Приложение N 3
к приказу Минздрава РФ
от 6 ноября 1997 г. N 323
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
| Министерство здравоохранения Российской Федерации |
Медицинская документация Форма N 097-1/у-97 Утверждена Приказом Минздрава России N ------------------------------------------- |
|
| Наименование учреждения, адрес |
История развития новорожденного N____
Фамилия__________________________________ /----------------------------------------\ /-------------------------------------\
Имя______________________________________ | | Мать | Отец | | | Мать | Отец |Ребенок|
Отчество матери__________________________ |--------------+-----------+-------------| |--------------+-------+------+-------|
Фамилия отца_____________________________ |Возраст | | | |Группа | | | |
Адрес____________________________________ |--------------+-----------+-------------| |крови | | | |
_________________________________________ |Национальность| | | |--------------+-------+------+-------|
Факт. местожительство____________________ |--------------+-----------+-------------| |Rh-фактор | | | |
_________________________________________ |Профессия | | | | | | | |
Тел.дом._________________________________ |--------------+-----------+-------------| |-------------------------------------|
Брак__(по счету), регистрирован(да/нет)__ |Должность | | | |Подпись |
Проживает с(_): отцом ребенка____________ \----------------------------------------/ \-------------------------------------/
родственниками__________ одна__________ Пребывание новорожденного в Профилактика гонобленореи
Поступила в отделение____________________ акушерском стационаре /-------------------------------------\
____._____.199__г. в _____час.______мин. /----------------------------------------\ | | I | II | подпись |
Ребенок родился в 1 АО_______, 2АО______, |/--------------------------------------\| |--------------+-----+------+---------|
вне стационара___________________________ || Год | число | месяц | час | мин || |Время | | | |
/----------------------------------------\||---------+-------+-------+-----+------|| |--------------+-----+------+---------|
| | мать | ребенок |||Родился | | | | || |Препарат | | | |
|--------+--------------+----------------|||---------+-------+-------+-----+------|| \-------------------------------------/
|палата | | |||Поступил:| | | | || /-------------------------------------\
|--------+--------------+----------------|||---------+-------+-------+-----+------|| |Наложение на пуповину: |
|кровать | | ||| | | | | || |лигатуры________/скобки____________, |
\----------------------------------------/||---------+-------+-------+-----+------|| |Обрезание_______/отпадение____пупо- |
||Переведен| | | | || |винного остатка на ______ день жизни |
||---------+-------+-------+-----+------|| \-------------------------------------/
||Выписан | | | | || Противотуберк. вакцинация
||---------+-------+-------+-----+------|| /-------------------------------------\
||Умер | | | | || |Дата | |
|\--------------------------------------/| |-----------------+-------------------|
\----------------------------------------/ |День жизни | |
Обследование ребенка на |-----------------+-------------------|
/----------------------------------------\ |Серия вакцины | |
| | дата |день жизни| |-----------------+-------------------|
|------------------+----------+----------| |Срок годности | |
|ТТГ (да/нет) | | | |-----------------+-------------------|
|------------------+----------+----------| |Причины отвода | |
|ФКУ (да/нет) | | | |-----------------+-------------------|
|------------------+----------+----------| |Подпись | |
|Тест на тугоухость| | | \-------------------------------------/
\----------------------------------------/
Вредные привычки матери___________________________________________________________________
Акушерский анамнез: Беременность___ Роды__(по счету). Исходы предшествующих беременностей:
самопроизвольный выкидыш___, перинатальная смерть_____, состояние здоровья детей__________
Здоровье отца_____________________________________________________________________________
Наследственность отца________________________, вредные привычки___________________________
Состояние здоровья женщины
| Патология | До беременности | Во время беременности | В родах | После родов |
| Экстрагенитальная | ||||
| Гинекологическая | ||||
| Обусловленная бере- менностью и родами |
X |
|||
| Лечение матери (ан- тибиотики, гормоны) |
Родоразрешение Плод Новорожденный
/-----------------------------------\ /---------------------------------\ /---------------------------------------------\
|Роды: срок гестации___недель, | |Антенатально(по данным УЗИ и др.)| |Пол_____. Который при многоплодии____________|
|самопроизвольные__/индуцированные__| |---------------------------------| |доношенный____,недонош.____,перенош._________|
|Длительность: I пер.____ II пер.___| |патология не выявлена | | \---------------------------------------------/
|Безводный промежуток_______________| |-----------------------+---------| /---------------------------------------------\
|Околоплодные воды__________________| |задержка в/у развития | | |Масса тела________ окружность головы_________|
|Особенности родов: без патологии___| |-----------------------+---------| |длина тела________ окружность груди__________|
|слабость род. сил:_________________| |недостаточность питания| | |коэфф. масса/рост_____ окруж. плеч___________|
|родостимуляция____/возбуждение_____| |-----------------------+---------| \---------------------------------------------/
|анатом. особенности таза___________| |хронич. гипоксия плода | | /---------------------------------------------\
|несоответствие размеров плода и ро-| |---------------------------------| | Признаки живорождения: |
|довых путей матери_________________| |пороки развития | |сердцебиение______ пульсация пуповины________|
|кровотечение_______________________| | | |дыхание________ произвольные движения________|
|др. патология______________________| |---------------------------------| \---------------------------------------------/
|Обезболивание родов________________| | Интранатально | Оценка по шкале Апгар:
\-----------------------------------/ |---------------------------------| /----------------------------------------------\
/-----------------------------------\ |предлежание | | |Мин.|Сердце|дыхан.|кожа|м. тонус|рефлек.|Сумма|
|Кесарево сечение: | |----------------------+----------| |----+------+------+----+--------+-------+-----|
|-----------------------------------| |затрудненное выведение| | | 1' | | | | | | |
|показания со стороны матери| | |----------------------+----------| |----+------+------+----+--------+-------+-----|
|---------------------------+-------| |угроза асфиксии | | | 5' | | | | | | |
|показания со стороны плода | | |----------------------+----------| |----+------+------+----+--------+-------+-----|
|---------------------------+-------| |начавшаяся асфиксия | | |10' | | | | | | |
|до начала родов | | |---------------------------------| \----------------------------------------------/
|---------------------------+-------| | Особенности | /----------------------------------------------\
|в родах (период) | | |---------------------------------| | | врачи |акушерки |
|-----------------------------------| |плаценты | | |------------------------+----------+----------|
|Акушерские щипцы: | |----------------------+----------| |помощь новорожд. | | |
|-----------------------------------| |пуповины | | |------------------------+----------+----------|
|Вакуум-экстракция: | \---------------------------------/ |вели ребенка: | | |
\-----------------------------------/ /---------------------------------\ |------------------------+----------+----------|
| |врачи |акушерки | | | | |
|------------+---------+----------| \----------------------------------------------/
|вели роды: | | |
|------------+---------+----------|
| | | |
|------------+---------+----------|
|приним. реб.| | |
\---------------------------------/
Наблюдение за ребенком в период острой адаптации (первые 6 часов жизни)
| Дата ,время | ||||
| Возраст | 0 - 29 минут | 30 - 59 минут | 1 час - 1 час 59 мин | 2 - 6 час. (отд. новорожденных) |
| Осмотр врача | Визуальное наблюдение | Осмотр врача | ||
| Общее состояние | ||||
| Поза | ||||
| Крик | ||||
| Ректальная температура | t°на 30 - 60 минуте = | t°в 5 - 6 часов = | ||
| Кожные покровы: розовые/блед. | ||||
| цианоз/акроцианоз | ||||
| петехии в области... | ||||
| Мацерация, шелушение, сыпи | ||||
| Отечность подкожной клетчатки | ||||
| Родовая опухоль | ||||
| Кровоизлияния | ||||
| Кефалогематома | ||||
| Становление дыхания: ЧД | ||||
| х-р дыхания: нормальное | ||||
| стонущее | ||||
| форсированное | ||||
| раздувание крыльев носа | ||||
| пенистое отделяемое | ||||
| западение нижней челюсти | ||||
| вздутие грудной клетки | ||||
| втяжения уступ. мест гр. клетки | ||||
| ослабление легочного дыхания | ||||
| хрипы проводные, крупнопуз. | ||||
| мелкопузырч., крепитирующие | ||||
| степень дых. недостаточности | ||||
| Сердечно-сосудист. сист.: ЧСС | ||||
| границы сердечной тупости | ||||
| тоны сердца: акцент/приглуш. | ||||
| ритм | ||||
| шум: в сердце/на сосудах | ||||
| Нервная система: без патологии | ||||
| церебральная активность | ||||
| двигательная активность | ||||
| мышечный тонус | ||||
| рефлексы: хватательный | ||||
| Моро | ||||
| постуральные | ||||
| сухожильные | ||||
| тремор/клонус/судороги | ||||
| парезы/параличи | ||||
| глазные симптомы | ||||
| Пуповинный остаток: норма | ||||
| отечность, прокрашивание | ||||
| кровоточивость | ||||
| Органы пищеварения: сосание | ||||
| срыгивание | ||||
| живот | ||||
| печень | ||||
| Селезенка | ||||
| Костная система: головка | ||||
| черепные швы | ||||
| большой родничок | ||||
| малый родничок | ||||
| Ключицы | ||||
| Тазобедренные суставы | ||||
|
Подписи врача/акушерки |
||||
/----------------------------------------------\ /--------------------------------------------------------------\
|Наружные половые органы | |1-ое прикладывание к груди: время_______ возраст______________|
|----------------------------------------------| |--------------------------------------------------------------|
|Мочеиспускание | |Перевод в отделение_____________: дата______ час_____мин._____|
|----------------------------------------------| |--------------------------------------------------------------|
|Наличие ануса | |Тип транспортировки: |
|----------------------------------------------| \--------------------------------------------------------------/
|Отхождение мекония |
\----------------------------------------------/
| Состояние ребенка при переводе | Документы сверены | ||
| Ребенка сдала(акушерка) | Ребенка приняла м/с отд. новор. |
| Врожденные аномалии:___________________________________________________ _______________________________________________________________________ Заключение:____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
Первичный диагноз Риск развития перинатальной патологии:
/--------------------------\ /------------------------------------------\
|__________________________| |Респираторных нарушений___________________|
|__________________________| |Энцефалопатии_____________________________|
|__________________________| |Инфекции__________________________________|
|__________________________| |Гемолитической болезни новорожденных______|
|__________________________| |Геморрагических осложнений________________|
|__________________________| |Метаболических расстройств________________|
|__________________________| |Др._______________________________________|
\--------------------------/ \------------------------------------------/
| Назначения: режим выхаживания__________________________________________ вскармливание__________________________________________________________ _______________________________________________________________________ питье__________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ обследования___________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| Лечение:_______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
Подпись врача ___________________________________________________________
Наблюдение за ребенком в детском отделении
| Дата | |||||||
| День жизни | 1-й (6 - 24 час.) | 2-й | 3-й | 4-й | 5-й | 6-й | 7-й |
| Масса тела | |||||||
| +/- с массой тела накануне | |||||||
| +/- с массой тела при рождении | |||||||
| Ректальная t°(утро/вечер) | |||||||
| Общее состояние | |||||||
| Кожные покровы: цвет | |||||||
| цианоз/акроцианоз | |||||||
| геморрагии, кровоточивость | |||||||
| желтуха | |||||||
| токсическая эритема/сыпи | |||||||
| опрелости, эрозии | |||||||
| сухость, шелушение | |||||||
| Слизистые | |||||||
| Отечный синдром | |||||||
| Дыхательная система: ЧД | |||||||
| характер легочного дыхания | |||||||
| хрипы в легких | |||||||
| признаки дых. недостаточн. | |||||||
| Сердечно-сосуд. система: ЧСС | |||||||
| AD | |||||||
| границы сердечной тупости | |||||||
| звучность тонов | |||||||
| шумы | |||||||
| сердечный ритм | |||||||
| Нервная система: х-р крика | |||||||
| церебральная активность | |||||||
| поза | |||||||
| двигательная активность | |||||||
| мышечный тонус | |||||||
| рефлексы: постуральные | |||||||
| сухожильные | |||||||
| хватательный | |||||||
| Моро | |||||||
| тремор/клонус/судороги | |||||||
| парезы/параличи | |||||||
| состояние швов. родничков | |||||||
| глазные симптомы | |||||||
| Пуповинный остаток (п. ранка) | |||||||
| сосуды пуповины | |||||||
| Органы пищеварения: сосание | |||||||
| срыгивание | |||||||
| живот | |||||||
| печень | |||||||
| стул | |||||||
| Мочеиспускание | |||||||
| Патологические сост. матери | |||||||
| Характер лактации | |||||||
| Жалобы матери о сост. ребенка | |||||||
| Заключение | |||||||
| Назначения: вскармливание | |||||||
| Обследования | |||||||
| Консультации | |||||||
| Лечение | |||||||
| Подпись |
Наблюдение за ребенком в детском отделении
| Дата | |||||||
| День жизни | |||||||
| Масса тела | |||||||
| +/- с массой тела накануне | |||||||
| +/- с массой тела при рождении | |||||||
| Ректальная t°(утро/вечер) | |||||||
| Общее состояние | |||||||
| Кожные покровы: цвет | |||||||
| цианоз/акроцианоз | |||||||
| геморрагии, кровоточивость | |||||||
| желтуха | |||||||
| токсическая эритема/сыпи | |||||||
| опрелости, эрозии | |||||||
| сухость, шелушение | |||||||
| Слизистые | |||||||
| Отечный синдром | |||||||
| Дыхательная система: ЧД | |||||||
| характер легочного дыхания | |||||||
| хрипы в легких | |||||||
| признаки дых. недостаточн. | |||||||
| Сердечно-сосуд. система: ЧСС | |||||||
| AD | |||||||
| границы сердечной тупости | |||||||
| звучность тонов | |||||||
| шумы | |||||||
| сердечный ритм | |||||||
| Нервная система: х-р крика | |||||||
| церебральная активность | |||||||
| поза | |||||||
| двигательная активность | |||||||
| мышечный тонус | |||||||
| рефлексы: постуральные | |||||||
| сухожильные | |||||||
| хватательный | |||||||
| Моро | |||||||
| тремор/клонус/судороги | |||||||
| парезы/параличи | |||||||
| состояние швов. родничков | |||||||
| глазные симптомы | |||||||
| Пуповинный остаток (п. ранка) | |||||||
| сосуды пуповины | |||||||
| Органы пищеварения: сосание | |||||||
| срыгивание | |||||||
| живот | |||||||
| печень | |||||||
| стул | |||||||
| Мочеиспускание | |||||||
| Патологические сост. матери | |||||||
| Характер лактации | |||||||
| Жалобы матери о сост.ребенка | |||||||
| Заключение | |||||||
| Назначения: вскармливание | |||||||
| Обследования | |||||||
| Консультации | |||||||
| Лечение | |||||||
| Подпись |
Малые аномалии развития (стигмы дисэмбриогенеза)* Большие аномалии развития (пороки и время регистр.)
/---------------------------------------------------------\ /--------------------------------------------------\
|широко расставленные глаза | | |множественные пороки развития | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|широкая переносица | | |микроцефалия | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|запашная переносица | | |анэнцефалия | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|эпикаптус | | |гидроцефалия врожденная | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|голубые белки | | |аплазия мозолистого тела | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|один глаз расположен выше другого | | |отсутствие ушной раковины | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|дополнительный козелок | | |ангиоматоз | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|сглаженный рисунок ушных раковин | | |врожденный порок сердца | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|неправильный рисунок ушных раковин | | |врожденный порок легких | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|отстоящие ушные раковины | | |трахеопищеводный свищ | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|одно ухо расположено выше другого | | |атрезия пищевода | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|короткая уздечка языка/верхней губы | | |пилоростеноз | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|недоразвитие верхней челюсти/нижней челюсти | | |атрезия желчевыводящих путей | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|высокое небо (готическое) | | |стеноз 12-перстной кишки | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|сужение носовых ходов | | |неполный поворот кишечника | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|искривление носовой перегородки | | |атрезия ануса | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|врожденные свищи и кисты на шее | | |эмбриональная грыжа (пупочного канатика) | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|депигментированные пятна на коже | | |диафрагмальная грыжа | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|пигментные пятна на коже | | |черепно-мозговая грыжа | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|пигментные пятна на радужке | | |спино-мозговая грыжа | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|телеангиэктазии | | |пупочная грыжа | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|ангиомы | | |пахово-мошоночная грыжа | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|папиллома | | |гидронефроз | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|один из пальцев расположен неправильно к др. | | |удвоенная почка | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|неполная синдактилия | | |отсутствие почки | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|поперечная складка на руке | | |пороки развития паренхимы почки (кистоз) | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|продольная складка на ноге | | |врожденный адреногенитальный синдром | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|сандалевидная борозда на стопе | | |незаращение неба (верхней губы) | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|нарушения длины пальцев ноги "двузубец,трезубец" | | |полная синдиктилия | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|плоско-пяточная стопа | | |полидактилия | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|один сосок выше другого | | |дисплазия (вывих) тазобедренного сустава | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|расхождение прямых мышц живота | | |отсутствие конечности или ее части | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|широкое пупочное кольцо | | |отсутствие пальцев (фаланг) | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|низкое отхождение пуповины | | |косолапость | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|свищевой ход в области копчика | | |врожденная мышечная кривошея | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|недоразвитие крайней плоти | | |гипоспадия | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|крипторхизм | | |эписпадия полная | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|водянка яичка | | |экстрофия мочевого пузыря | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
|другие | | |другие | |
|-------------------------------------------------+-------| |-----------------------------------------+--------|
| | | | Сумма: | |
|-------------------------------------------------+-------| \--------------------------------------------------/
| Сумма: | |
\---------------------------------------------------------/
------------------------------
* - значимое число стигм дисэмбриогенеза - 5 и более
Консультации и дополнительные исследования
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Анализы
(место вклеивания)
Эпикриз
ФИО матери _________________ Дата родов ______ при сроке гестации __ нед.
Исход беременности и родов для ребенка
/------------------------------------\ /------------------------------------\ /-------------------------------\
|Пол______ масса______ длина_________| |Заключительный диагноз (клинический)| |Умер_____________________ (где)|
|Нарушения развития: число стигм_____| |основной____________________________| |в возрасте___дн.____час.___мин.|
|Большие аномалии развития___________| |____________________________________| |Патологоанатомический диагноз: |
|____________________________________| |осложнения__________________________| |основной_______________________|
|Задержка в/у развития (+/-)_________| |____________________________________| |_______________________________|
|Морфофункциональная незрелость______| |сопутствующий_______________________| |осложнения_____________________|
|____________________________________| |____________________________________| |_______________________________|
|Центильная оценка: масса-длина______| |Первичная реанимация________________| |сопутствующий__________________|
| масса-срок гест.____________| |ИВЛм_____ИВЛт______МС______Адр._____| |_______________________________|
|1-е прикладывание к груди___________| |____________________________________| |осложнения_____________________|
|Вид вскармливания___________________| |Лечение: ИВЛ (длительность)_________| |_______________________________|
|Заживление пупочной ранки___________| |СДППД (длит.)_______________________| |Заключение ЛКК:________________|
|Максимальная потеря массы___________| |ЗПК (число)_________________________| |_______________________________|
|С какого дня прибавка массы_________| |антибиотикотерапия__________________| |смерть: предотвратима__________|
|Масса тела при выписке (переводе)___| |____________________________________| | антенатально__________|
|Дизадаптация (число признаков)______| | | | интранатально_________|
|____________________________________| |инфузионная_____(плазма____кровь___)| | постнатально__________|
|Группа здоровья:1___2____3____4_____| |____________________________________| | не предотвратима__________|
\------------------------------------/ |гормоны_____________________________| | условно предотвратима______|
|седативные________трофотропн._______| \-------------------------------/
\------------------------------------/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ребенок выписан на ____ день. Рекомендации при выписке __________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Переведен на ____ день, куда __________________ в состоянии _____________
причина перевода ________________________________________________________
способ транспортировки __________________________________________________
Подпись лечащего врача ______________ Подпись зав. отделением ___________
Ребенок передан матери (дата) _________________ Подпись матери __________
Сообщение в детскую поликлинику N _______ передала ____.____. в ____ час.
медсестра _____________ (подпись)
Сообщение приняла ____________________ (Фамилия И.О. принявшей сообщение)
Вкладыш N 1 в Историю развития новорожденного N ____
Карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале
ФИО родильницы ______________ Дата родов _________ часы ______ минуты ___
| Факторы перинатального риска: антенатальные _________ интранатальные ________ отсутствуют __________________ Характер аминотических вод: мекониальные ____ мутные, зеленые ____ с примесью крови ___ светлые "чистые"____ |
Состояние новорожденного
| Возраст в минутах: | 20с | 40с | 60с | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
| Самостоятельное дыхание: отсутствует |
||||||||||||||||||||||
| нерегулярное | ||||||||||||||||||||||
| регулярное | ||||||||||||||||||||||
| тахипноэ (>60 в/мин) | ||||||||||||||||||||||
| Сердцебиение (ЧСС): нет | ||||||||||||||||||||||
| менее 100 уд/мин | ||||||||||||||||||||||
| 100 и более уд.мин | ||||||||||||||||||||||
| Пульсация пуповины |
Х |
|||||||||||||||||||||
| Произвольные движения мускулатуры |
||||||||||||||||||||||
| Цвет кожных покровов: очень бледные |
||||||||||||||||||||||
| разлитой цианоз | ||||||||||||||||||||||
| акроцианоз | ||||||||||||||||||||||
| розовые | ||||||||||||||||||||||
| Проводимые мероприятия | ||||||||||||||||||||||
| Согревание лучистым теплом | ||||||||||||||||||||||
| Согревание др. способом | ||||||||||||||||||||||
| Отсасывание слизи из ВДП | ||||||||||||||||||||||
| Ларингоскопия | ||||||||||||||||||||||
| Интубация трахеи | ||||||||||||||||||||||
| Отсасывание из трахеи | ||||||||||||||||||||||
| характер отделяемого | ||||||||||||||||||||||
| Кислород через маску (в %) | ||||||||||||||||||||||
| ИВЛ мешком Амбу/Пенлон | ||||||||||||||||||||||
| воздух | ||||||||||||||||||||||
| кислород (в %) | ||||||||||||||||||||||
| Аппаратная ИВЛ-параметры: давление на вдохе PIP |
||||||||||||||||||||||
| давление на выдохе PEEP | ||||||||||||||||||||||
| время вдоха Tin | ||||||||||||||||||||||
| частота вентиляции fr | ||||||||||||||||||||||
| Закрытый массаж сердца | ||||||||||||||||||||||
| Пункция/катетеризация пупочной вены |
||||||||||||||||||||||
| Лекарственная терапия: адреналин р-р 1:10000 э\т в\в_____ мл |
||||||||||||||||||||||
| изотонический р-р NaCl в\в_______ мл |
||||||||||||||||||||||
| гидрокарбонат натрия* 4% р-р в\в_______ мл |
||||||||||||||||||||||
| альбумина 5% р-р в\в_____ мл | ||||||||||||||||||||||
| Другие мероприятия: | ||||||||||||||||||||||
------------------------------
* - вводится только при восстановленном дыхании (спотанном или искусственном)
Вкладыш N 2 в Историю развития новорожденного
Дополнительные методы исследования
Рентгенологические исследования УЗИ внутренних органов
/---------------------------------\ /-----------------------------------\
|дни жизни | | |дни жизни | | |
|----------+----------------------| |-----------+-----------+-----------|
|дата | | |дата | | |
|----------+----------------------| |-----------+-----------+-----------|
|грудной | | | | | |
|клетки | | |-----------+-----------+-----------|
| | | | | | |
|----------+----------------------| |-----------+-----------+-----------|
| | | | | | |
|черепа | | \-----------------------------------/
| | | УЗИ мозга
|----------+----------------------| /-----------------------------------\
|тазобед- | | |дни жизни | | |
|ренных | | |-----------------+--------+--------|
|суставов | | |дата | | |
|----------+----------------------| |-----------------+--------+--------|
|другие | | |Патология ликвор-| | |
| | | |ной системы: | | |
| | | | желудочков | | |
\---------------------------------/ |-----------------+--------+--------|
ЭКГ | арахноидальных | | |
/---------------------------------\ | пространств | | |
|дни недели | | | |-----------------+--------+--------|
|--------------+-------+----------| | базальных | | |
|дата | | | | цистерн | | |
|--------------+-------+----------| |-----------------+--------+--------|
|Нарушения | | | |Патология парен- | | |
| возбудимости | | | |химы мозга | | |
|--------------+-------+----------| |-----------------+--------+--------|
| электрической| | | |Экстрацеребраль- | | |
| активности | | | |ные геморрагии | | |
|--------------+-------+----------| |-----------------+--------+--------|
| метаболизма | | | | | | |
| миокарда | | | \-----------------------------------/
|--------------+-------+----------| Другие исследования
| проводимости | | | /-----------------------------------\
|--------------+-------+----------| |дни жизни | |
|Перегрузки | | | |----------+------------------------|
| предсердий | | | |дата | |
|--------------+-------+----------| |----------+------------------------|
| желудочков | | | | | |
|--------------+-------+----------| |----------+------------------------|
|Гипокалиемия | | | | | |
| | | | |----------+------------------------|
|--------------+-------+----------| | | |
| | | | |----------+------------------------|
|--------------+-------+----------| | | |
| | | | \-----------------------------------/
\---------------------------------/
Консультации
| дни жизни |
дата | Диагноз | Рекомендации | Выполнение | |
|
Зав. отделением |
|||||
|
Невропатолог |
|||||
|
Хирург |
|||||
|
Генетик |
|||||
|
Окулист |
|||||
| Др. специалисты |
Вкладыш N 3 в Историю развития новорожденного N____
для недоношенных детей
Оценочная таблица массы тела (в перцентилях - Р) с учетом гестационного возраста новорожденного
Оценка степени дыхательной недостаточности детей по Сильверману
/-------------------------------------------------------------------------------\
|Клинич. | Баллы | Возраст ребенка | /-------------------------\
|признаки | | и баллы | |Баллы| Степень |
|----------+--------------------------------------------------+-----------------| | | дыхательной |
| | 0 | 1 | 2 | | | | | | недостаточности |
|----------+-----------------+---------------+----------------+-----+-----+-----| |-----+-------------------|
|Движения |грудь и живот |аритмическое |парадоксальное | | | | | | |
|грудной |равномерно |неравномерное |дыхание (типа | | | | | 0 |отсутствие синдрома|
|клетки |участвуют в акте |дыхание |"качелей") | | | | | |дыхательных |
| |дыхания | | | | | | | |расстройств (СДР) |
|----------+-----------------+---------------+----------------+-----+-----+-----| |-----+-------------------|
|Втяжение |нет |нерезко |резко | | | | |2 - 3|начальные признаки |
|межреберий| |выражено |выражено | | | | | |СДР (пограничное |
|----------+-----------------+---------------+----------------+-----+-----+-----| | |состояние, возраст |
|Втяжение |нет |нерезко |держится | | | | | |возможного прояв- |
|грудины | |выражено |постоянно, резко| | | | | |ления 30-120 мин.) |
| | | |выражено | | | | |-----+-------------------|
|----------+-----------------+---------------+----------------+-----+-----+-----| |4 - 5|СДР выражен |
|Положение |рот закрыт, |рот закрыт, |рот открыт, | | | | | |(средней тяжести) |
|нижней |нижняя челюсть |нижняя челюсть |нижняя челюсть | | | | |-----+-------------------|
|челюсти |не западает |западает |западает | | | | | | |
|----------+-----------------+---------------+----------------+-----+-----+-----| |более|тяжелый СДР |
|Дыхание |спокойное, |при аускуль- |стонущее | | | | | 5-и | |
| |равномерное |тации слышен |дыхание, | | | | \-------------------------/
| | |затрудненный |слышное на | | | |
| | |выдох |расстоянии | | | |
|-------------------------------------------------------------+-----+-----+-----|
| Суммарная оценка:| | | |
\-------------------------------------------------------------------------------/
Таблица для определения степени зрелости недоношенного
новорожденного по Дубович
Сумма баллов
| 0 - 9 баллов - 26 недель | 21 - 24 баллов - 30 недель | 36 - 39 баллов - 34 недель | 51 - 54 баллов - 38 недель | 66 - 69 баллов - 42 недель |
| 10 - 12 баллов - 27 недель | 25 - 27 баллов - 31 недель | 40 - 43 баллов - 35 недель | 55 - 58 баллов - 39 недель | Заключение: |
| 13 - 16 баллов - 28 недель | 28 - 31 баллов - 32 недель | 44 - 46 баллов - 36 недель | 59 - 60 баллов - 40 недель | |
| 17 - 20 баллов - 29 недель | 32 - 35 баллов - 33 недель | 47 - 50 баллов - 37 недель | 63 - 65 баллов - 41 недель |
Вкладыш N 4 в Историю развития новорожденного N ____
ФИО матери _____________________
Ежедневный лист интенсивного наблюдения за больным новорожденным
и учета выполнения назначений
Дата Возраст
| жидкость | калории | Масса | Динамика массы за сутки | |||
| назначено | введено | назначено | введено | |||
| в/в | 12 ч. | |||||
| р/оs | 18 ч. | Динамика массы от рождения | ||||
| Всего | 24 ч. | |||||
| Всего/кг | 6 ч. | |||||
Кормить: сцеженное грудное молоко __________ соска ________ зонд ________
Зонд: струйно _____, капельно ______ Поить: ______ соска _____ зонд _____
| Лечение: | Инфузионная терапия: способ ведения | ||||||||||||
| Препараты | доза | кратность | способ введения |
время выполнения |
Препараты | доза | объем (мл) |
скорость (мл/час) |
начало | конец | реакция | ||
| Итого:_____ введено в/в_______ мл | |||||||||||||
| Всего жидкости (мл): | введено | ||||||||||||
| --------- | ---- | --------- | -------- | ---------- | выведено | ||||||||
Заключение врача:________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подписи: врача ____________________________ м/сестры ____________________
| Часы: | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | Назначения обследований и консультаций: |
| Состояние | |||||||||||||||||||||||||
| Дыхание: ЧД | |||||||||||||||||||||||||
| Спонтанное | |||||||||||||||||||||||||
| палатка/маска | |||||||||||||||||||||||||
| СДППД | |||||||||||||||||||||||||
| ИВЛ: | |||||||||||||||||||||||||
| поток | |||||||||||||||||||||||||
| частота | |||||||||||||||||||||||||
| PIP | |||||||||||||||||||||||||
| РЕЕР | |||||||||||||||||||||||||
| I:Е | |||||||||||||||||||||||||
| Концентрация кисл. | |||||||||||||||||||||||||
| Аускультация легких |
|||||||||||||||||||||||||
| SaО2 | |||||||||||||||||||||||||
| ТсРО2 | |||||||||||||||||||||||||
| ТсРСО2 | |||||||||||||||||||||||||
| Температура | |||||||||||||||||||||||||
| СС система: ЧСС | |||||||||||||||||||||||||
| АД спотолическое | |||||||||||||||||||||||||
| АД диастолическое | |||||||||||||||||||||||||
| АД среднее | |||||||||||||||||||||||||
| Неврологические симптомы |
|||||||||||||||||||||||||
| ТБИ | |||||||||||||||||||||||||
| Фототерапия | Всего за сутки: | ||||||||||||||||||||||||
| Выпито | |||||||||||||||||||||||||
| Кормление | |||||||||||||||||||||||||
| Срыгивание | |||||||||||||||||||||||||
| Диурез | |||||||||||||||||||||||||
| Стул | |||||||||||||||||||||||||
Вкладыш N 5 в Историю развития новорожденного N____
Протокол операции заменного переливания крови
ФИО ребенка ______________________________ Дата__________________________
Возраст _____ сут. ________ час. ____ мин. Масса тела ребенка _________ г
Время начала ____ час.______ мин. Продолжительность _____________________
Группа крови ребенка _______________ Rh-фактор __________________________
Группа крови матери ________________ Rh-фактор __________________________
Группа крови донора ________________ Rh-фактор __________________________
Показания к замененному переливанию крови:
| ГБН по Rh-фактору | ГБН по АВО-системе | ||
| Другое: | |||
| Содержание билирубина: в пуповинной крови _________________ мк моль/л в сыворотке крови на __ час __ мин. жизни _______ мк моль/л Почасовой прирост билирубина ______________________________ мк моль/л Перед ЗПК: гемоглобин ____________ г/л, гематокрит ______________ л/л |
Общее состояние ребенка: Исходное AD: ___________ мм рт.ст.
/---------------------------\ ЧСС ________ уд/мин, ЧД ________ в мин.
|удовлетворительное| | Неврологическая симптоматика ______________
|------------------+--------| ___________________________________________
|средней тяжести | | Сопутствующие заболевания _________________
|------------------+--------| ___________________________________________
|тяжелое | |
|------------------+--------|
|крайне тяжелое | |
\---------------------------/
Ход операции заменного переливания крови
В асептических условиях проведена катетеризация ____________________ вены
| Двумя сериями стандартных сывороток____________, цоликлоны_____________ определена группа крови ребенка________________________________________ Подпись врача__________________________________________________________ Двумя сериями стандартных сывороток____________, цоликлоны_____________ определена группа крови в ампулах______________________________________ N____ от___.___199_г.___________ донор___________,______________мл N____ от___.___199_г.___________ донор___________,______________мл N____ от___.___199_г.___________ донор___________,______________мл Проведены: проба на индивидуальную совместимость - кровь совместима ___ трехкратная биологическая проба - проба отрицательная ______ |
| Дробными порциями по_______мл произведено ЗПК в объеме_________мл крови, ___________мл эритроцитарной массы. Для нейтрализации введенного с донорской кровью цитрата натрия ребенку введено_______________________________________________________ Одновременно перелито: плазмы____группы_____мл, __________мл,_________мл Исходная и последняя порции крови ребенка направлены на лабораторное исследование____ Общий объем эксфузии составил_________мл, объем трансфузии__________мл Реакции на переливание: не было______, была в виде___________________________________ Дополнительная фармакотерапия (в/м)____________мг, ______________ , ________________, (в/в)___________________мг, ____________________ , ______________ , ________________ |
| В процессе ЗПК общее состояние ребенка:___________________ __________________________ колебания AD от______ до______, ЧСС от______ до______уд/мин, ЧД от______до_____в мин. Моча после ЗПК ____________________, гемоглобин_____________, гематокрит_____________ Артериальное давление________________мм рт.ст., ЧСС_____________________ уд/мин |
Осложнений и особенностей ЗПК не было________, были______________________
Время окончания ЗПК_________час _________мин
| Назначения: общий анализ мочи__________, клинический анализ крови______ _______________________________________________________________________ |
Подпись врача ___________________________________________________________
Дополнительный лист в Историю развития новорожденного N ____
ФИО матери_________________
Наблюдение за ребенком в детском отделении
| Дата | |||||||
| День жизни | |||||||
| Масса тела | |||||||
| +/- с массой тела накануне | |||||||
| +/- с массой тела при рождении | |||||||
| Ректальная t°(утро/вечер) | |||||||
| Общее состояние | |||||||
| Кожные покровы: цвет | |||||||
| цианоз/акроцианоз | |||||||
| геморрагии, кровоточивость | |||||||
| желтуха | |||||||
| токсическая эритема/сыпи | |||||||
| опрелости, эрозии | |||||||
| сухость, шелушение | |||||||
| Слизистые | |||||||
| Отечный синдром | |||||||
| Дыхательная система: ЧД | |||||||
| характер легочного дыхания | |||||||
| хрипы в легких | |||||||
| признаки дых. недостаточн. | |||||||
| Сердечно-сосуд. система: ЧСС | |||||||
| AD | |||||||
| границы сердечной тупости | |||||||
| звучность тонов | |||||||
| шумы | |||||||
| сердечный ритм | |||||||
| Нервная система: х-р крика | |||||||
| церебральная активность | |||||||
| поза | |||||||
| двигательная активность | |||||||
| мышечный тонус | |||||||
| рефлексы: постуральные | |||||||
| сухожильные | |||||||
| хватательный | |||||||
| Моро | |||||||
| тремор/клонус/судороги | |||||||
| парезы/параличи | |||||||
| состояние швов. родничков | |||||||
| глазные симптомы | |||||||
| Пуповинный остаток (п. ранка) | |||||||
| сосуды пуповины | |||||||
| Органы пищеварения: сосание | |||||||
| срыгивание | |||||||
| живот | |||||||
| печень | |||||||
| стул | |||||||
| Мочеиспускание | |||||||
| Патологические сост. матери | |||||||
| Характер лактации | |||||||
| Жалобы матери о сост. ребенка | |||||||
| Заключение | |||||||
| Назначения: вскармливание | |||||||
| Обследования | |||||||
| Консультации | |||||||
| Лечение | |||||||
| Подпись |
Дополнительный лист в Историю развития новорожденного N____
ФИО матери_________________
Наблюдение за ребенком в детском отделении
| Дата | |||||||
| День жизни | |||||||
| Масса тела | |||||||
| +/- с массой тела накануне | |||||||
| +/- с массой тела при рождении | |||||||
| Ректальная t°(утро/вечер) | |||||||
| Общее состояние | |||||||
| Кожные покровы: цвет | |||||||
| цианоз/акроцианоз | |||||||
| геморрагии, кровоточивость | |||||||
| желтуха | |||||||
| токсическая эритема/сыпи | |||||||
| опрелости, эрозии | |||||||
| сухость, шелушение | |||||||
| Слизистые | |||||||
| Отечный синдром | |||||||
| Дыхательная система: ЧД | |||||||
| характер легочного дыхания | |||||||
| хрипы в легких | |||||||
| признаки дых. недостаточн. | |||||||
| Сердечно-сосуд. система: ЧСС | |||||||
| AD | |||||||
| границы сердечной тупости | |||||||
| звучность тонов | |||||||
| шумы | |||||||
| сердечный ритм | |||||||
| Нервная система: х-р крика | |||||||
| церебральная активность | |||||||
| поза | |||||||
| двигательная активность | |||||||
| мышечный тонус | |||||||
| рефлексы: постуральные | |||||||
| сухожильные | |||||||
| хватательный | |||||||
| Моро | |||||||
| тремор/клонус/судороги | |||||||
| парезы/параличи | |||||||
| состояние швов, родничков | |||||||
| глазные симптомы | |||||||
| Пуповинный остаток (п. ранка) | |||||||
| сосуды пуповины | |||||||
| Органы пищеварения: сосание | |||||||
| срыгивание | |||||||
| живот | |||||||
| печень | |||||||
| стул | |||||||
| Мочеиспускание | |||||||
| Патологические сост. матери | |||||||
| Характер лактации | |||||||
| Жалобы матери о сост. ребенка | |||||||
| Заключение | |||||||
| Назначения: вскармливание | |||||||
| Обследования | |||||||
| Консультации | |||||||
| Лечение | |||||||
| Подпись |
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Открыть документ Получить бесплатный доступ
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.