Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (утв. Минздравом РФ и Федеральным фондом ОМС от 16 октября 1998 г. NN 2510/9200-98-39, 4634/41)

ГАРАНТ:

О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год см. постановление Правительства РФ от 5 декабря 2008 г. N 913

Методические рекомендации определяют цели, принципы, структуру и порядок формирования органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации (далее - органами исполнительной власти) Территориальной Программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью в объемах не ниже установленных Федеральной программой государственных гарантий (далее Программа).

Территориальная Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (далее Территориальная программа) представляет собой комплекс нормативных документов, определяющих перечень заболеваний, видов, объемов, условий предоставления и финансирования медицинской помощи, оказываемой населению за счет: средств бюджета субъекта Российской Федерации, бюджетов муниципальных образований, средств обязательного медицинского страхования (далее ОМС) и других поступлений. Территориальная программа содержит конкретные объемы медицинской помощи и финансовые показатели.

Цель разработки Территориальных Программ государственных гарантий медицинской помощи:

- создание единого механизма реализации конституционных прав граждан Российской Федерации по получению бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества за счет всех источников финансирования;

- обеспечение сбалансированности обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств;

- повышение эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения.

Основные принципы формирования Территориальных Программ:

- обоснование потребности населения территории в медицинской помощи, исходя из особенностей демографического состава, уровней и структуры заболеваемости населения;

- обеспечение соответствия гарантируемых объемов медицинской помощи федеральным нормативам и стандартам оказания медицинской помощи, предусмотренных Программой Госгарантий;

- научное обоснование необходимых материальных, кадровых и финансовых затрат на соответствующую единицу объема медицинской помощи;

- соответствие мощности учреждений здравоохранения территории планируемым объемам медицинской помощи;

- сбалансированность объемов, структуры гарантируемой медицинской помощи и необходимых для их реализации финансовых средств;

- повышение эффективности использования ресурсной базы здравоохранения за счет комплексного территориального планирования сети учреждений здравоохранения, основанного на потребности населения в оказании медицинской помощи и внедрения ресурсосберегающих медицинских технологий.

Структура Территориальной Программы Госгарантий.

Территориальная Программа включает в себя:

- Перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно;

- Территориальную программу обязательного медицинского страхования;

- Перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению за счет бюджета субъекта Федерации и муниципальных образований;

- Порядок разработки Территориальной Программы государственных гарантий;

- Сводный расчет стоимости Территориальной программы государственных гарантий;

- Рекомендуемые объемы медицинской помощи и финансирования для муниципальных образований;

- Задания для медицинских учреждений по объемам предоставления ими медицинской помощи населению территории;

- Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при реализации государственных гарантий;

- Условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи населению территории субъекта Федерации.

- Порядок расчета территориальных нормативов объемов и стоимости медицинской помощи, используемых при планировании обеспечения населения субъекта Федерации бесплатной медицинской помощью приводится в нижеследующей "Методике расчета Территориальной Программы государственных гарантий по обеспечению граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью".

Перечень заболеваний и видов медицинской помощи,
предоставляемой населению бесплатно

Гражданам субъекта Российской Федерации в рамках Территориальной Программы бесплатно предоставляется:

1. скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

2. амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, в том числе диспансерному наблюдению, диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;

3. стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; патологии беременности, родах и абортах; плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих стационарного режима.

При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, ежегодно утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Перечисленные выше виды медицинской помощи предоставляются при следующих группах болезней и состояний в учреждениях здравоохранения всех форм собственности (схема 1).

Схема 1

Схема взаимосвязей перечней болезней и состояний пациентов,
специальностей врачей и профилей отделений стационаров
при оказании медицинской помощи населению

N	Группы заболеваний и состояний	Класс по МКБ-10 *	Перечень специалистов, оказывающих помощь **	Перечень профилей стационарных отделений**
1	Инфекционные, паразитарные болезни	I	инфекционист, педиатр,терапевт	инфекционное, педиатрическое
2	Венерические заболевания ***	I	дермато-венеролог	венерологическое
3	Туберкулез ***	I	фтизиатр, торакальный хирург, хирург	туберкулезное, торакальной хирургии, хирургическое
4	Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) ***	I	инфекционист	инфекционное
5	Новообразования	II	онколог, онколог- гинеколог, онколог-радиолог	онкологическое, лучевой терапии, хирургическое, гинекологическое
6	Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета	IV	эндокринолог, терапевт, педиатр, хирург	эндокринологическое, терапевтическое, педиатрическое, хирургическое
7	Болезни крови и кроветворных органов	III	гематолог, терапевт, педиатр	гематологическое, терапевтическое, педиатрическое
8	Психические расстройства ***	V	психиатр	психиатрическое
9	Наркологические заболевания ***	V	нарколог	наркологические
10	Болезни нервной системы	VI	невропатолог, нейрохирург	неврологическое, нейрохирургическое
11	Болезни глаза и его придаточного аппарата	VII	офтальмолог	офтальмологическое
12	Болезни уха, горла, носа	VIII	отоларинголог, хирург	отоларингологическое, хирургическое
13	Болезни системы кровообращения	IX	кардиолог, ревматолог, терапевт, педиатр, торакальный хирург, кардиохирург, сосудистый хирург	кардиологическое, ревматологическое, кардиоревматологичес- кое, терапевтическое, педиатрическое, тора- кальной хирургии, кар- диохирургическое, сосу- дистой хирургии
14	Болезни органов дыхания	Х	пульмонолог, терапевт, педиатр, аллерголог, торакальный хирург	пульмонологическое, терапевтическое, аллергологическое, торакальной хирургии
15	Болезни органов пищеварения	XI	гастроэнтеролог, терапевт, педиатр, хирург, проктолог	гастроэнтерологическое, терапевтическое, педиатрическое, хирургическое, проктологическое
16	Заболевания зубов и полости рта	XI	стоматолог, стоматолог-хирург	стоматологическое, челюстно-лицевой хирургии
17	Болезни мочеполовой системы	XIV	нефролог, терапевт, педиатр, уролог, хирург	нефрологическое, терапевтическое, урологическое, хирургическое, гемодиализа (искусственной почки)
18	Болезни женских половых органов	XIV	акушер-гинеколог	гинекологическое
19	Беременность, включая аборты по медицинским и социальным показаниям, роды, послеродовой период ***	XV	акушер-гинеколог	акушерское, гинекологическое
20	Болезни кожи и подкожной клетчатки	XII	дермато- венеролог, аллерголог, хирург	кожное, аллергологическое, хирургическое
21	Болезни костно- мышечной системы и соединительной ткани	XIII	ревматолог, терапевт, педиатр, травматолог- ортопед, хирург	ревматологическое, терапевтическое, педиатрическое
22	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения у детей ***	XVII	хирург, нейрохирург, отоларинголог, кардиохирург, стоматолог- хирург, врач- генетик	хирургическое, отоларингологическое, кардиохирургическое, стоматологическое, челюстно-лицевой хирургии; медикогенетическая консультация
23	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения у взрослых ***	XVII	хирург, нейрохирург, отоларинголог, кардиохирург, стоматолог- хирург, врач- генетик	хирургическое, отоларингологическое, кардиохирургическое, стоматологическое, челюстно-лицевой хирургии; медикогенетическая консультация
24	Состояния, возникающие у детей в перинатальном периоде ***	XVI	неонатолог, педиатр для новорожденных	педиатрическое раннего возраста, педиатрическое для недоношенных детей, педиатрическое
25	Травмы	XIX	травматолог- ортопед, нейрохирург, хирург	травматологическое, ортопедическое, нейрохирургическое, хирургическое
26	Ожоги	XIX	травматолог- ортопед, хирург	ожоговое, травматологическое, хирургическое
27	Отравления и другие воздействия внешних причин	XIX	токсиколог, терапевт, педиатр	токсикологическое, терапевтическое, педиатрическое

* МКБ - Международная статистическая классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, принятая 43 Всемирной Ассамблеей здравоохранения (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации N 170 от 27.05.97 г.).

** Перечень может быть дополнен в рамках действующей номенклатуры специальностей и профилей отделений.

*** Помощь оказывается за счет средств бюджетов.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования

В рамках Территориальной Программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации (далее именуется программа ОМС) предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения независимо от организационно-правовой формы при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях; новообразованиях; болезнях эндокринной системы, болезнях нервной системы, болезнях крови и кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха, горла, носа и сосцевидного отростка, органов дыхания, системы кровообращения, пищеварения, мочеполовой системы, женских половых органов, заболеваниях зубов и полости рта, кожи и подкожной клетчатки, костно-мышечной системы и соединительной ткани, травмах, ожогах и отравлениях, некоторых врожденных аномалиях (пороках развития) и деформациях у взрослых.

ГАРАНТ:

Приказом Минздрава РФ от 3 августа 1999 г. N 303 с 1 сентября 1999 г. введен в действие Отраслевой стандарт "Протоколы ведения больных. Общие положения" 91500.09.0001-1999

Территориальная Программа ОМС реализуется за счет средств обязательного медицинского страхования.

Отношения субъектов (участников) обязательного медицинского страхования регулируются законодательством и нормативно-правовыми актами Российской Федерации. Территориальная Программа ОМС реализуется на основе договоров, заключенных между субъектами (участниками) обязательного медицинского страхования.

Объем предоставляемой медицинской помощи по территориальной программе ОМС не может быть меньше объема, установленного Базовой программой ОМС. Медицинская помощь в рамках Базовой Программы предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

Перечень заболеваний и видов медицинской помощи,
предоставляемой населению за счет бюджета субъекта
Российской Федерации и муниципальных образований

Гражданам Российской Федерации за счет средств бюджетов субъекта Российской Федерации и муниципальных образований предоставляется:

- скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;

- амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при венерических заболеваниях; туберкулезе; синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД); психических расстройствах; наркологических заболеваниях; при беременности, родах, включая аборты по медицинским и социальным показаниям; родах и послеродовом периоде; врожденных аномалиях (пороках развития); деформациях и хромосомных нарушениях у детей; отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде.

За счет средств бюджетов осуществляется финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными диспансерами, центрами по борьбе со СПИДом, центрами медицинской профилактики, врачебно-физкультурными диспансерами, детскими санаториями, туберкулезными санаториями, домами ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомической экспертизы, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, отделениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиацией. Обеспечение диспансерным наблюдением здоровых детей.

Порядок разработки Территориальной Программы
государственных гарантий

Органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации совместно с Территориальным фондом ОМС осуществляют разработку Территориальной Программы государственных гарантий в следующей последовательности:

1. Проводится расчет территориальных нормативов объемов бесплатной медицинской помощи в соответствии с Базовыми (Федеральными) нормативами, определенными Программой.

2. На основе полученных нормативов осуществляется:

а) расчет стоимости реализации на территории субъекта Российской Федерации объемов медицинской помощи, предусмотренных Программой (включающую Базовую программу ОМС);

б) расчет стоимости сложившихся на территории объемов медицинской помощи (в том числе Территориальной программы ОМС).

Для чего на основе полученных данных органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации совместно с Территориальным фондом ОМС проводится анализ сложившейся структуры медицинской помощи, анализируется дефицит (или избыток) средств для реализации государственных гарантий, вырабатываются предложения по реструктуризации сети учреждений здравоохранения и совершенствованию медицинских технологий. Планируемые объемы медицинской помощи должны быть сбалансированы с планируемыми размерами финансирования как за счет средств бюджетов субъекта Российской Федерации, так и средств территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также других финансовых источников.

Методика
расчета Территориальной Программы государственных
гарантий обеспечения граждан Российской Федерации
бесплатной медицинской помощью

Расчет территориальных нормативов объемов бесплатной медицинской
помощи населению субъекта Федерации

Формирование территориальных нормативов объемов медицинской помощи требует органичного сочетания Федеральных гарантий и особенностей их реализации в субъектах Российской Федерации с учетом медико-организационных, демографических, климато-географических и экономических условий обеспечения доступности бесплатной медицинской помощи населению.

Алгоритм расчета:

На основе Федеральных нормативов, выраженных в количестве койко-дней в расчете на 1000 жителей (таблица 1 Приложение 1), определяется необходимый объем стационарной помощи для взрослых, детей и всего для населения субъекта Российской Федерации.

Последовательность расчетов:

1. Данные таблицы 1 следует откорректировать с помощью "поправочных коэффициентов", учитывающих особенности демографического состава населения субъекта Российской Федерации. Поправочные коэффициенты находятся путем деления удельного веса (в % или долях единицы) численности детей и взрослых в структуре населения территории на соответствующие показатели по Российской Федерации, которые составляли при расчете Базовых нормативов 22% (дети) и 78% (взрослые) соответственно. Для "X" территории, например, при 30% детей и 70% взрослых в составе населения, поправочные коэффициенты будут 1,36 для детского населения (30/22 = 1,36) и 0,89 для взрослого (70/78 = 0,89). Перемножая соответствующие данные таблицы 1 (т.е. нормативы для взрослых и детей) на эти коэффициенты, получаем скорректированные расчетные нормативы числа койко-дней для взрослых и детей данной территории. Пример: коррекции по строке 1 (кардиология) выглядит следующим образом (таблица 1а).

Таблица 1а

Пример коррекции норматива показателя числа койко-дней
на 1000 жителей _____"X"_______территории

Профиль отделения "I"	i Норматив койко-дней на 1000 жителей (n кд)								Всего
	Клинический уровень для		Городской уровень для		Уровень ЦРБ для		Итого по всем уровням для
	взро- слых	детей	взро- слых	детей	взро- слых	детей	взро- слых	детей
Кардиология (норматив по Программе)	8,61 х	2,83 х	72,37 х	2,56 х	0,0 х	0,0 х	80,98	5,39	86,37
Поправочный коэффициент.	0,89=	1,36=	0,89=	1,36=	0,89=	1,36=
Скорректиро- ванный норма- тив для "X" территории	7,66	3,84	64,40	3,48	0,0	0,0	72,06	7,32	79,38

Аналогичным образом проводится коррекция Федеральных нормативов по всей таблице 1. Полученные данные берутся за основу для дальнейших расчетов Территориальной программы.

2. Определение абсолютного числа необходимых койко-дней для рассчитываемой территории (субъекта Российской Федерации). Расчет проводится по формуле:

                                    i

                             сумма(К дхN)

                        Кд = -------------

                                  1000

     где,

     Кд    - суммарное (по всем уровням) количество койко-дней для данной

             территории;

      i

     К д   - скорректированный норматив койко-дней i профиля для взрослых

             и детей на 1000 населения (т.е. данные таблицы 1а);

     N     - общая  численность  населения  (дети+взрослые) территории (в

             тыс.);

     сумма - знак суммирования по уровням и "i" профилям.

Проиллюстрируем это на том же примере "кардиологии". Допустим, что численность населения территории субъекта Федерации составляет 1 200 000 человек. Тогда потребность в койко-днях по кардиологии по уровням оказания медицинской помощи составит (таблица 1б):

Таблица 1б

Объем помощи (абсол.) по скорректированным нормативам койко-дней в i расчете на 1000 жителей (n кд)
Клинический уровень для		Городской уровень для		Уровень ЦРБ для		Итого (сумма) по всем уровням для		Всего
взрослых	детей	взрослых	детей	взрослых	детей	взрослых	детей
7.66 х 1200 = 9192	3,84 х 1200 = 4608	64,4 х 1200 = 77280	3.48 х 1200 = 4176	- - -	- - -	86472	8784	95256

Тогда, норматив койко-дней на 1000 жителей данной территории составит:

                           i     сумма Кд

                          n    = --------- х 1000

                           к/д       N

     в нашем примере это составит:

                    i       95256

                   n    = --------- х 1000 = 79,38 (см. таблицу 1а)

                    к/д    1200000

Особенностью Федеральных нормативов, распределенных по уровням оказания медицинской помощи, состоит в их ресурсоорганизующей и ресурсосберегающей роли. Именно такой подход позволит рационально распределить не только коечный фонд по иерархическим уровням организации медицинской помощи, но и сбалансировать возможные финансовые поступления в учреждения разного уровня, путем умножения стоимости койко-дня по каждому профилю на планируемое число койко-дней по данному профилю.

Аналогичным образом производятся коррекция и расчеты нормативов обеспечения потребности в амбулаторно-поликлинической помощи. В отличие от нормативов по стационару, федеральные нормативы посещений не приводятся по уровням организации медицинской помощи, а даются в двух вариантах - напрямую в расчете на 1000 человек соответствующего возраста (детей, взрослых) и на 1000 жителей (таблица 2 Приложения 1). Поэтому, расчеты можно вести напрямую, используя данные граф 1 и 2 таблицы 2 и соответствующую численность детского и взрослого населения территории.

Алгоритм расчета следующий:

Например, по кардиологии норматив на 1000 детей (n_vд(i)) - 47 посещений, а на 360000 детского населения (N) V_дет(i) абсолютное число посещений составит:

                  i

                 n   х N          47 х 360000

         i        Vд    дет

        V    = -------------- = -------------- = 16920 посещений

         дет        1000             1000

     для взрослых соответственно:

                   i

                  n     х Nвзр     148 х 840000

          i        Vвзр

         V    = --------------- = --------------- = 124320 посещений

          взр      1000               1000

Как видно, в отличие от расчетов по стационару, здесь мы получаем абсолютное число необходимых посещений для детей и взрослых путем прямого расчета. Полученные данные вносятся в таблицу по аналогии с таблицей 1б, а затем рассчитываются скорректированные для данной территории нормативы числа посещений в расчете на 1000 жителей (всего населения) путем деления данных таблицы на общую численность населения территории и умножения на 1000 (аналогично таблице 1а). В примере по кардиологии это выглядит следующим образом:

                 i

               V     х 1000     16920 х 1000

        Vi      Vдет

       P    = -------------- = -------------- = 14,1 на 1000 жителей

        дет         N             1200000

                      i

                    V     х 1000   124320 х 1000

             Vi      Vвзр

По взрослым P    = ------------- = ------------- = 103,6 на 1000 жителей

             взр         N           1200000

Если сравнивать эти данные с таблицей 2 Федеральных нормативов (см. Приложение 1), мы увидим, что в нашем расчете на 1000 всего населения нормативы по детям выше (14,1 посещение вместо 10,34), а по взрослым ниже (103,6 вместо 115,44).

Расчет территориальных нормативов стоимости
гарантируемой бесплатной медицинской помощи

ГАРАНТ:

См. Положение о разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией, утвержденное постановлением Правительства РФ от 6 мая 2003 г. N 255

Территориальные нормативы стоимости бесплатной медицинской помощи должны обеспечивать покрытие всех затрат медицинских учреждений на оказание гарантированных объемов бесплатной медицинской помощи, предоставляемой в порядке и на условиях Территориальной программы. При расчете нормативов стоимости учитывается реальность обеспечения нормативной загрузки действующей сети амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений, в соответствии с рекомендуемыми Минздравом России нормами нагрузки учреждений, адаптированными к местным условиям.

Схема расчета:

Определяется средняя стоимость одного койко-дня в стационарах разного уровня и одного среднего амбулаторно-поликлинического посещения (включая посещения на дому), одного дня пребывания в дневных стационарах и одного вызова скорой медицинской помощи.

1) Проводится коррекция средних Базовых нормативов стоимости койко-дня (Sкд) и врачебного посещения (Sv) путем умножения их на поясные, региональные индексы (северные, дальневосточные) удорожания стоимости медицинских услуг (Jr). Индексы приводятся по данным Минэкономики России, используемым при прогнозировании развития народного хозяйства.

Например, для районов Чукотки индекс в среднем равен 3,0, тогда стоимость койко-дня составит:

                    r

                   S   = Sкд х Jr = 95,09 х 3 = 285,3 руб.

                    кд

2) Для определения норматива стоимости одного дня госпитализации для k-гo уровня на койках i-го профиля из таблицы 2.1. Приложения 2 определяется относительный коэффициент Rki. Тогда норматив стоимости одного дня госпитализации для k-гo уровня на койках i-го профиля определяется формулой:

                            ki    r

                           S   = S   х R  ,

                            кд    кд    ki

           ki

     где, S   -  норматив стоимости одного дня госпитализации  для   k-гo

           кд    уровня на койках i-го профиля.

Например, стоимость 1 койко-дня по кардиологии для взрослых на клиническом уровне составит:

285,3 руб. х 1,102 = 314,4 руб.

Данные записываются в таблицу 2.3 (см. Приложение 2 таблица 2.3).

3) Аналогично рассчитывается стоимость одного врачебного посещения. Базовые нормативы объемов и стоимости медицинской помощи определяют (Приложение 2 таблица 2.2.) относительные коэффициенты стоимости одного посещения (Rvi), с помощью которых можно рассчитать стоимость посещения

                       i

к любому специалисту (S ) по формуле:

                       v

                         i   r

                        S = S х Jr х R

                         v   v        vi

В нашем примере стоимость 1-ого посещения по кардиологии для взрослых составит:

                 кард

                S     = 13,03 х 3,0 х 1,0840 = 42,37 руб.

                 v

Данные записываются в таблицу 2.4 (см. Приложение 2 таблица 2.4).

4) Перемножая скорректированные таким образом абсолютные показатели объема стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи и соответствующие им показатели стоимости единицы объема (таблицы 2.3 и 2.4 федеральных нормативов, Приложение 2) медицинской помощи, получаем оптимальный вариант потребности в финансировании Территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

Сводные данные расчета объемов и стоимости Территориальной программы рекомендуется записывать в виде следующей таблицы (макет).

Макет

   Сводный расчет стоимости Территориальной программы государственных

  гарантий по обеспечению граждан ________________________"Х" территории

                       (наименование субъекта Российской Федерации)

               бесплатной медицинской помощью на 199_____г.

/-----------------------------------------------------------------------\

|Виды помощи  |Единица|Терри-|Терри-|Подушевые    |Общая  потребность  в|

|             |измере-|тори- |тори- |нормативы    |финансировании       |

|             |ния    |аль-  |альные|финансирова- |Территориальной      |

|             |       |ные   |норма-|ния          |программы          по|

|             |       |норма-|тивы  |Территориа-  |источникам           |

|             |       |тивы  |стои- |льной        |                     |

|             |       |объ-  |мости |программы    |                     |

|             |       |емов  |едини-|-------------+---------------------|

|             |       |мед.  |цы    |руб. на 1-ого|   млрд.руб.    |    |

|             |       |помо- |объема| жит. в год  |                |    |

|             |       |щи на |мед.  |             |                |    |

|             |       |1000  |помощи|             |                |    |

|             |       |жит.  |(руб.)|             |                |    |

|-------------+-------+------+------+-------------+----------------|    |

|             |       |      |      |из     |из   |Сред-|Сред-|Все-|в % |

|             |       |      |      |средств|сред-|ства |ства |го  |    |

|             |       |      |      |бюджета|ства |бюд- |OMC  |    |    |

|             |       |      |      |       |OMC  |жета |     |    |    |

|-------------+-------+------+------+-------+-----+-----+-----+----+----|

|      1      |       |   2  |   3  |  4*   | 5*  |6**  |7**  | 8  | 9  |

|-------------+-------+------+------+-------+-----+-----+-----+----+----|

|1. Скорая    |число  |      |      |       |Х    |     |X    |    |    |

|медицинская  |вызовов|      |      |       |     |     |     |    |    |

|помощь       |       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|-------------+-------+------+------+-------+-----+-----+-----+----+----|

|2. Социально-|       |      |      |       |Х    |     |X    |    |    |

|значимые виды|       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|медицинской  |       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|помощи, всего|       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|-------------+-------+------+------+-------+-----+-----+-----+----+----|

|в том числе: |посеще-|      |      |       |Х    |     |Х    |    |    |

|амбулаторно- |ния    |      |      |       |     |     |     |    |    |

|поликлиничес-|       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|кая помощь   |       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|-------------+-------+------+------+-------+-----+-----+-----+----+----|

|стационарная |к/дни  |      |      |       |Х    |     |Х    |    |    |

|помощь       |       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|-------------+-------+------+------+-------+-----+-----+-----+----+----|

|стационаро-  |дни    |      |      |       |Х    |     |Х    |    |    |

|замещающая   |       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|помощь       |       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|-------------+-------+------+------+-------+-----+-----+-----+----+----|

|3. Территори-|       |      |      |Х      |     |Х    |     |    |    |

|альная       |       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|программа OMC|       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|-------------+-------+------+------+-------+-----+-----+-----+----+----|

|в том числе: |       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|амбулаторно- |посеще-|      |      |Х      |     |Х    |     |    |    |

|поликлиничес-|ния    |      |      |       |     |     |     |    |    |

|кая помощь   |       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|-------------+-------+------+------+-------+-----+-----+-----+----+----|

|стационарная |к/дни  |      |      |Х      |     |Х    |     |    |    |

|помощь       |       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|-------------+-------+------+------+-------+-----+-----+-----+----+----|

|стационаро-  |дни    |      |      |Х      |     |Х    |     |    |    |

|замещающая   |       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|помощь       |       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|-------------+-------+------+------+-------+-----+-----+-----+----+----|

|4. Затраты на|       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|поддержание  |       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|системы здра-|       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|воохранения и|       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|финансирова- |       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|ние других   |       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|видов помощи |       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|(посл. абз.  |       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|п.4, Прог-   |       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|раммы "Госга-|       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|рантий")     |       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|-------------+-------+------+------+-------+-----+-----+-----+----+----|

|АУП системы  |       |      |      |Х      |     |Х    |     |    |    |

|OMC          |       |      |      |       |     |     |     |    |    |

|-------------+-------+------+------+-------+-----+-----+-----+----+----|

|Итого        |       |      |      |       |     |     |     |    |    |

\-----------------------------------+-------------+---------------------/

                                    |    сумма    |

                                    \-------------/

---------------------------------

* гр.2 х гр.3/1000

** гр.4 х Ч (численность населения)

*** гр.5 х Ч (численность населения)

Примечание: стоимость к/дня

стоимость д/с

стоимость 1 посещения

При наличии достаточных финансовых возможностей в ТФОМС субъекта Российской Федерации предлагаемый вариант расчетов Территориальной программы может быть расширен. Для определения реалистичности Программы и ожидаемых объемов финансирования следует провести анализ фактически сложившейся ситуации по данным статистических и финансовых отчетов и сравнить их с расчетной программой. Сопоставление позволит выявить расхождения (дефицит или избыток) по отдельным группам показателей и максимально сбалансировать потребности и возможности в финансировании Программы за счет "собственных" финансовых источников.

Анализ сложившихся затрат на единицу объема оказанной
помощи по Программе государственных гарантий по обеспечению
граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью

Анализ фактически сложившихся затрат за оказанную медицинскую помощь проводится в расчете на 1 койко-день, 1 посещение, 1 вызов скорой медицинской помощи по группам затрат в соответствии с бюджетной классификацией, утвержденной приказом Министерства финансов Российской Федерации от 6.01.98 г. N 1н по приложению 4 "Экономическая классификация расходов бюджетов Российской Федерации" по схеме (схема 2), учитывающей источники финансирования. При этом, виды помощи, включенные в раздел 4 Программы Госгарантий финансируются из бюджета по всем статьям расходов.

При определении размера заработной платы в расчете на 1 койко-день учитывается заработная плата работников стационаров по штатному расписанию, утвержденному в соответствии с установленными нормативами.

Затраты на медикаменты анализируются в соответствии с утвержденным в установленном порядке перечнем лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов.

Схема 2

Наименование статей расходов бюджетов Российской Федерации	Коды	Стоимость единицы объема всего	в том числе по источникам финансирования:
			бюджет	средства ОМС
Оплата труда государственных служащих
Начисления на оплату труда
Медикаменты и перевязочные средства
Продукты питания
Мягкий инвентарь и обмундирование
Коммунальные и прочие расходы				Х
Приобретение оборудования и предметов длительного пользо- вания				Х
Капитальный ремонт				Х

Расходы на питание, мягкий инвентарь, исходя из норм, утвержденных в установленном порядке.

Хозяйственные расходы - из средних сложившихся затрат по основным направлениям расходов.

По каждой группе затрат определяются возможные резервы для планирования и оптимизации расчетов территориальных нормативов. В дневном стационаре в расчет не включаются расходы на питание.

При анализе стоимости 1 посещения, 1 вызова скорой медицинской помощи в состав затрат включаются все расходы амбулаторно-поликлинических учреждений и учреждений скорой медицинской помощи, которые делятся на число посещений и вызовов скорой медицинской помощи.

После проведения расчета необходимо провести сравнение структуры ожидаемых затрат по группам с соответствующими затратами в структуре нормативов Программы стоимости 1 койко-дня, 1 посещения (см. Приложение 3), обосновать расхождения или откорректировать нормативы. Сводный расчет стоимости Территориальной программы должен быть представлен также в виде таблицы, макет которой приведен выше.

Порядок уточнения и балансировки
Территориальной программы государственных гарантий

В финансовых органах субъекта Российской Федерации запрашиваются данные о возможном финансовом обеспечении объемов медицинской помощи за счет бюджета.

Определяется объем финансовых ресурсов, привлекаемых Территориальным фондом ОМС за счет страховых взносов хозяйствующих субъектов, платежей муниципальных образований на страхование неработающих граждан и капитализации средств ОМС.

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования на основе планового размера сбора страховых взносов на ОМС хозяйствующих субъектов, планируемого дохода за счет капитализации средств ОМС и установленных нормативов на содержание системы обязательного медицинского страхования, представляется расчет объема средств, направляемых им на финансирование территориальной программы ОМС:

Со = Сх + Сп - Сс

где: Со - страховые поступления;

Сх - плановый размер сбора страховых взносов на ОМС хозяйствующих субъектов;

Сп - планируемый доход за счет использования временно свободных средств ОМС;

Сс - нормативный размер средств на содержание системы ОМС.

Кроме того, планируются ожидаемые поступления платежей на неработающих граждан из местного бюджета.

Представляемые данные Территориального фонда ОМС уточняются в последующем в соответствии с утвержденным бюджетом Территориального фонда ОМС.

Определение размера средств, необходимых для обеспечения государственных гарантий неработающему населению в части Территориальной программы ОМС определяется по формуле:

Стпомс - Со = Сб

где: Стпомс - стоимость уточненной Территориальной программы ОМС;

Со - страховые поступления;

Сб - необходимая сумма платежей из бюджетов органов исполнительной власти субъектов Федерации на обязательное медицинское страхование неработающих граждан.

Планируемый объем средств, направляемых на финансирование здравоохранения за счет средств бюджета субъекта Федерации и местных бюджетов согласовывается с финансовыми органами.

Затраты на оказание скорой медицинской помощи, медицинской помощи при социально-значимых видах заболеваний и затраты на поддержание и развитие системы здравоохранения рассматриваются органами управления здравоохранением совместно с финансовыми органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации. При их уточнении следует иметь в виду, что сокращение объемов, предусмотренных этими разделами медицинской помощи можно, считать допустимым только в случае, если они по факту превышают федеральные нормативы. Вместе с тем, если в субъекте Российской Федерации показатели заболеваемости по социально-значимым видам медицинской помощи превышают среднероссийские, снижение планируемых объемов предоставляемой помощи следует считать недопустимым.

Затраты на обеспечение медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС рассматриваются органами управления здравоохранением совместно с финансовыми органами и Территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектами Российской Федерации.

При уточнении размеров финансового обеспечения Территориальной программы ОМС следует иметь в виду:

- соответствие расчетных территориальных затратообразующих показателей федеральным нормативным, как в части объемов предоставляемой медицинской помощи, так и в стоимости единицы объема;

- возможность расширения применения стационарозаменяющих технологий и применения интенсивных методов лечения;

- оптимизацию стоимости 1 койко-дня, 1 посещения за счет повышения эффективности использования имеющихся материальных и кадровых ресурсов;

- оптимизации системы организации медицинской помощи.

ГАРАНТ:

Приказом Минздрава РФ от 3 августа 1999 г. N 303 с 1 сентября 1999 г. введен в действие Отраслевой стандарт "Протоколы ведения больных. Общие положения" 91500.09.0001-1999

Органы управления здравоохранением субъекта Российской Федерации анализируют рассчитанные на основе минимальных нормативов проекты Территориальной программы государственных гарантий и программы ОМС, сравнивают их в разрезе муниципальных образований со структурой реальной потребности населения в медицинской помощи и профилям (медицинских учреждений).

В результате вырабатываются рекомендуемые объемы медицинской помощи, как по субъекту Российской Федерации в целом, так и в разрезе муниципальных образований. При формировании этих объемов орган управления здравоохранением должен учитывать необходимость совершенствования структуры и мощности сети учреждений здравоохранения.

На основе уточненных объемов медицинской помощи и финансовых нормативов определяется ожидаемая стоимость территориальной программы в целом по субъекту Российской Федерации и в разрезе муниципальных образований. При значительном отличии от ожидаемой величины финансовых ресурсов производится их корректировка, после чего утверждаются заказы учреждениям здравоохранения, расположенным на территории субъекта Российской Федерации, независимо от их организационно-правовой формы. Проекты указанных документов в разрезе муниципальных образований направляются на согласование с органами исполнительной власти муниципальных образований.

Порядок согласования и утверждения
Территориальной программы государственных гарантий

Муниципальные органы здравоохранения, на основе данных о финансировании из муниципального бюджета и плана финансирования их учреждений системой ОМС с учетом обоих источников финансирования и утвержденных финансовых нормативов, анализа потребности населения муниципального образования и потоков пациентов из других муниципальных образований формируют муниципальный заказ, доводя его до медицинских учреждений. При этом должно предусматриваться совершенствование структуры сети учреждений здравоохранения для оказания населению максимально возможного (с позиций эффективности) объема качественных медицинских услуг по месту жительства.

Муниципальный заказ на оказание населению административной территории бесплатной медицинской помощи определяет объем гарантий государства и муниципального образования по предоставлению медицинской помощи, требования к эффективности деятельности здравоохранения территории и должен быть обеспечен адекватными финансовыми ресурсами (в соответствии с объемами медицинской помощи и финансовыми нормативами) из средств ОМС и местного бюджета.

Проекты муниципальных заказов согласовываются с администрацией субъекта Российской Федерации с учетом имеющихся финансовых ресурсов и установленных финансовых нормативов.

Согласованные проекты муниципальных заказов и заказы медицинским учреждениям на уровне субъекта Российской Федерации составляют территориальную программу государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи, утверждаемую администрацией субъекта Российской Федерации, после чего муниципальные заказы утверждаются главами местных администраций.

Дефицит финансового обеспечения Территориальной программы не может быть признан обоснованным без представления нескольких вариантов расчетов Программы, минимизирующих расходы за счет эффективного использования резервов реструктуризации сети учреждений здравоохранения и применения ресурсосберегающих технологий.

Дефицит средств для реализации Территориальной программы ОМС, как части Территориальной программы Госгарантий является основанием для обращения территории за выделением дополнительных финансовых средств из Федерального фонда ОМС (субвенций) в установленном порядке.

Примерный порядок описания условий оказания медицинской помощи
в учреждениях здравоохранения

Условия предоставления населению бесплатной медицинской помощи определяются специальным разделом Территориальной программы, в том числе территориальной программы ОМС, в которой дается характеристика условий оказания медицинской помощи.

1. В амбулаторно-поликлинических учреждениях:

1.1. Возможность выбора пациентом врача в рамках договоров обязательного медицинского страхования и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи.

1.2. Объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом.

1.3. Вероятность очереди плановых больных на прием к врачу и на проведение диагностических и лабораторных исследований.

1.4. Направление пациента на плановую госпитализацию осуществляется лечащим врачом в соответствии с клиническими показаниями, требующими госпитального режима, активной терапии и круглосуточного наблюдения врача.

2. В больничных учреждениях:

2.1. Возможное наличие очереди на плановую госпитализацию.

2.2. Больные могут быть размещены в палатах на 4 и более мест.

2.3. Больные, роженицы и родильницы обеспечиваются лечебным питанием в соответствии с физиологическими нормами, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации.

2.4. Предоставление возможности одному из родителей или иному члену семьи, по усмотрению родителей, находиться вместе с больным ребенком. Обеспечение питанием и койкой лица, ухаживающего за госпитализированным грудным ребенком, а также за ребенком до 3-х лет при наличии медицинских показаний для ухода и др.

Начальник Департамента организации медицинской помощи населению Министерства здравоохранения Российской Федерации

А.И.Вялков

Начальник Управления научного анализа и подготовки кадров Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Н.А.Кравченко

Министр здравоохранения Российской Федерации

В.И.Стародубов

Директор Федерального фонда обязательного медицинского страхования

А.М.Таранов

Согласовано

Министр финансов Российской Федерации

М.М.Задорнов

16 октября 1998 г. N 12-3-4