализ) рассчитывает автоматически. При этом, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, в базе данных автоматически заполняется поле "Результаты лечения", в котором пациенты разделяются на "излеченных", "завершивших лечение", "умерших", "неэффективно леченных", "прервавших лечение (отрыв)" и "выбывших".

Пункт 23 "Куда направлен для лечения" заполняется аналогично "Карте регистрации".

Пункт 24 "Дата контроля" используется лечащим врачом для определения с помощью базы данных неявку пациентов на очередное обследование или контроль.

Примечание:

Пункты, отмеченные звездочкой (*), заполняются по желанию пользователя.

Пункты, отмеченные двумя звездочками (**), заполняются в случае изменения информации после регистрации.

Начальник отдела медицинской статистики и информатики

Е.А. Тишук