Приложение 2. Правила внутрилабораторного контроля качества количественных лабораторных исследований

Приложение 2

к приказу Минздрава РФ

от 7 февраля 2000 г. N 45

Правила
внутрилабораторного контроля качества количественных лабораторных исследований

ГАРАНТ:

См. Отраслевой стандарт ОСТ 91500.13.0001-2003 "Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов", утвержденный приказом Минздрава РФ от 26 мая 2003 г. N 220

Настоящие правила определяют меры по выявлению и устранению недопустимых случайных и систематических погрешностей количественного анализа биоматериалов, называемые системой внутрилабораторного контроля качества и имеющие целью обеспечить соответствие выполняемых в КДЛ исследований установленным нормам точности.

1. Основные положения.

1.1. Термины и определения, используемые в документе.

Точность измерений - качество измерений, отражающее близость их результатов к истинному значению измеряемой величины. Высокая точность измерений соответствует малым погрешностям всех видов, как систематических, так и случайных.

Погрешность измерения - отклонение результата измерения от истинного значения измеряемой величины.

Систематическая погрешность измерения - составляющая погрешности измерения, остающаяся постоянной или закономерно изменяющаяся при повторных измерениях одной и той же величины.

Правильность измерений - качество измерений, отражающее близость к нулю систематических погрешностей в их результатах.

Случайная погрешность измерения - составляющая погрешности измерения, изменяющаяся случайным образом при повторных измерениях одной и той же величины.

Аналитическая серия - совокупность измерений лабораторного показателя выполненных единовременно в одних и тех же условиях без перенастройки и калибровки аналитической системы *(1).

Внутрисерийная воспроизводимость (сходимость измерений) - качество измерений, отражающее близость друг к другу результатов измерений, выполняемых в одной и той же аналитической серии.

Межсерийная воспроизводимость - качество измерений, отражающее близость друг к другу результатов измерений, выполняемых в разных аналитических сериях.

Общая воспроизводимость - качество измерений, отражающее близость друг к другу результатов всех измерений (определяется внугрисерийной и межсерийной воспроизводимостью).

Примечание. Обратным понятию воспроизводимости является понятие вариабельности измерений, являющейся мерой различий их результатов.

Установленное значение - метод-зависимое значение определяемого показателя, указываемое изготовителем контрольного материала в паспорте или инструкции.

1.2. Погрешности измерения.

Воспроизводимость и правильность являются основными показателями качества результата лабораторного исследования, определяющими общую погрешность (точность) результата измерения - разность между результатом измерения определяемого показателя и истинным значением измеряемой величины. Последнее не может быть установлено абсолютно точно, поэтому на практике вместо термина "истинное значение" используется термин "установленное значение".

В клинической лабораторной диагностике в качестве установленного значения принимают метод-зависимое значение определяемого показателя, приводимое в паспорте (инструкции) к контрольному материалу, разрешенному Минздравом России к использованию в клинико-диагностических лабораториях.

Источниками погрешностей, выявляемых системой внутрилабораторного контроля качества, могут быть внутренние (лабораторные) и внешние факторы. К внешним факторам относятся принцип аналитического метода, качество приборов и реактивов, калибровочных средств. К внутренним - несоблюдение условий, установленных методикой проведения аналитического исследования: времени, температуры, объемов, правил приготовления и хранения реактивов и т.п.

В зависимости от характера влияния на результаты аналитического исследования различают систематические и случайные погрешности, которые выявляются с помощью многократного исследования контрольного материала в аналитических сериях.

Систематическая погрешность характеризует правильность измерений, которая определяется степенью совпадения среднего результата повторных измерений

                    _

контрольного материала (X) и установленного значения измеряемой величины. Разность между ними называется величиной систематической погрешности или смещением, сдвигом и может быть выражена в абсолютных или относительных величинах. Систематическая погрешность, выраженная в относительных величинах, или относительная систематическая погрешность рассчитывается в процентах по формуле:

           _

           X - У3

     В = ---------- х 100%                                            (1)

            У3

          _

     где  Х  -  среднее значение измерений контрольного материала,  УЗ  -

установленное значение.

Случайная погрешность отражает разброс измерений и проявляется в различии между собой результатов повторных измерений определяемого показателя в одной и той же пробе. Случайные погрешности обуславливаются влиянием большого числа факторов, которые нельзя выделить, учесть по отдельности и полностью устранить. Математически величина случайной погрешности выражается среднеквадратическим отклонением (S) и коэффициентом вариации (CV), которые рассчитываются следующим образом:

- среднеквадратическое отклонение (S)

                       n        _ 2

                     Сумма (x - X)

                      i=1    i

     S = кв.корень (----------------)                                 (2)

                          n-1

         _

     где X - среднее арифметическое значение результатов n измерений (x1,

х2, ... хn):

             n

           Сумма x

     _      i=1   i

     X = -----------,                                                 (3)

             n

           n

     где Сумма x - сумма результатов измерений х1, x2, ... хn,  n - число

          i=1   i

измерений;

- коэффициент вариации (СV):

           S

     СV = --- х 100%.                                                 (4)

           _

           X

2. Внутрилабораторный контроль качества лабораторных исследований с использованием контрольных материалов.

2.1. Контрольные материалы: виды, требования, рекомендации по выбору, правила использования.

Контрольным называется однородный материал, результаты исследования которого используются для оценки погрешности выполняемого аналитического измерения. Как правило, исследование контрольных материалов выполняется на аналитическом этапе лабораторного исследования и, соответственно, позволяет оценить погрешности, возникающие только на этом этапе. Контрольный материал не может быть использован одновременно в качестве калибровочного.

2.1.1. Виды контрольных материалов.

При внутрилабораторном контроле используются контрольные материалы промышленного изготовления, допущенные в установленном порядке к применению на территории России. Вместе с тем, при невозможности приобрести контрольные материалы промышленного изготовления, в лаборатории могут использоваться контрольные материалы, которые готовятся из неиспользованных остатков образцов пациентов - слитые сыворотки, плазма, моча.

Контрольные материалы промышленного производства выпускаются как с исследованными (установленными, аттестованными), так и неисследованными значениями контролируемых параметров. В инструкции (паспорте) к аттестованным контрольным материалам указываются установленные значения и, как правило, допустимые диапазоны результатов измерения, определенные производителем. Контрольные материалы с исследованным содержанием используются для контроля правильности и воспроизводимости результатов лабораторного анализа, с неисследованным - для контроля воспроизводимости.

Для биохимических, иммунохимических и гормональных исследований выпускаются контрольные материалы (контрольные сыворотки) промышленного производства, которые разделяются на универсальные и специальные. Универсальные содержат большое количество компонентов, концентрация или активность которых исследована по широкому спектру методов.

Специальные контрольные сыворотки предназначены для контроля качества определения:

1) наборов показателей, исследуемых с определенной диагностической целью, например для диагностики:

- анемий;

- повреждения сердечной мышцы (в частности, содержащие креатинкиназу, лактатдегидрогеназу и их изоферменты);

- гипертонии;

- опухолей (маркеры);

- фертильности;

- т.н. "педиатрические" - для срочных анализов в неонатологии;

2) отдельных компонентов:

- С-реактивного белка;

- ревматоидного фактора;

- гормонов;

- этанола;

- аммиака;

- газов крови (водные, забуференные растворы);

3) компонентов, определяемых при терапевтическом мониторинге лекарств, в том числе методами тонкослойной и высокоразрешающей жидкостной хроматографии;

4) компонентов, исследуемых методами "сухой" химии на отражательных фотометрах.

В некоторых специальных контрольных материалах в качестве матрицы используется цельная кровь, например, контрольные материалы для:

- компонентов, исследование которых проводится методами "сухой" химии (в т.ч. определение глюкозы на портативных глюкометрах);

- фракций гемоглобина и гликогемоглобинов;

- токсических веществ.

Контрольные материалы для контроля качества результатов гематологических исследований:

- стабилизированная цельная кровь;

суспензии для контроля качества подсчета клеток крови: с искусственными частицами или фиксированными клетками (человеческими, животного происхождения);

- гемолизаты;

- фиксированные мазки крови.

Контрольные материалы (плазма крови) для контроля качества коагулологических исследований:

- с нормальным и патологическим содержанием факторов свертывания;

- для контроля свертывающей системы при приеме антикоагулянтов.

Контрольные материалы для контроля качества исследования мочи:

- водные растворы с известным содержанием веществ (глюкозы, мочевины, альбумина);

- цельная моча с установленными значениями широкого спектра биохимических компонентов, гормонов и их метаболитов, белков, токсических веществ и металлов;

- цельная моча для контроля качества методов сухой химии;

- искусственные растворы, имитирующие мочу с различными добавками контролируемых компонентов;

- растворы мочи для контроля исследования отдельных компонентов: токсических веществ, металлов, микроальбуминурии;

- препараты для контроля качества микроскопии осадка мочи.

Контрольные материалы для контроля качества исследований спинномозговой жидкости:

- стабилизированная спинномозговая жидкость человека.

2.1.2. Рекомендации по выбору и приобретению контрольных материалов.

При выборе контрольных материалов следует обращать внимание на следующие его характеристики:

- срок годности стабилизированной формы материала,

- срок годности материала после вскрытия флакона или растворения лиофилизированного содержимого;

- время растворения (реконструкции) лиофилизированных форм;

- тип матрицы контрольного материала (предпочтительнее использование материалов с матрицей человеческого происхождения, в отсутствие таковых допускается использование контрольных материалов животного происхождения, за исключением некоторых аналитических методов) *(2);

- значения определяемых показателей должны находиться в клинически значимом диапазоне. Для осуществления ежесерийного внутрилабораторного контроля рекомендуется использовать два контрольных материала со значениями определяемых показателей в нормальном и патологических диапазонах соответственно. При использовании во внутрилабораторном контроле только одного контрольного материала желательно, чтобы эти значения были близки к "границе принятия решения" (граница нормальных и патологических значений);

- соответствие перечня анализов в закупаемом контрольном материале аналитам, исследуемым в лаборатории;

- наличие в паспорте контрольного материала установленных метод-зависимых значений, соответствующих методам, используемым в лаборатории;

- достаточность количества закупаемого контрольного материала для возможности его использования в течение длительного времени (от 6 месяцев до 3 лет, в зависимости от срока годности контрольного материала).

2.1.3. Использование контрольных материалов.

Перед использованием контрольного материала необходимо тщательно изучить инструкцию (паспорт) к нему. Несмотря на то, что в инструкции изготовителей обычно содержатся сведения об отсутствии в контрольном материале антигенов вирусных гепатитов и ВИЧ, обращаться с ним следует как с потенциально инфекционным. Перед вскрытием флакона необходимо зарегистрировать серию и номер контрольного материала.

Подготовка контрольного материала к исследованию проводится в соответствии с инструкцией производителя. Особое внимание следует обращать на:

- аккуратное вскрытие флакона, чтобы избежать потерь материала;

- точное пипетирование растворителя - бидистиллированной или деионизированной воды (для анализа кальция, фосфора, железа, хлоридов);

- осторожное перемешивание содержимого после того, как флакон закрыт пробкой - так, чтобы омыть частички материала на пробке (не допуская пенообразования);

- соблюдение времени растворения.

Для уменьшения погрешности пипетирования необходимо при добавлении растворителя использовать одну и ту же стеклянную пипетку (класса А или другую тщательно откалиброванную весовым способом), хорошо отмытую и отвечающую требованиям для анализа кальция, фосфора, железа.

Для экономного использования контрольного материала содержимое флакона после его растворения и перемешивания разливают в пробирки или флаконы с герметичными крышками на объемы, достаточные для поведения контроля исследований в течение одного дня (но не менее 0,5 мл), и замораживают при -20°С и более низких температурах. Материал, из которого изготовлены пробирки или флаконы, не должен при длительном хранении адсорбировать кальций, альбумин и другие компоненты. Допускается только однократное замораживание и оттаивание контрольной сыворотки и только для тех компонентов и методов, для которых оно допустимо. Оттаивание контрольной сыворотки следует проводить при комнатной температуре. Далее работа с ней проводится так же, как с жидкими контрольными материалами. При этом всегда должно соблюдаться правило: контрольные материалы должны исследоваться так же, как обычные пробы пациентов, т.е. в тех же сериях и в тех же условиях.

Результаты исследования компонентов в контрольной сыворотке сравниваются с метод-зависимыми установленными значениями, указанными в инструкции (паспорте) производителя (контроль правильности). При выборе установленного значения учитываются:

принцип метода, прибор, а при определении ферментов - температура реакции, буфер, субстрат, активирующие добавки в реактивы (например, наличие или отсутствие пиридоксальфосфата для методов определения аспартат- и аланинаминотрансфераз, N-ацетилцистеина - для креатинкиназы, трансфосфорилирующего буфера для щелочной фосфатазы и др.).

Правила работы с контрольными материалами для гематологических исследований и исследований мочи приводятся в приложениях 2 и 3 приказа МЗ СССР от 23.04.1985 N 545, коагулологических исследований - в методических рекомендациях Минздрава России, утвержденных в 1993 г.

2.2. Порядок проведения внутрилабораторного контроля качества.

Введение и дальнейшее осуществление внутрилабораторного контроля качества для каждой из методик состоят из трех последовательных стадий:

1. Оценка внутрисерийной воспроизводимости методики.

2. Оценка систематической погрешности и общей воспроизводимости методики, построение контрольных карт.

3. Проведение оперативного (текущего) контроля качества результатов лабораторных исследований в каждой аналитической серии.

Первая стадия может быть выполнена с использованием пробы пациента или контрольного материала со значением определяемого показателя в нормальном диапазоне.

Для выполнения третьей, основной стадии внутрилабораторного контроля лаборатория должна располагать достаточным количеством одного (допускается) или двух разных (рекомендуется) неаттестованных контрольных материалов, которые используют также и на второй стадии. Для выполнения второй стадии требуется использование одного (допускается) или двух разных (рекомендуется) аттестованных контрольных материалов. Как уже указывалось, при использовании двух контрольных материалов значения определяемых показателей в них должны соответствовать нормальному и патологическому диапазонам соответственно. При использовании одного контрольного материала желательно, чтобы эти значения были близки к границе между нормальными и патологическими значениями.

Примечание. Допускается применение схемы внутрилабораторного контроля качества, рекомендуемого производителем в инструкции к конкретному средству лабораторной диагностики (анализатору, диагностикуму) при условии, что данное средство лабораторной диагностики разрешено к применению Минздравом России. При этом, однако, персоналом лаборатории должна быть найдена возможность оценить аналитические характеристики данной методики аналогично тому, как это устанавливается настоящим документом (см. стадии 1 и 2).

2.2.1. Стадия 1 (вводная): оценка внутрисерийной воспроизводимости методики.

На данной стадии проводится проверка соответствия внутрисерийной воспроизводимости методики установленным нормам точности. С этой целью проводится 10 измерений определяемого показателя в одном и том же материале (контрольный материал или проба пациента со значением определяемого показателя в нормальном диапазоне) в одной и той же аналитической серии. Из полученных 10 результатов по формулам 2 - 4 рассчитывается коэффициент внутрисерийной вариации методики (СVвс) и проверяется, что он не превышает половины предельно допустимого значения коэффициента общей аналитической вариации для 10 измерений (CV10 в таблице 1 Приложения 3), т.е. выполняется неравенство:

     CVвс <= 0,5 х CV10,                                              (5)

Если это неравенство не выполняется, т.е. коэффициент внутрисерийной вариации методики составляет больше половины предельно допустимого значения коэффициента общей аналитической вариации, следует провести работу по снижению внутрисерийной вариации данной методики или избрать другую методику определения данного показателя с лучшей внутрисерийной воспроизводимостью.

Если внутрисерийная вариация методики отвечает установленным нормам, переходят к следующей стадии.

2.2.2. Стадия 2 (вводная): оценка смещения и коэффициента общей аналитической вариации методики, построение контрольной карты.

На данной стадии одновременно решаются две задачи:

- во-первых, оценивается соответствие величин систематической погрешности (смещения) и коэффициента общей аналитической вариации методики установленным нормам, т.е. окончательно решается вопрос о возможности ее использования для целей лабораторной диагностики, и

- во-вторых, для каждого из двух (одного) контрольных материалов, предназначенных для использования на третьей стадии, создается контрольная карта (диаграмма) - основной инструмент внутрилабораторного контроля качества количественных исследований.

Для решения первой задачи выполняют следующее:

1. В 10 аналитических сериях измеряют значение определяемого показателя, выполняя по 1 измерению в каждой серии одновременно в неаттестованных контрольных материалах, выбранных для оперативного (ежесерийного) контроля, и в аттестованных контрольных материалах.

2. Указанные 10 серий рекомендуется выполнять по одной в день. При необходимости сократить период их выполнения (например, из-за ограниченного срока годности реактивов, приготовленных из готового набора) допускается проведение по 2 - 3 серии в день (например, утром, днем, вечером).

3. По 10 результатам, полученным для каждого из аттестованных материалов, с использованием формулы 1 рассчитывают величины относительного смещения (В10).

4. По 10 результатам, полученным для каждого из неаттестованных материалов, с использованием формул 2 - 4 рассчитывают значения коэффициента общей аналитической вариации (CV10).

5. Проверяют, что полученные значения В10 и CV10 не превышают их предельно допустимых значений, приведенных в таблице 1 Приложения 3 данного документа. Если последнее выполняется, переходят к выполнению следующего шага (пункт 6). В случае превышения одним из полученных значений В10 или CV10 соответствующих предельно допустимых значений проводят работу по устранению источников повышенных смещения и/или вариации или избирают другую методику определения данного показателя (с более высокими аналитическими характеристиками), после чего выполняют пункты 1 - 4 заново.

6. Таким же образом, как описано в пункте 1, выполняют измерения в 10 дополнительных аналитических сериях.

7. Для каждого аттестованного материала по 20 результатам, полученным в 20 выполненных сериях, с использованием формулы 1 рассчитывают величину относительного смещения (В20).

8. Для каждого неаттестованного материала по 20 результатам, полученным в 20 выполненных сериях, с использованием формул 2 - 4 рассчитывают значение коэффициента общей аналитической вариации (CV20).

Примечание. При использовании на стадии 3 для текущего контроля качества аттестованных контрольных материалов значения CV10 (пункт 4) и CV20 (пункт 8) рассчитывают по результатам их исследований.

9. Проверяют, что полученные значения В10 и CV20 не превышают их предельно допустимых значений, приведенных в таблице 1 Приложения 3 данного документа. Если это условие выполняется, делают окончательный вывод о возможности использования рассматриваемой методики для целей лабораторной диагностики и переходят к построению контрольных карт. В случае превышения одним из полученных значений В20 или CV20 соответствующих предельно допустимых значений проводят дополнительную работу по устранению источников повышенных смещения и/или вариации или избирают другую методику определения данного показателя (с более высокими аналитическими характеристиками).

Примечания.

1. Если лаборатория располагает ограниченным количеством аттестованных контрольных материалов, не позволяющим выполнить по 20 измерений в каждом из них, допускается сделать окончательную оценку смещения методики по величинам В10, определенным по 10 измерениям каждого из материалов, выполненным по одному в каждой второй из 20 аналитических серий.

2. Если лаборатория располагает только одним аттестованным контрольным материалом, допускается выполнить окончательную оценку смещения методики по величине В20, полученной для единственного аттестованного материала. В исключительных случаях допускается сделать окончательную оценку смещения методики с использованием единственного аттестованного материала по величине В10.

Для решения второй задачи (построения контрольной карты) выполняют следующее:

Из полученных 20 результатов исследований определяемого показателя для каждого контрольного материала, предназначенного для текущего ежесерийного контроля, рассчитывают:

                                       _

     - среднюю арифметическую величину Х,

     - среднее квадратическое отклонение S,

                           _      _       _

     - контрольные пределы X +-1S, X +-2S и X +-3S.

Если в ряду результатов, полученных для одного из контрольных материалов, есть значение, выходящее за пределы +-3S, то его отбрасывают и для этого материала проводят еще одну аналитическую серию, после чего

                            _

снова подсчитывают значения Х и S.

Для каждого из материалов с использованием рассчитанных значений строят контрольную карту. Последняя представляет собой график, на оси абсцисс которого откладывают номер аналитической серии (или дату ее выполнения), а на оси ординат - значения определяемого показателя в контрольном материале (рис.1). Через середину оси ординат проводят линию,

                                                 _

соответствующую  средней арифметической величине X,  и  параллельно  этой

линии  отмечают  линии,  соответствующие  контрольным  пределам:

     _

     X +-1S - контрольный предел "1 среднее квадратическое отклонение";

     _

     X +-2S - контрольный предел "2 средних квадратических отклонения";

     _

     X +-3S - контрольный предел "3 средних квадратических отклонения".

Последовательность процедур при введении внутрилабораторного контроля качества и рассчитываемые при этом показатели приведены в таблице 1.

Таблица 1

Последовательность процедур при введении внутрилабораторного контроля качества
(стадии 1 и 2)

Название процедуры	Исследуемый материал	Число серий	Число измерений в серии для каждого материала	Рассчиты- ваемые показатели
Стадия 1
Оценка внутрисерийной вариации методики	контрольный материал или проба пациента	1	10	CVвс
Стадия 2
Предварительная оценка систематической погрешности методики	аттестованные контрольные материалы	10	1	В10
Предварительная оценка воспроизводимости методики	контрольные материалы для текущего ежесерийного контроля	10	1	CV10
Окончательная оценка систематической погрешности методики	аттестованные контрольные материалы	20	1	B20
Окончательная оценка воспроизводимости методики	контрольные материалы для текущего ежесерийного контроля	20	1	CV20
Построение контрольной карты	контрольные материалы для текущего ежесерийного контроля	20	1	_ X, S

2.2.3. Стадия 3 (основная): оперативный (текущий) внутрилабораторный контроль качества.

С использованием построенных контрольных карт осуществляют оперативный (текущий) контроль качества результатов определения исследуемого показателя. С этой целью в каждой аналитической серии проводится по одному измерению в каждом из двух контрольных материалов; или два измерения в одном и том же контрольном материале, если используется единственный материал (в последнем случае на контрольную карту наносят по две точки на серию) *(3). При этом образцы контрольных материалов распределяют равномерно среди анализируемых проб пациентов.

Оценку результатов исследования контрольных материалов проводят с использованием контрольных правил (признаков), получившим название (по имени их автора) "множественных правил Westgard".

Контрольные правила (признаки) для двух контрольных
результатов в каждой аналитической серии

     1_2S  -  если  один  из  результатов анализа контрольных  материалов

                                                             _

(далее   -   контрольное  измерение)  выходит  за  пределы  (X+-2S),   то

проверяется  последовательно  наличие  всех  нижеследующих  признаков,  и

аналитическая  серия признается неудовлетворительной,  если  присутствует

хотя бы один из них:

                                                              _

     l_3S - одно из контрольных измерений выходит за пределы (X +-3S);

                                                                    _

     2_2S  -  два последних контрольных измерения превышают предел (X+2S)

                        _

или лежат ниже предела (Х-2S);

R_4S - два контрольных измерения в рассматриваемой аналитической

                                                _

серии расположены по разные стороны от коридора Х+-2S (не  применяется  к

одному измерению в серии единственного контрольного материала);

                                                               _

     4_1S  - четыре последних контрольных измерения превышают (Х+1S)  или

                    _

лежат ниже предела (Х-1S);

       _

     10х  - десять последних контрольных измерений располагаются по  одну

                                  _

сторону от линии, соответствующей Х.

В случае двух контрольных материалов в правилах 2_2S, 4_1s и 10x могут рассматриваться результаты контрольных измерений, полученные как на обоих материалах соответственно в 1, 2 и 5 последних сериях, так и на одном из двух материалов, полученные соответственно в 2, 4 и 10 последних сериях.

Пример контрольных карт для двух контрольных материалов, на которых представлены серии, являющиеся неудовлетворительными ввиду нарушения разных контрольных правил, приведен на рис.2. Аналогичный пример контрольной карты в случае использования одного контрольного материала с двумя измерениями в серии представлен на рис 3.

                                                           _

     Пул А - контрольный материал с нормальными значениями Х = 100, S = 4

                                                               _

     Пул Б - контрольный материал с патологическими значениями Х = 150, S

= 5

Обведены номера неудовлетворительных серий и указаны нарушенные в них правила

                                                         _

     Пул А - контрольный материал с нормальным значением: Х = 100, S = 4

Номера серий и нарушенные правила

Неудовлетворительные серии:

Серия 4 - одно из измерений вышло за предел - 3S, нарушено правило 1_3S

Серия 7 - оба измерения вышли за предел +2S, нарушено правило 2_2S

Серия 10 - оба измерения в серии легли вне коридора +-2S, нарушено правило P_4S

Серия 16 - 4 измерения подряд легли выше предела +1S, нарушено правило 4_1S

                                                      -

Серия 21 - 10 измерений подряд легли ниже центральной линии Х,

нарушено правило 10х

Контрольные правила должны проверяться в определенной последовательности, приведенной на рис. 4. Так, если на контрольной карте

                                             _

обнаружено  превышение  одного  из пределов  X+-2S  (контрольный  признак

1_2S),  то последовательно проверяют наличие контрольных признаков  1_3S,

                       _

2_2S,  R_4S,  4_1S и 10х (их выявление в повседневной работе  лаборатории

может  выполняться  "вручную"  или  с  помощью  специальных  компьютерных

программ).  Если  обнаруживают хотя бы один из указанных  признаков,  все

результаты,   полученные   в   данной   аналитической   серии,    считают

неприемлемыми. Проведение анализа приостанавливают, выявляют и  устраняют

возможные  причины возникновения повышенных погрешностей. При этом  важно

иметь   ввиду,   что   появление  контрольных   признаков   1_3S   и R_4S

свидетельствует об увеличении случайных ошибок, в то время  как  признаки

               _

2_2S, 4_1S и 10x - об увеличении систематической ошибки методики.

После устранения причин появления повышенных погрешностей все пробы, проанализированные в этой серии (и пациентов, и контрольные), исследуют повторно. Поскольку перед этим в методику были внесены изменения, связанные с устранением причины возникновения повышенных погрешностей, контрольные результаты серии, признанной неприемлемой, и предшествующих ей серий не должны использоваться при оценке повторной и последующих серий. Так, например, в повторной серии (первой после внесения изменений в методику) могут быть использованы лишь два контрольных результата этой

                             _

серии, т.е. правила 4_1S и 10х, а также 2_2S в приложении только к одному

из двух контрольных материалов к этой серии не применимы.

Примечание. Использование контрольных материалов для отслеживания изменений в аналитических характеристиках методики (в том числе по контрольным картам) предполагает, что свойства используемых материалов при этом остаются неизменными, т.е. материалы достаточно стабильны. В случае промышленно изготовленных материалов их стабильность обеспечивается и проверяется производителем. В случае же самостоятельно приготовленных контрольных материалов, таких, например, как сливная сыворотка крови, реальная стабильность материала не подвергается столь строгому контролю. Это означает, что при использовании таких материалов может проявиться вполне заметный тренд - снижение (редко - повышение) истинного значения определяемого показателя во времени, что в конце концов приведет к выявлению повышенной систематической погрешности

                                      _

методики по правилам 2_2S, 4_1S или 10x. Для того, чтобы в таких  случаях

определить  причину тренда, необходимо провести измерения в аттестованном

контрольном   материале  и  убедиться,  что  систематическая  погрешность

методики  действительно  возросла или, наоборот,  причина  заключается  в

изменении значения определяемого показателя в контрольном материале.

2.2.4. Смена контрольного материала.

Для сохранения непрерывности внутрилабораторного контроля в период, когда используемого контрольного материала остается только на 20 аналитических серий, начинают переход на новый контрольный материал путем проведения так называемого "перекрывания". Перекрывание состоит в том, что в течение 20 серий (периода перекрывания) лаборатория исследует одновременно заканчивающийся материал ("используемый"), по которому продолжается осуществление текущего контроля, и материал, который должен его заменить ("вводимый"). При этом пробы вводимого контрольного материала располагают в положениях, отстоящих на две или более позиции от положений, в которых расположены пробы используемого контрольного материала. Например, если пробы используемого контрольного материала находятся в положениях 07, 36, то пробы вводимого контрольного материала можно разместить в положениях 4, 33. По результатам, полученным для вводимого контрольного материала, рассчитывают среднее арифметическое значение и среднее квадратическое отклонение, по которым строится новая контрольная карта.

2.2.5. Правила проведения внутрилабораторного контроля качества методом кумулятивных сумм (cusum)

Данный метод не является обязательным для вводимой системы внутрилабораторного контроля качества и может быть использован как дополнительный для выявления небольших систематических погрешностей одновременно с описанным выше способом контроля качества с помощью контрольных карт. Последовательность процедур в рекомендуемом варианте метода cusum состоит в следующем:

1. По результатам исследования контрольного материала, предназначенного для текущего оперативного контроля, полученным в первых

                                               _

20 аналитических сериях, рассчитывают величины Х и S.

2. Если результат анализа контрольного материала лежит в пределах

 _

(X+-1S),  считают,  что  метод работает правильно и  расчет  кумулятивной

суммы не производят.

3. Если результат анализа контрольного материала выходит за пределы

 _

(X+-1S),  начинают  расчет кумулятивной суммы в последовательных  сериях,

суммируя  разности  (di) между текущим значением  X_i, и  тем контрольным

пределом, который был превышен:

                                     _             _

     - если превышен верхний предел (X+1S), d_i=Х_i-(X+S),

                    _                              _

     - если нижний (X-S),                   d_i=Х_i-(X-S):

     cusum = d_1+d_2+...+d_i+...+d_n (6)

     где n - число аналитических серий.

4. Расчет cusum продолжают до тех пор, пока его абсолютная величина не превысит предельной величины - 2,7S, после чего метод считают "вышедшим из-под контроля", либо до тех пор, пока cusum не поменяет знак - в этом случае расчет cusum приостанавливают, и метод считают "вошедшим в контроль".

В таблице 2 представлен пример расчета кумулятивных сумм по описанному алгоритму. Контрольная карта cusum строится либо отдельно (рис. 5), либо параллельно с обычной контрольной картой.

Таблица 2

Пример расчета cusum для контрольного материала,

                                  _

                        в котором Х = 100; S = 5;

                    _            _

               т.е. Х + S = 105; X - S = 95; 2,7S = 13,5.

N аналитической серии	Результат	Различие (d_i)	Величина cusum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16	110 100 108 105 105 101 96 105 101 101 111 102 110 107 107 107	+5 -5 +3 0 0 -4 +6 -3 +5 +2 +2 +2	+5 начало расчета 0 +3 +3 +3 -1 конец расчета +6 начало расчета +3 +8 +10 +12 +14 выход из контроля

Данный метод контроля не предусматривает обязательное построение контрольной карты. Как правило, достаточно проведение расчета и оценки cusum с помощью таблицы.

Выход метода из-под контроля, выявленный методом cusum, не является основанием для остановки анализа и повторного исследования проб пациентов. Он служит только в качестве предупреждающего сигнала, призванного обратить внимание на наличие систематических погрешностей анализа.

В ряде случаев (при наличии соответствующих компьютерных программ) рекомендуется начинать расчет кумулятивной суммы, если результат анализа _ контрольного материала выходит за пределы Х+-0,5S, что позволяет выявлять систематические ошибки меньшего размера, чем в приведенном примере. В таком случае метод считают "вышедшим из-под контроля", когда cusum по абсолютной величине превысит 5,1S.

2.3. Правила проведения контроля качества количественных методов лабораторного анализа с использованием проб пациентов.

Данные методы применяются как дополнительные способы контроля качества результатов лабораторных исследований, а как самостоятельные - только в исключительных случаях, например, при отсутствии контрольных материалов.

N аналитической серии

2.3.1. Метод контроля правильности по ежедневным средним.

Данный метод применяется для контроля правильности результатов лабораторного анализа и позволяет выявить систематические погрешности не только на аналитическом, но и на преаналитическом этапе. Принцип метода состоит в ежедневном расчете средней арифметической всех результатов определения данного показателя, полученных в лаборатории за день.

Условия, необходимые для внедрения метода:

- число проб пациентов, исследуемых ежедневно лабораторией, должно быть достаточно большим (30 и более, значение этого числа зависит от анализируемого компонента *(5));

- контингент обследуемых лабораторией пациентов должен быть достаточно однородным (по патологии, полу, возрасту);

- число усредняемых результатов должно быть примерно одинаковым.

Последовательность процедур:

- ежедневно из полученных в течение дня результатов проводится

                                                    _

расчет  ежедневной средней арифметической величины (X), и  эта  процедура

повторяется в течение 20 дней*(7);

- далее из 20 ежедневных средних проводится расчет общего среднего

_

Хобщ и среднего квадратического отклонения (S);

                                                  _          _

     -   рассчитываются   контрольные  пределы   (Xобщ+-lS,  Xобщ+-2S   и

_

Xобщ+-3S) и строится контрольная карта.

После построения контрольной карты в лаборатории ежедневно

               _

рассчитывается Х из всех результатов каждого анализируемого показателя, и

полученное значение наносится на контрольную карту в виде точки.

Анализ контрольной карты проводится по описанным выше правилам Westgard. При применении данного метода контроля ввиду большого объема вычислительной работы рекомендуется пользоваться компьютерной обработкой результатов.

2.3.2. Метод контроля воспроизводимости по дубликатам.

Принцип данного метода внутрилабораторного контроля качества состоит в проведении двух параллельных исследований определяемого показателя в выбранной наугад пробе пациента (дубликаты), нахождении величины относительного размаха (Ri) между первым значением показателя (Х2) и вторым (Х2) и сравнении ее с установленными контрольными пределами.

Последовательность процедур:

- определить уровень определяемого показателя в выбранной наугад пробе пациента дважды в течение одной аналитической серии;

- рассчитать величину относительного размаха между двумя определениями по формуле:

          2х|X  - X |

              1    2

     R  = ----------- 100%,                                           (7)

      i      Х  + Х

              1    2

     где  |X   -  Х |  -   разница  между  результатами  определения   по

            1      2

абсолютному значению (модуль);

- повторить описанную процедуру в 20 аналитических сериях;

- из полученных 20 значений (R1, 2, ..., 20) рассчитать среднее _ арифметическое значение R:

           20

         Сумма R

     _    i=1   i

     R = -------- .                                                   (8)

          20

                                                                -

Далее рассчитывают контрольные пределы, умножая полученное значение R на коэффициенты, соответствующие 95% и 99% квантилям распределения размахов:

- для 95%-ной контрольной границы - 2,46;

- для 99%-ной контрольной границы - 3,23.

Исходя из полученных контрольных пределов строится контрольная карта, где на оси абсцисс откладывается нулевая линия (она будет соответствовать нулевому размаху), на которой отмечается номер аналитической серии, а параллельно ей в удобном масштабе проводят линии,

                 _

соответствующие  R  и  контрольным  границам  95%  и  99% (рис.6). На оси

ординат отмечают уровень определяемого показателя.

Далее, в каждой аналитической серии проводится параллельное исследование определяемого показателя в выбранной наугад пробе пациента. Пробы, предназначенные для параллельного исследования, должны располагаться случайным образом по длине аналитической серии. Полученное значение относительного размаха сравнивается с контрольными границами. Если хоть одно полученное значение выходит за контрольную границу, соответствующую 99% (контрольный признак "1_R99"), или, если два последовательных значения выходят за контрольную границу "95%" (контрольный признак "2_R95"), то такая аналитическая серия считается непригодной, исследование проводится повторно.

Руководитель Департамента организации медицинской помощи населению

А.А.Карпеев

-------------------------------

*(1) Число определений в аналитической серии не нормируется.

*(2) Специфичность матрицы контрольных материалов касается не только конкретных биологических жидкостей (сыворотки, плазмы, мочи, спинномозговой жидкости), но и конкретных компонентов и методов их исследования. Так, например, при определении альбумина в сыворотке методом с индикатором бромкрезоловым пурпуровым, специфичным для альбумина сыворотки крови человека, следует иметь контрольный материал на основе этой сыворотки, т.к. с матрицей, полученным из крови животных, будут получены неправильные и невоспроизводимые результаты.

*(3) В случаях, в которых исследования выполняются в коротких аналитических сериях (например, исследования в дежурной лаборатории) и проведение двух контрольных измерений каждой серии чрезмерно повышает стоимость анализа, допускается делать по одному измерению единственного контрольного материала.

*(5) Для компонентов с жестко контролируемыми гомеостатическими механизмами (калий, натрий, хлор, общий белок), которые изменяются в узком диапазоне величин, число усредняемых результатов может быть небольшим, а для продуктов анаболизма (глюкоза, холестерин) и тем более для веществ, выделяемых клетками органов (ферментов), и продуктов катаболизма (мочевина, мочевая кислота, креатинин), их число должно быть больше.

*(6) Для компонентов с жестко контролируемыми гомеостатическими механизмами (калий, натрий, хлор, общий белок), которые изменяются в узком диапазоне величин, число усредняемых результатов может быть небольшим, а для продуктов анаболизма (глюкоза, холестерин) и тем более для веществ, выделяемых клетками органов (ферментов), и продуктов катаболизма (мочевина, мочевая кислота, креатинин), их число должно быть больше.

*(7) Если число полученных в течение дня результатов значительно превышает обычно усредняемое, то результаты, предназначенные для усреднения, отбираются случайным образом.