Приложение 2. Форма N 2C/y "Карта завершения фазы (этапа) лечения больного туберкулезом"

Приложение 2

к приказу Минздрава РФ

от 23 сентября 1999 г. N 348

ГАРАНТ:

Настоящая учетная форма введена в действие с 1 октября 1999 г. временно, в порядке эксперимента, в Республике Марий-Эл, Ивановской и Томской областях

                  Медицинская документация временная учетная форма N 2C/y

                         Утверждена приказом МЗ РФ N 348 от 23.09.1999 г.

Для учреждений ПТС

                                         Учреждение______________________

                                Карта         Регистрационный N__________

          Завершения фазы (этапа) лечения больного туберкулезом

1 Фамилия, И.О.__________________________________________________________

2. Дата рождения "__.___.19 __ г.  3.  Пол:/--\Ж/--\4. Вес    5. Рост

М                                          |  | |  |      _____      ____

                                           \--/ \--/

6. Адрес ________________________________________________________________

/---\                             /---\

|   | Начальная интенсивная фаза  |   | Фаза продолжения

|---|                             \---/

|   | Продление интенсивной фазы

\---/

                             7. Тип пациента

 /----\

 |    | впервые в жизни установленный диагноз активного туберкулеза,

 |----|

 |    | рецидив  (рецидив  туб.  процесса,  повторное лечение после факта

 |    | полного излечения)

 |----|

 |    | после неэффективного лечения  (неблаг. исход осн.  курса лечения,

 |    | М+ после 5 мес.)

 |----|

 |    | после нарушения режима лечения

 |----|

 |    | прибывший больной активным туберкулезом

 |    |

 |----|

 |    | после  неэффективного  курса   повторного  лечения   (хронический

 |    | случай)

 |----|

 |    | другой случай ("другие", инд. схема и т.п.) _____________________

 \----/

*8. Дата регистрации:______________

                                    /-------------\

9. Дата завершения фазы             |             |

                                    |-------------|

10. Дата начала лечения             |             |

                                    |---------------------------\

11. Место лечения                   |                           |

                                    \------------------------------------

                                    стационар, дневной стационар, амб.

                                    лечение, санаторий

                                                /--\                /--\

** 12. Установленный диагноз: Туб.органов дыхания| |Внелегочный туб.|  |

                                                \--/                \--/

Форма/локализация ______________________________________________________

Осложнения _____________________________________________________________

                       /--\   /--\                      /--\         /--\

13. Наличие распада: Да|  |Нет|  |подтверждено: рентген.|  |Томограф.|  |

                       \--/   \--/                      \--/         \--/

                                                             /--\   /--\

14. Наличие бактериовыделения на конец фазы/этапа лечения: Да|  |Нет|  |

                                                             \--/   \--/

15. Результат анализа мокроты

М-сц	Даты	Лаб. NN	Б/скопия	Посев	Чувствит.	Устойчив.
0
2
3
4
5
8
12 и>

16. Место провед.: мазка __________посева __________________ ЛУ _________

                 17. Категория пациента (режим лечения)

/--\                                     /--\

|  |I - для вп. выявл. с М+ или с        |  |IV - для хронич. больн. с

|--|    тяж.формами                      |--|     леч. > 8 - 12 мес.

|  |II - для рецидивов, повторн. лечения |  |5 - для индивидуальной

|--|                                     |--|    схемы лечения

|  |III - для впервые выявлен. с М- или  |  |6 - для режима лечения DOTS+

|  |      внелег. туб.                   |  |

\--/                                     \--/

        18. Режим химиотерапии, проведенный на этапе (число доз)

Категория 1    Категория 2       Категория 3  Хрон.и инд.сх.леч. Кол-во

                                                                 доз

/------------\ /----------------\ /-------\   /----------------\ /---\

\------------/ \----------------/ \-------/   \----------------/ \---/

 HR   Z   S(E)  HR   Z    E   S    HR   Z

/--------\     /------------\     /-------\   /----------------\ /---\

\--------/     \------------/     \-------/   \----------------/ \---/

 HR   Z 3 р.в   HR   Z   Е  3 р.   HR   Z

       нед.                в нед

/--------\     /------------\     /-------\   /----------------\ /---\

\--------/     \------------/     \-------/   \----------------/ \---/

 HR   Z 3 р.в   HR   Z   Е  3 р.   HR   Z

       нед.                в нед

                      /---\                       /----\          /---\

19. Длит. лечен. (мес)|   | Перерыв в   макс.непр |    | суммарн. |   |

                      \---/ лечен.(нед)           \----/          \---/

20. Побочные реакции ___________________________________________________

                        21.Эффективность лечения

                              (подчеркнуть)

     Изменение деструкции:

     сохранилась; закрыта при терапевт. лечен. (подтв. томогр.);  закрыта

хирургическим методом; деструкция появилась; не было исходно.  Деструкция

закрылась на (мес): _________________________

     Изменение бактериовыделения     по     анализу    мокроты    методом

Циля-Нильсена:

     сохранилось; прекратилось:   появилось;   обследования   не    было,

подтверждено   отсутствие.   Бактериовыделение   прекратилось  на  (мес):

__________________________

     Изменение бактериовыделения по анализу мокроты методом посева:

     сохранилось; прекратилось:    появилось;   обследования   не   было;

подтверждено  отсутствие.  Бактериовыделение   прекратилось   на   (мес):

__________________________

* Изменение состояния больного по отношению к исходному:

     летальный исход;  ухудшение;  без перемен;  улучшение;  значительное

улучшение; выздоровление; переведен в другое учреждение.

* Причины неэффективности лечения:

     невыполн.  реж.  лечен.,  прерыв.  лечен.;  неперен.  АБП,   побочн.

эффекты; отказ от лечен.; отказ от операции; полирезист.  МБТ;  сопутств.

заболев.; запущенный процесс, несвоеврем. выявл.; противопок. к операции;

прочие причины неэффективности______________________________

                         22. Результаты лечения

 /---\

 |   |Лечение продолжается

 \---/продление на 1 мес.,  переход  к  фазе  продолж.,  переход  на  АБП

      второго  ряда,  смена  режима в пределах станд.  набора препаратов,

      используемых DOTS

 /---\

 |   |Лечение прервано

 \---/

 /---\

 |   | Прервано, нарушение режима лечения (отрыв)

 |---|

 |   | Прервано по  мед. показаниям с  возвратом  к  интенсивной  фазе  и

 |   | изменением режима

 |---|

 |   | Прервано без возможности продолжения

 \---/

Причины         Смена диагноза на нетуберкулезный, неактивный туберкулез,

прерывания      мазок на 2 мес. у  зарегистр. как отр. мазок (III  кат.),

лечения         множ.    лекарств.    устойч.,    непереносимость    АБП,

(подчеркнуть)   сопутствующие заболевания,  отказ от  лечения, проведения

                данного режима лечения невозможно, прочее _______________

 /---\

 |   | Умер: от туберкулеза; от других причин (подчеркнуть).

 \---/

             Дата смерти ______________

 /---\

 |   | Выбыл (подчеркнуть):  за пределы области;  в ИУ области;  в ИУ др.

 \---/ области; выбыл______

23. Куда направлен на лечение _________________

* 24. Дата контроля _______________

Подпись _____________________________________

     * - информация заполняется по желанию пользователя

     ** - заполняется при изменении

Начальник Отдела медицинской

статистики и информатики                                        Е.А.Тишук