Приложение N 2
к приказу Минздрава РФ
от 6 ноября 1997 г. N 323
Код формы по ОКУД ________________
Код учреждения по ОКПО ___________
| Министерство здравоохранения Российской Федерации |
Медицинская документация Форма N 096-1/у-97 Утверждена Приказом Минздрава России N |
|
| Наименование учреждения, адрес | ||
"История родов N ___"
Фамилия ________________________________ /---------------------------------------------------------\
| | Мать | Отец |
Имя ____________________________________ |------------------+-----------------+--------------------|
|Группа крови | | |
Отчество _______________________________ |------------------+-----------------+--------------------|
|Rh принадлежность | | |
\---------------------------------------------------------/
Возраст __________ Национальность ______ Исследования матери
/---------------------------------------------------------\
Фамилия отца ребенка __________________ | | Дата (+/-) | Дата (+/-) |
|------------------+-----------------+--------------------|
Адрес __________________________________ |Реакция Вассермана| | |
|------------------+-----------------+--------------------|
________________________________________ |ВИЧ-инфекция | | |
|------------------+-----------------+--------------------|
Факт. местожительство __________________ |Австралийский ан-| | |
|тиген | | |
________________________________________ |------------------+-----------------+--------------------|
|Хронические инфек-| | |
Место работы ___________________________ |ции | | |
|------------------+-----------------+--------------------|
должность __________ Тел. дом. _________ |Титр Rh-антител | | |
|------------------+-----------------+--------------------|
Брак по счету _ регистрирован (да/нет) _ |Титр АВО-антител | | |
\---------------------------------------------------------/
Проживает с: отцом ребенка _____________ /---------------------------------------------------------\
|Аллергологический анамнез беременной ___________________ |
родственниками _________ одна ______ |________________________________________________________ |
|Переливание крови в анамнезе ___________________________ |
Беременность _____ Роды _____ (по счету) |дата ________ группа __________ реакция ________________ |
\---------------------------------------------------------/
Была под наблюдением __________________ Пребывание в акушерском стационаре
/---------------------------------------------------------\
Поступила __.__ 199_ г. в __ час. _ мин. | | с | по | палата | койка |
|------------------------+------+-------+--------+--------|
в отделение ____________________________ |ОПБ | | | | |
|------------------------+------+-------+--------+--------|
По направлению врача ___________________ |родильное отделение | | | | |
|------------------------+------+-------+--------+--------|
доставлена скорой помощью ___ сама ___ |послеродовое физиологич.| | | | |
|------------------------+------+-------+--------+--------|
Санобработка и осмотр __________________ |обсервационное отделение| | | | |
|------------------------+------+-------+--------+--------|
Предполагаемая дата родов ______________ |интенсивной терапии | | | | |
|---------------------------------------------------------|
Дата родов _____________________________ |Всего койко-дней |
\---------------------------------------------------------/
Состояние здоровья женщины
| Патология | До беременности | Во время беременности | В родах | После родов |
| Экстрагенитальная | ||||
| Гинекологическая | ||||
| Обусловленная беремен- ностью и родами |
Х |
/----------------------------\ /-----------------------------\
|Масса | | |Ребенок |Первый|Второй|
/-------------------\ |-----------+----------------| |---------------+------+------|
|Размеры таза: | |Рост | | |Дата и время | | |
|-------------------| |-----------+----------------| |рождения | | |
|Ds.Sp. | | |Температура| | |---------------+------+------|
|--------------+----| \----------------------------/ |Живой/мертвый | | |
|Ds.Cr. | | /----------------------------\ |---------------+------+------|
|--------------+----| | Характеристика родов | |Пол | | |
|Ds.Tr. | | |----------------------------| |---------------+------+------|
|--------------+----| |Прелиминарный период | |Масса тела | | |
|C.Ext. | | |----------------------------| |---------------+------+------|
|--------------+----| |Схватки начались | |Длина | | |
|C.Diag. | | |----------------------------| |---------------+------+------|
|--------------+----| |Воды излились | |Окружность | | |
|C.Vera | | |----------------------------| |головы | | |
|-------------------| |Характер о/п вод | |---------------+------+------|
|Поясн.-крестц. ромб| |----------------------------| |груди/плеч | | |
|-------------------| |Количество о/п вод | |---------------+------+------|
|поперечный | | |----------------------------| |Оценка по Апгар| | |
|--------------+----| |Полное открытие | |1'/5' | | |
|продольный | | |----------------------------| |---------------+------+------|
|--------------+----| |Начало потуг | |Первичная | | |
|Инд. Соловьева| | |----------------------------| |реанимация | | |
|-------------------| |Длительность родов | \-----------------------------/
|Форма таза | |----------------------------| /------------------------------\
|заключение | |I п. II п. III п. | | Фамилия И.О. |Врачи|Акушерки|
| | |----------------------------| |---------------+-----+--------|
\-------------------/ |Безводный промежуток | |Принимали в | | |
|----------------------------| |смотровой | | |
|Общая кровопотеря | |---------------+-----+--------|
\----------------------------/ |Вели роды | | |
|---------------+-----+--------|
|Помощь ребенку | | |
|---------------+-----+--------|
|Операт. вмеша- | | |
|тельство | | |
|---------------+-----+--------|
|Пров. анестезию| | |
|матери | | |
\------------------------------/
Диагноз при поступлении _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз заключительный __________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место вклеивания сведений о беременной и отце из ЖК (обменной карты)
| Менструации: с ___ лет. Регулярно (да/нет)______ Боли (есть/нет) ________ Длительность _______дней Объем кровопотери: малый ___ средний ____ большой ____ |
| Сведения о предыдущих беременностях | о детях | ||||||||
| N п/п |
Год | Исход бе- ременности |
Срок гестации |
Патология беременности |
Патология родов, после родового пе- риода |
Пособия, операции |
Масса при рождении |
Заболе- вания, патологи- ческие состояния |
Умер (причина смерти) |
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| 4 | |||||||||
| 5 | |||||||||
| 6 | |||||||||
| 7 | |||||||||
| 8 | |||||||||
| Общее число абортов: | Число преждевременных родов: | ||||||||
Течение настоящей беременности
/----------------------------------------------\ /-----------------------------------------\
| Триместры: | I | II | III | | Триместры: | I | II | III |
|--------------------------+-----+-----+-------| |----------------+------+-------+---------|
|Сколько визитов | | | | |Острые заболева-| | | |
|----------------------------------------------| |ния, операции, | | | |
| Акушерские осложнения | |травмы | | | |
|----------------------------------------------| |----------------+------+-------+---------|
|анемия | | | | |Лечебно-проф. | | | |
|--------------------------+-------------------| |мероприятия | | | |
|токсикоз I-й пол./II-й п.б| | | | | | | |
|--------------------------+-------------------| |-----------------------------------------|
|угроза прерывания | | | | | Госпитализации |
|--------------------------+-----+-----+-------| |-----------------------------------------|
| | | | | |Причина | | | |
|----------------------------------------------| | | | | |
| Патология, выявленная при УЗИ | |----------------+------+-------+---------|
|----------------------------------------------| |лечение | | | |
|плаценты | | | | | | | | |
|--------------------------+-----+-----+-------| |----------------+------+-------+---------|
|пуповины | | | | |результат | | | |
|--------------------------+-----+-----+-------| | | | | |
|плода | | | | \-----------------------------------------/
|--------------------------+-----+-----+-------|
|матки | | | |
|----------------------------------------------|
| Патология, выявленная при лабораторных ис- |
| ледованиях |
|----------------------------------------------|
|крови | | | |
|--------------------------+-----+-----+-------|
|мочи | | | |
|--------------------------+-----+-----+-------|
|свертывание крови | | | |
|--------------------------+-----+-----+-------|
|биохим. исследования | | | |
|--------------------------+-----+-----+-------|
| | | | |
\----------------------------------------------/
Риск материнской патологии в родах Риск перинатальной патологии
/----------------------------\ /----------------------------------\ /----------------------------\
| Генетическая патология | |кровотечения | | |асфиксии | |
|__________________________ | |------------------------+---------| |-----------------------+----|
|__________________________ | |дискоордин. родовой | | |травмы | |
|__________________________ | |деятельности | | |-----------------------+----|
|__________________________ | |------------------------+---------| |гемолитической болезни | |
| Прибавка массы | |слабости родовых сил | | |-----------------------+----|
| | |------------------------+---------| |дизадаптации | |
| _______________ | |разрыва матки | | |-----------------------+----|
| | |------------------------+---------| |респираторных нарушений| |
\----------------------------/ |нефропатии/эклампсии | | |инфекции | |
|------------------------+---------| |-----------------------+----|
|инфекционных осложнений | | | | |
|------------------------+---------| | | |
|анемии | | \----------------------------/
|------------------------+---------|
|несоответствия родовых| |
|путей матери предлежащей| |
|части плода | |
\----------------------------------/
Осмотр беременной женщины при поступлении
Время и дата
| Жалобы ________________________________________________________________ |
/-----------------------------------\/----------------------------------------------\
| Соматический статус || Акушерский статус |
|-----------------------------------||----------------------------------------------|
| Конституционные особенности || Наличие родовой деятельности: есть, нет |
|-----------------------------------||----------------------------------------------|
|нормостения | ||схватки: длительность | |
|-------------------------+---------||--------------------------+-------------------|
|пониженное питание | || характер | |
|-------------------------+---------||--------------------------+-------------------|
|ожирение, степень | || интервалы между | |
|-----------------------------------||--------------------------+-------------------|
| Кожные покровы ||потуги: длительность | |
|-----------------------------------||--------------------------+-------------------|
|розовые | || характер | |
|-------------------------+---------||--------------------------+-------------------|
|бледные | || интервалы между | |
|-------------------------+---------||----------------------------------------------|
|цианоз/акроцианоз | || Околоплодные воды |
|-------------------------+---------||----------------------------------------------|
|желтуха | ||целы | |
|-------------------------+---------||--------------------------+-------------------|
|кровоизлияния | ||излились | |
|-------------------------+---------||--------------------------+-------------------|
|сыпи | ||подтекают | |
|-----------------------------------||--------------------------+-------------------|
| Отеки ||характер о/п вод | |
|-----------------------------------||--------------------------+-------------------|
|месторасположение | ||Наружные половые органы | |
|-------------------------+---------||--------------------------+-------------------|
|степень | ||Особенности таза | |
|-----------------------------------||--------------------------+-------------------|
| Органы дыхания ||Окружность живота (см) | |
|-----------------------------------||--------------------------+-------------------|
|верхние дыхательные пути | ||Высота стояния дна матки | |
|-------------------------+---------||--------------------------+-------------------|
|зев | ||Тонус матки | |
|-------------------------+---------||----------------------------------------------|
|характер дыхания | || Плод |
|-----------------------------------||----------------------------------------------|
| Сердечно-сосудистая система ||положение | |
|-----------------------------------||--------------------------+-------------------|
|ЧСС | ||позиция | |
|-------------------------+---------||--------------------------+-------------------|
|характер пульса | ||вид | |
|-------------------------+---------||--------------------------+-------------------|
|AD на правой руке | ||предлежащая часть | |
|-------------------------+---------||--------------------------+-------------------|
|AD на левой руке | ||ее положение | |
|-------------------------+---------||--------------------------+-------------------|
|ритм | ||ЧСС плода | |
|-------------------------+---------||--------------------------+-------------------|
|тоны | ||характер сердцебиения | |
|-------------------------+---------||--------------------------+-------------------|
|шумы | ||предполагаемая масса плода| |
|-----------------------------------||--------------------------+-------------------|
| Живот || | |
|-----------------------------------||----------------------------------------------|
|Печень: | || Влагалищные исследования |
|-------------------------+---------||----------------------------------------------|
|Селезенка: | ||влагалище | |
|-----------------------------------||--------------------------+-------------------|
| Мочевыводящая система ||шейка матки | |
|-----------------------------------||--------------------------+-------------------|
|с-м Пастернацкого | ||открытие | |
|-------------------------+---------||--------------------------+-------------------|
|цвет мочи | ||плодный пузырь | |
|-------------------------+---------||--------------------------+-------------------|
|прозрачность мочи | ||предлежащая часть | |
|-------------------------+---------|| | |
|проба на белок(кипячение)| ||--------------------------+-------------------|
|-----------------------------------||ее положение по отношению | |
| ||к родовым путям матери | |
|-----------------------------------|\----------------------------------------------/
|Стул: |
\-----------------------------------/
| Диагноз при поступлении _____________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ План ведения родов __________________________________________________ _____________________________________________________________________ |
| Назначения. Направляется в отделение ________________________________ Обследование ________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Лечение _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ |
Принимали: врач ________________ акушерка _______________________
Пребывание в родильном отделении Поступила __._____ г. в __ час. __ мин.
| Дата, время | ||||||||||||||||||
| Время нахождения в родил. отдел. | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
| Часы от начала родовой деятельн. | ||||||||||||||||||
| Часы от излития о/плодных вод | ||||||||||||||||||
| Жалобы | ||||||||||||||||||
| Общее состояние | ||||||||||||||||||
| Температура тела | ||||||||||||||||||
| Поведение | ||||||||||||||||||
| Пульс, ЧСС | ||||||||||||||||||
| АD на правой/левой руке | ||||||||||||||||||
| Состояние матки (тонус) | ||||||||||||||||||
| Схватки (потуги): длительность | ||||||||||||||||||
| интервалы между схватками | ||||||||||||||||||
| болезненность | ||||||||||||||||||
| интенсивность | ||||||||||||||||||
| дискоординация | ||||||||||||||||||
| Плод: предлежащая часть | ||||||||||||||||||
| ее положение | ||||||||||||||||||
| ЧСС вне схватки | ||||||||||||||||||
| ЧСС во время схватки | ||||||||||||||||||
| Околоплодные воды: целы/подтекание |
||||||||||||||||||
| характер | ||||||||||||||||||
| количество | ||||||||||||||||||
| кровянистые выделения | ||||||||||||||||||
| Влагалищные исследования открытие маточного зева |
||||||||||||||||||
| длина шейки матки | ||||||||||||||||||
| консистенция шейки матки | ||||||||||||||||||
| отн. шейки к пров. оси таза | ||||||||||||||||||
| плодный пузырь | ||||||||||||||||||
| предлежащая часть | ||||||||||||||||||
| ее положение по отношению к родовым путям матери |
||||||||||||||||||
| положение швов и родничков (поперечного размера ягодиц) |
||||||||||||||||||
| Диагноз, заключение | ||||||||||||||||||
| Обследование матери и плода | ||||||||||||||||||
| Манипуляции: обезболивание |
||||||||||||||||||
| инструментальное вскрытие плодного пузыря |
||||||||||||||||||
| родовозбуждение | ||||||||||||||||||
| родостимуляция | ||||||||||||||||||
| профилактика гипоксии плода | ||||||||||||||||||
| профилактика кровотечения | ||||||||||||||||||
| профилактика инфекции | ||||||||||||||||||
| др. медикаментозное лечение |
||||||||||||||||||
| акушерские пособия | ||||||||||||||||||
| оперативные вмешательства | ||||||||||||||||||
| Подписи врача/акушерки | ||||||||||||||||||
-------------------------------------------------------------------------
Родовозбуждение, родостимуляция Обезболивание родов
(кол-во израсходованного препарата) (кол-во израсходованного препарата)
окситоцин в/в _________________________________ промедол ___________________________________________
окситоцин тр/букк. ____________________________ ГОМК _______________________________________________
простагландин _________________________________ ____________________________________________________
энзапрост _____________________________________ ____________________________________________________
простин Е _____________________________________ ____________________________________________________
/---------------------------------------------\ /---------------------------------------------------\
|Новорожденные |I ребенок |II ребенок | | |I ребенок |II ребенок |
|---------------------+-----------+-----------| |---------------------------------------------------|
|Время рождения | | | | Послед, детское место |
|---------------------+-----------+-----------| |---------------------------------------------------|
|При рождении: | | | |Масса (г) | | |
|сердцебиение | | | |---------------------------+-----------+-----------|
|---------------------+-----------+-----------| |Размеры (см х см) | | |
|дыхание | | | |---------------------------+-----------+-----------|
|---------------------+-----------+-----------| |Выделился: самостоятельно | | |
|пульсация пуповины | | | |---------------------------+-----------+-----------|
|---------------------+-----------+-----------| | отделен (приемом) | | |
|мышечные сокращения | | | |---------------------------+-----------+-----------|
|---------------------+-----------+-----------| | удален рукой | | |
|крик | | | |---------------------------+-----------+-----------|
\---------------------------------------------/ |Особенности: гематомы | | |
/---------------------------------------------\ |---------------------------+-----------+-----------|
|Оценка по шкале Апгар|1 мин|5 мин|1 мин|5 мин| | дистроф. изменения| | |
|---------------------+-----+-----+-----+-----| |---------------------------+-----------+-----------|
|сердцебиение | | | | | | кальциноз | | |
|---------------------+-----+-----+-----+-----| |---------------------------+-----------+-----------|
|дыхание | | | | | |Детское место: целое | | |
|---------------------+-----+-----+-----+-----| |---------------------------+-----------+-----------|
|окраска кожных покр. | | | | | | под сомнением | | |
|---------------------+-----+-----+-----+-----| |---------------------------+-----------+-----------|
|мышечный тонус | | | | | |Оболочки: все | | |
|---------------------+-----+-----+-----+-----| |---------------------------+-----------+-----------|
|рефлексы | | | | | | под сомнением | | |
|---------------------+-----+-----+-----+-----| |---------------------------+-----------+-----------|
| суммарно | | | | | |Ручное обследование матки | | |
\---------------------------------------------/ |---------------------------+-----------+-----------|
/---------------------------------------------\ |Подпись | | |
|Обработка: кожи |на__м.жизни|на__м.жизни| |---------------------------------------------------|
|---------------------+-----------+-----------| | Пуповина |
| пуповины |на__м.жизни|на__м.жизни| |---------------------------------------------------|
|---------------------+-----------+-----------| |Длина | | |
| скобка/лигатура | | | |---------------------------+-----------+-----------|
\---------------------------------------------/ |Патология: выпадение петель| | |
/---------------------------------------------\ |---------------------------+-----------+-----------|
|1-е прикладыв.к груди|на__ч.__м.ж|на__ч.__м.ж| | узлы/ | | |
\---------------------------------------------/ | обвитие | | |
/---------------------------------------------\ |---------------------------+-----------+-----------|
|Rh фактор ребенка | | | |Неправильное прикрепление | | |
|---------------------+-----------+-----------| |---------------------------+-----------+-----------|
|Подпись | | | |Подпись | | |
\---------------------------------------------/ \---------------------------------------------------/
/---------------------------------------------\ /---------------------------------------------------\
|Промежность__________________________________| |Осмотр шейки в зеркалах: да_______ нет____________ |
|Разрыв_______________________степени_________| |__________________________________________________ |
|Эпизио/перинеотомия_____________время________| |разрывы___________________степени_________________ |
|показания____________________________________| |__________________________________________________ |
|восстановление целостности_________время_____| |восстановление целостности________________________ |
|обезболивание________________________________| |обезболивание_____________________________________ |
|_____________________________________________| |__________________________________________________ |
|Подпись | |Подпись |
\---------------------------------------------/ \---------------------------------------------------/
Пребывание родильницы в послеродовом отделении
| Дата | ||||||||||||||||||||
| Сутки после родов (операции кесарева сечения) |
1 у/в |
2 у/в |
3 у/в |
4 у/в |
5 у/в |
6 у/в |
7 у/в |
8 у/в |
9 у/в |
10 у/в |
||||||||||
| ЧСС t° | ||||||||||||||||||||
| 160 41 | ||||||||||||||||||||
| 140 40 | ||||||||||||||||||||
| 120 39 | ||||||||||||||||||||
| 100 38 | ||||||||||||||||||||
| 80 37 | ||||||||||||||||||||
| 60 36 | ||||||||||||||||||||
| АD на правой/на левой руке | ||||||||||||||||||||
| Выпито | ||||||||||||||||||||
| Выделено | ||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||
| Санобработка, душ | ||||||||||||||||||||
| Данные осмотра | ||||||||||||||||||||
| Жалобы | ||||||||||||||||||||
| Общее состояние | ||||||||||||||||||||
| Молочные железы | ||||||||||||||||||||
| Соски | ||||||||||||||||||||
| Лактация | ||||||||||||||||||||
| Живот | ||||||||||||||||||||
| Печень | ||||||||||||||||||||
| Состояние матки, ВДМ | ||||||||||||||||||||
| Состояние швов на промежности | ||||||||||||||||||||
| на передней брюшной стенке | ||||||||||||||||||||
| Лохии | ||||||||||||||||||||
| Отеки | ||||||||||||||||||||
| Гемороидальные узлы | ||||||||||||||||||||
| Вены нижних конечностей | ||||||||||||||||||||
| Лонное сочленение | ||||||||||||||||||||
| Влагалищное исследование | ||||||||||||||||||||
| Состояние новорожденного | ||||||||||||||||||||
|
Заключение |
||||||||||||||||||||
| Назначения: анализ крови | ||||||||||||||||||||
| анализ мочи | ||||||||||||||||||||
| другие обследования |
||||||||||||||||||||
| Кормление грудью | ||||||||||||||||||||
| Лечение: утеротоники | ||||||||||||||||||||
| антибиотики | ||||||||||||||||||||
| физиотерапия | ||||||||||||||||||||
| обработка швов | ||||||||||||||||||||
| Подпись врача | ||||||||||||||||||||
Анализы
(место вклеивания)
Консультации
| Фамилия И.О. | Дата | Данные осмотра | Рекомендации |
| Зав. отделением | |||
| Гл. врача | |||
| Терапевта | |||
| Хирурга | |||
| Реаниматолога- анестезиолога |
|||
| Физиотерапевта | |||
| Других специалистов |
Эпикриз
ФИО
| Отягощенный акушерский анамнез_________________________________________ Экстрагенитальная патология____________________________________________ _______________________________________________________________________ Акушерская патология при беременности__________________________________ _______________________________________________________________________ |
/-------------------------\ /----------------------------------\
| Особенности родов | |Роды без осложнений | | Пособия и операции в родах
|-------------------------| |----------------------------+-----| /----------------------------\
|самопроизвольные | | |Роды с осложнениями: | | |вскрытие плодного пуз.| |
|-------------------+-----| |----------------------------+-----| |----------------------+-----|
|индуцированны | | |Излитие о/плодных вод:раннее| | |эпизио/перинеотомия | |
|-------------------+-----| |----------------------------+-----| |----------------------+-----|
|одноплодные | | | преждевременное| | |ручное обслед. матки | |
|-------------------+-----| |----------------------------+-----| |----------------------+-----|
|многоплодные | | |Слабость род. сил: первичная| | |ручное выдел. последа | |
|-------------------+-----| |----------------------------+-----| |----------------------+-----|
|многопл. определено| | | вторичная| | |кесарево сечение | |
|до/после родов | | |----------------------------+-----| |----------------------+-----|
|-------------------+-----| |Патологическая кровопотеря | | |акушерские щипцы | |
|предлежащая часть | | |(объем в мл) | | |----------------------+-----|
|-------------------------| |----------------------------+-----| |вакуум-экстракция | |
| Длительность | |Перелито крови (объем в мл) | | |----------------------+-----|
|-------------------------| |----------------------------+-----| | | |
|нормальные | | |Нефропатия/эклам. в родах | | |----------------------+-----|
|-------------------+-----| |----------------------------------| |обезболивание | |
|быстрые | | |Инфекция в родах | | | |
|-------------------+-----| | | |----------------------+-----|
|затяжные | | | | |Осложнения | |
|-------------------------| | | | | |
| Узкий таз | | | | | |
|-------------------------| | | | | |
|анатомически/клин. | | | | | | |
\-------------------------/ \----------------------------------/ \----------------------------/
Осложнения послеродового периода_________________________________________
_________________________________________________________________________
/-----------------------------------------\ /---------------------------------------\
| Исходы родов для матери | |Ребенок |Первый|Второй|
|-----------------------------------------| |-------------------------+------+------|
|Благоприятный исход | | |Живой | | |
|----------------------------+------------| |-------------------------+------+------|
|Гипотоническое кровотечение | | |Мертворожд. антенатально | | |
|----------------------------+------------| |-------------------------+------+------|
|Коллапс/шок | | | интранатально | | |
|----------------------------+------------| |-------------------------+------+------|
|Эмболия | | |Причина мертворождения | | |
|----------------------------+------------| |-------------------------+------+------|
|Разрыв матки | | |Масса тела (г) | | |
|----------------------------+------------| |-------------------------+------+------|
|Гистерэктомия | | |Длина (см) | | |
|----------------------------+------------| |-------------------------+------+------|
|Сердечно-легочная недостат. | | |Пол | | |
|----------------------------+------------| |-------------------------+------+------|
|Почечная недостаточность | | |Оценка по Апгар на 5 мин.| | |
|----------------------------+------------| |-------------------------+------+------|
|Инфекционно-воспал. заболев.| | |Ребенок здоров | | |
|----------------------------+------------| |-------------------------+------+------|
|Расхождение лонного сочлен. | | |Недоношенный | | |
|----------------------------+------------| |-------------------------+------+------|
| | | |Переношенный | | |
|-----------------------------------------| |-------------------------+------+------|
|Смерть матери: до родов ___ в родах _____| |Нарушение развития | | |
|-----------------------------------------| |-------------------------+------+------|
|после родов на ___ сут. ___ час. __ мин. | |Заболевание | | |
|-----------------------------------------| | | | |
|Причина смерти | |-------------------------+------+------|
|-----------------------------------------| |Умер в возрасте | | |
|Клинический диагноз | |-------------------------+------+------|
| | |Причина смерти | | |
|-----------------------------------------| | | | |
|Пат. анатомический диагноз | |-------------------------+------+------|
| | |Заключение ЛКК | | |
|-----------------------------------------| | | | |
|Заключение ЛКК | | | | |
\-----------------------------------------/ \---------------------------------------/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
| Мать | Первый ребенок | Второй ребенок | |
| На какой день выписаны (переведены) | |||
| Куда | |||
| Причина перевода | |||
| Под чье наблюдение выписаны |
Назначены консультации __________________________________________________
Контрацепция проведена методом _____________, рекомендован метод ________
Консультация юриста дана ________________________________________________
Справку в ЗАГС получила _______________________ (подпись матери)
Подпись лечащего врача ________________________
Вкладыш N 1 в Историю родов N _____
Пребывание беременной в отделении патологии беременных
ФИО _____________ Отделение ________ палата ___ дата поступления ________
Осмотр беременной при приеме в отделение патологии беременных
Общее состояние _________________________________________________________
Масса тела _________________ Срок беременности ________ нед.
Причина поступления (направляющий диагноз) ______________________________
___________________________ Кем направлена ______________________________
Жалобы __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Нервно-психическое состояние ____________________________________________
/--------------------------------------------\ /-------------------------------------------------\
| Соматический статус | | Акушерский статус |
|Кожные покровы: окраска ____________________| |Окружность живота______________________________см|
| шелушение, сухость, др. ___________________| |Высота стояния дна матки_______________________см|
| сыпь ______________________________________| |Тонус матки______________________________________|
| отеки _____________________________________| |Наружные половые органы__________________________|
|ССС: ЧСС ___________________________________| |Шейка матки______________________________________|
| АD на пр. руке ____ АD на лев. руке _______| |Положение плода__________________________________|
| звучность тонов ___________________________| |Состояние плодного пузыря________________________|
| шумы ______________________________________| |_________________________________________________|
| акценты ___________________________________| |Особенности костного таза________________________|
| нарушения ритма ___________________________| |Патология по УЗИ (данные ЖК):____________________|
| изменения на ЭКГ (данные ЖК) ______________| | матки______________________________________|
| ___________________________________________| | плаценты______________________________________|
|Органы дыхания: ЧДД (дых./мин.)_____________| |Состояние плода: |
| одышка_____________________________________| |положение____________________вид_________________|
| перкуторный звук___________________________| |предлежание________________позиция_______________|
| характер легочного дыхания_________________| |ЧСС________________х-р шевеления_________________|
| хрипы______________________________________| |Предполагаемая масса плода_______________________|
| патология по данным Rо обследовании (ЖК)___| |Патология по УЗИ (данные ЖК): |
| ___________________________________________| | плода___________________________________________|
|Органы пищеварения: язык ___________________| | сосудов пуповины________________________________|
| полость рта _______________________________| \-------------------------------------------------/
| слизистые рта _____________________________| Риск патологии:
| состояние зубов ___________________________| /-------------------------------------------------\
| зев, миндалины ____________________________| | материнской | перинатальной |
| печень ____________________________________| |-----------------------+-------------------------|
| стул ______________________________________| |аллергических | |аномального | |
|Мочевыделительная система: с.Пастернацкого__| |проявлений | |развития | |
| х-р мочеиспускания ________________________| |--------------+--------+----------------+--------|
|Патология мочи: белок ______________________| |инфекционных | |внутриутробной | |
|(данные ЖК) бактерии ______________________| |осложнений | |инфекции | |
|Патология крови (данные ЖК): эритроциты ____| |--------------+--------+----------------+--------|
| Hb______лейкоциты___________СОЭ____________| |кровотечений | |гемолит. болезни| |
|Состояние вен_______________________________| | | |новорожденного | |
\--------------------------------------------/ |--------------+--------+----------------+--------|
|невынашивания | |недоношенности | |
|--------------+--------+----------------+--------|
|токсикоза | |асфикции | |
|--------------+--------+----------------+--------|
|разрыва матки | |травмы | |
|--------------+--------+----------------+--------|
|анемии | | | |
|--------------+--------+----------------+--------|
| | | | |
\-------------------------------------------------/
| Заключение. Беременность_______недель Предварительный диагноз________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Назначения: план ведения_______________________________________________ Обследование__________________________________________________________ Консультации__________________________________________________________ Медикаментозная терапия_______________________________________________ Инфузионная терапия___________________________________________________ Рекомендации по родоразрешению:________________________________________ Подпись врача, произв. первичный осмотр________________________________ Подпись приним. акушерки_______________________________________________ |
Пребывание беременной в отделении патологии беременных
| Дата | |||||||
| День пребывания | |||||||
| Срок гестации | |||||||
| Жалобы | |||||||
| Кожа: окраска | |||||||
| сухость | |||||||
| сыпи | |||||||
| кровоизлияния | |||||||
| Слизистая рта | |||||||
| Зев | |||||||
| Отеки подкожной клетч. | |||||||
| Сердечно-сосудистая система: ЧСС |
|||||||
| АD на правой руке | |||||||
| АD на левой руке | |||||||
| характер пульса | |||||||
| нарушения ритма | |||||||
| звучность ритма | |||||||
| шумы | |||||||
| Органы дыхания: ЧД | |||||||
| одышка | |||||||
| перкуторный звук | |||||||
| характер дыхания | |||||||
| характер хрипов | |||||||
| Живот | |||||||
| Печень | |||||||
| Стул | |||||||
| Мочеиспускание | |||||||
| Невролог. патология | |||||||
| Акуш. статус: окр. живота | |||||||
| высота ст. дна матки | |||||||
| тонус матки | |||||||
| шейка матки | |||||||
| цервикальный канал | |||||||
| плодный пузырь | |||||||
| Состояние плода: ЧСС | |||||||
| х-р сердцебиений | |||||||
| х-р шевелений | |||||||
| положение | |||||||
| предлежащая часть | |||||||
| Консультации: | |||||||
| Назначения обследования |
|||||||
| Подпись врача/акушерки |
Пребывание беременной в отделении патологии беременных
| Дата | |||||||
| День пребывания | |||||||
| Срок гестации | |||||||
| Жалобы | |||||||
| Кожа: окраска | |||||||
| сухость | |||||||
| сыпи | |||||||
| кровоизлияния | |||||||
| Слизистая рта | |||||||
| Зев | |||||||
| Отеки подкожной клетч. | |||||||
| Сердечно-сосудистая система: ЧСС |
|||||||
| АD на правой руке | |||||||
| АD на левой руке | |||||||
| характер пульса | |||||||
| нарушения ритма | |||||||
| звучность ритма | |||||||
| шумы | |||||||
| Органы дыхания: ЧД | |||||||
| одышка | |||||||
| перкуторный звук | |||||||
| характер дыхания | |||||||
| характер хрипов | |||||||
| Живот | |||||||
| Печень | |||||||
| Стул | |||||||
| Мочеиспускание | |||||||
| Невролог. патология | |||||||
| Акуш. статус: окр. живота | |||||||
| высота ст. дна матки | |||||||
| тонус матки | |||||||
| шейка матки | |||||||
| цервикальный канал | |||||||
| плодный пузырь | |||||||
| Состояние плода: ЧСС | |||||||
| х-р сердцебиений | |||||||
| х-р шевелений | |||||||
| положение | |||||||
| предлежащая часть | |||||||
| Консультации: | |||||||
| Назначения обследования |
|||||||
| Подпись врача/акушерки |
Анализы и функциональные методы исследования
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Эпикриз
Дата поступления в ОПБ_____ Причина поступления__________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
В ОПБ выявлены нарушения:
состояния матери_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
акушерская патология___________________________________________________
_________________________________________________________________________
плаценты____________________________________________________________
пуповины____________________________________________________________
плода_______________________________________________________________
Проведенное обследование_________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Проведенное лечение______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Состояние женщины при поступлении________________________________________
_________________________________________________________________________
Состояние женщины при выписке (переводе в род. отд.)_____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Состояние плода при поступлении__________________________________________
_________________________________________________________________________
Состояние плода при выписке______________________________________________
_________________________________________________________________________
Рекомендации_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись врача ___________________________________________________________
Дополнительный лист во Вкладыш N 1 Истории родов N____
Пребывание беременной в отделении патологии беременных
ФИО_____________________________________________
| Дата | |||||||
| День пребывания | |||||||
| Срок гестации | |||||||
| Жалобы | |||||||
| Кожа: окраска | |||||||
| сухость | |||||||
| сыпи | |||||||
| кровоизлияния | |||||||
| Слизистая рта | |||||||
| Зев | |||||||
| Отеки подкожной клетч. | |||||||
| Сердечно-сосудистая система: ЧСС |
|||||||
| АD на правой руке | |||||||
| АD на левой руке | |||||||
| характер пульса | |||||||
| нарушения ритма | |||||||
| звучность ритма | |||||||
| шумы | |||||||
| Органы дыхания: ЧД | |||||||
| одышка | |||||||
| перкуторный звук | |||||||
| характер дыхания | |||||||
| характер хрипов | |||||||
| Живот | |||||||
| Печень | |||||||
| Стул | |||||||
| Мочеиспускание | |||||||
| Невролог. патология | |||||||
| Акуш. статус: окр. живота | |||||||
| высота ст. дна матки | |||||||
| тонус матки | |||||||
| шейка матки | |||||||
| цервикальный канал | |||||||
| плодный пузырь | |||||||
| Состояние плода: ЧСС | |||||||
| х-р сердцебиений | |||||||
| х-р шевелений | |||||||
| положение | |||||||
| предлежащая часть | |||||||
| Консультации: | |||||||
| Назначения обследования |
|||||||
| Подпись врача/акушерки |
Дополнительный лист во Вкладыш N 1 Истории родов N____
Пребывание беременной в отделении патологии беременных
ФИО_____________________________________________
| Дата | |||||||
| День пребывания | |||||||
| Срок гестации | |||||||
| Жалобы | |||||||
| Кожа: окраска | |||||||
| сухость | |||||||
| сыпи | |||||||
| кровоизлияния | |||||||
| Слизистая рта | |||||||
| Зев | |||||||
| Отеки подкожной клетч. | |||||||
| Сердечно-сосудистая система: ЧСС |
|||||||
| АD на правой руке | |||||||
| АD на левой руке | |||||||
| характер пульса | |||||||
| нарушения ритма | |||||||
| звучность ритма | |||||||
| шумы | |||||||
| Органы дыхания: ЧД | |||||||
| одышка | |||||||
| перкуторный звук | |||||||
| характер дыхания | |||||||
| характер хрипов | |||||||
| Живот | |||||||
| Печень | |||||||
| Стул | |||||||
| Мочеиспускание | |||||||
| Невролог. патология | |||||||
| Акуш. статус: окр. живота | |||||||
| высота ст. дна матки | |||||||
| тонус матки | |||||||
| шейка матки | |||||||
| цервикальный канал | |||||||
| плодный пузырь | |||||||
| Состояние плода: ЧСС | |||||||
| х-р сердцебиений | |||||||
| х-р шевелений | |||||||
| положение | |||||||
| предлежащая часть | |||||||
| Консультации: | |||||||
| Назначения обследования |
|||||||
| Подпись врача/акушерки |
Вкладыш N 2 Лист врачебных назначений в Историю родов N____
ФИО _______________________ отделение _____________ палата N_____
| Отметки о назначении и выполнении | ||||||||||||||
| Дата: | ||||||||||||||
| Дни пребывания: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| Режим | ||||||||||||||
| Диета | ||||||||||||||
| Др. назначения: | ||||||||||||||
| Подписи врача | ||||||||||||||
| сестры | ||||||||||||||
| Отметки о назначении и выполнении | ||||||||||||||
| Дата: | ||||||||||||||
| Дни пребывания: | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
| Режим | ||||||||||||||
| Диета | ||||||||||||||
| Др. назначения: | ||||||||||||||
| Подписи врача | ||||||||||||||
| сестры | ||||||||||||||
Вкладыш N 3 в Историю родов N____
Кесарево сечение
ФИО _____________ Срок беременности ___ нед. Отделение ______ палата N___
Время и дата начала операции__час.__мин. ___.___199_г. /------------------------------------------\
извлечения ребенка__час.__мин. ___.___199_г. |Группа крови матери______подпись__________|
окончания операции__час.__мин. ___.___199_г. |Rh фактор матери_________подпись__________|
\------------------------------------------/
Диагноз матери: основной_________________________________________________
_________________________________________________________________________
/-----------------------------------------------------\ /-----------------------------------------\
|Показания к операции: со стороны матери______________| | Операция |
| со стороны плода_______________| |-----------------------------------------|
| комбинированные________________| | плановая | экстренная |
\-----------------------------------------------------/ |--------------------+--------------------|
Согласие женщины (ее родственников) |до н.р.д.|с нач.р.д.|до н.р.д.|с нач.р.д.|
получено__________ (подпись) |---------+----------+---------+----------|
\-----------------------------------------/
/----------------------------------\ /----------------------------------\ /----------------------------------\
|Анамнез: аллергологический________| |Состояние матери перед операцией__| | Состояние плода перед операцией__|
|__________________________________| |__________________________________| | _________________________________|
|Переливание крови в анамнезе______| | в период родов___________________| | Звучность сердечных тонов________|
|группа:_________реакция___________| |Время от начала родов_____________| | ЧСС______________________________|
|Аномалии половых органов__________| |АD_______________ЧСС______________| | Аритмии__________________________|
|__________________________________| |Б/в промежуток до операции________| | Положение________________________|
|Анатомические особенности таза____| |Характер о/п вод__________________| | Предлежание______________________|
|__________________________________| |Цервикальный канал________________| | Местонахождение предлежащей части|
|Кесарево сеч. в анамнезе: когда___| |Состояние промежности_____________| | _________________________________|
| показания________________________| |Состояние матки___________________| \----------------------------------/
|__________________________________| |Выделения_________________________| /----------------------------------\
| тип операции_____________________| |Утомление_________________________| |Время от установления показаний| |
|Отягощенный акушерский анамнез____| |Кровотечение______________________| |до начала операции | |
|__________________________________| |Расположение плаценты_____________| |-------------------------------+--|
\----------------------------------/ \----------------------------------/ |Время от начала операции до | |
|извлечения плода | |
\----------------------------------/
| Заключение анестезиолога перед операцией_________________________________________ _________________________________________________________________________________ __________________________________________________Подпись анестезиолога__________ |
/------------------------------\ /----------------------\ /--------------------------------------------------\
|Ход операции | | |Сведения о | I | II| | Осложнения наркоза и операции |
|------------------------+-----| | ребенке | | | |--------------------------------------------------|
|Послойный разрез пе- | | |--------------+---+---| | для матери | для ребенка |
|редней бр. стенки (вид) | | |Масса | | | |--------------------------+-----------------------|
|------------------------+-----| |--------------+---+---| |Затруднения | |Наркотическая | - |
|Х-р подкожножир. слоя | | |Длина | | | |интубации | |депрессия | |
|------------------------+-----| |--------------+---+---| |--------------------+-----| | |
|Кровоточив. сосудов | | |Окр. головы | | | |Аспирационный | | | |
|------------------------+-----| |--------------+---+---| |синдром | | | |
|Гемостаз | | |Окр. плеч | | | |--------------------+-----+-----------------+-----|
|------------------------+-----| |--------------+---+---| |Травма трахеи | |Затрудненное | |
|Состояние и размеры | | |Пол | | | |--------------------+-----|выведение | |
|матки | | |--------------+---+---| |Затруднения | |предлежащей | |
|------------------------+-----| |Оц. по Апгар | | | |экстубации | |части | |
|Разрез тела матки: тип | | | на 1 мин. | | | |--------------------+-----| | |
|------------------------+-----| |--------------+---+---| |Затруднение перехода| | | |
| длина | | | на 5 мин. | | | |на самост. дыхание | | | |
|------------------------+-----| |--------------+---+---| |--------------------+-----+-----------------+-----|
|Вскрытие плодного пу- | | | | | | |Кровотечение | |Асфиксия | |
|зыря: количество вод | | |Особенности | | | |--------------------+-----| | |
|------------------------+-----| | | | | |Коллапс/шок | | | |
| характер вод | | | | | | |--------------------+-----+-----------------+-----|
|------------------------+-----| |--------------+---+---| |Затекание о/п вод в | |Травма: | |
|Извлечение плода: | | |Время пережа- | | | |брюшную полость | | перелом | |
| за головку | | | тия пуповины | | | |--------------------+-----| ключицы | |
|------------------------+-----| \----------------------/ |Травма: кишечника | | | |
| за ножки | | /----------------------\ |--------------------+-----+-----------------+-----|
|------------------------+-----| |Общая | | | мочевого пузыря | | трубчатых | |
|Особен. извлечения | | |кровопотеря | | |--------------------+-----| костей | |
|------------------------+-----| |----------------------| | мочеточника | | | |
|Удаление последа: | | |Восп-ние кровопотери: | |--------------------+-----+-----------------+-----|
| самостоятельно | | |----------------------| | магистрал. сосудов | | внутричерепн. | |
|------------------------+-----| |общее кол. жид. | | |--------------------+-----+-----------------+-----|
| потяг. за пуповину | | |----------------+-----| | др. | | шейн. отд. позв.| |
|------------------------+-----| | в том числе: | | |--------------------+-----+-----------------+-----|
|Ревизия полости матки: | | | кровь | | |Субинволюция матки | | др. | |
| рукой | | |----------------+-----| |--------------------+-----+-----------------+-----|
|------------------------+-----| | эритромасса | | |Эвентерация | | | |
| большой кюреткой | | |----------------+-----| |--------------------+-----+-----------------+-----|
|------------------------+-----| | плазма | | |Релапоротомия | | | |
|Вв. средств: сокр. матку| | |----------------+-----| |--------------------+-----+-----------------+-----|
|------------------------+-----| |В процессе | | |Экстирпация матки: | |Синдром | |
| анальгетиков | | |операции: AD | | | в процессе операции| |задержки | |
|------------------------+-----| |----------------+-----| |--------------------+-----|резорбции | |
|Послойное зашивание | | | ЧСС | | | в раннем послеопер.| |фетальной | |
|разреза матки | | |----------------+-----| |периоде(первые 2 ч.)| |жидкости в | |
|------------------------+-----| | ЧД | | |--------------------+-----|легких | |
|Ревизия бр. полости | | |----------------+-----| |Инфекция: несостоя- | | | |
|------------------------+-----| |В конце опера- | | |тельность опер. швов| | | |
|Туалет бр. полости | | |ции: AD | | |--------------------+-----+-----------------+-----|
|------------------------+-----| |----------------+-----| | эндометрит | |Др. | |
|Послойное восстановле- | | | ЧСС | | |--------------------+-----+-----------------+-----|
|ние перед. бр. стенки | | |----------------+-----| | перитонит | | | |
|------------------------+-----| | ЧД | | |--------------------+-----+-----------------+-----|
|Асептическая наклейка | | \----------------------/ | сепсис | | | |
\------------------------------/ \--------------------------------------------------/
Послед, детское место, оболочки
/-------------------------------------------\ /----------------------------------------------------------\
|послед удален_____________________________ | | | Врач | Мед. сестра |
|особенности последа_______________________ | |-----------------------+---------------+------------------|
|особенности детского места________________ | |Оперировал | | |
|особенности оболочек______________________ | |-----------------------+---------------+------------------|
\-------------------------------------------/ |Ассистировали | | |
|-----------------------+---------------+------------------|
| | | |
|-----------------------+---------------+------------------|
|Анестезия | | |
\----------------------------------------------------------/
Вкладыш N 4 в Историю родов N____
Пребывание женщины в отделении (палате) интенсивной терапии после Кесарева сечения
ФИО _____________________________________________ кровать _______________
| Часы после операции | 1-й | 2-й | 3-й | 4-й | 5-8 | 9-12 | 13-16 | 17-20 | 21-24 |
| ЧСС | |||||||||
| ЧД | |||||||||
| Температура | |||||||||
| AD | |||||||||
| Пульс | |||||||||
| Дыхательные нарушения |
|||||||||
| Аритмии | |||||||||
| Тоны сердца | |||||||||
| Шумы в сердце | |||||||||
| Вегетативные реакции (тошнота, рвота, спазмы кишечника, диарея) |
|||||||||
| Состояние матки | |||||||||
| Выделения из половых путей |
|||||||||
| Состояние швов | |||||||||
| Живот | |||||||||
| Мочеиспускание | |||||||||
| Перистальтика кишечника |
|||||||||
| Кровь: эритроциты | |||||||||
| гемоглобин | |||||||||
| лейкоциты | |||||||||
| Моча: белок | |||||||||
| лейкоциты | |||||||||
| Заключение | |||||||||
| Назначения: обследование |
|||||||||
| консультации | |||||||||
| инфузионная терапия |
|||||||||
| медикаментозная терапия |
|||||||||
| Подпись |
Вкладыш N 5 в Историю родов N____
Операция: Ручное обследование стенок полости матки
ФИО родильницы ____________________________________ Дата ________________
Время начала операции ________ Продолжительность операции _______________
Показания к операции:
| дефект плаценты | контрольное ручное обследование стенок полости матки | ||
| сомнение в целостности плаценты | гипотоническое маточное кровотечение | ||
| при кровотечении из половых путей | |||
| при отсутствии кровотечения из половых путей |
Общее состояние больной
| удовлетворительное | |
| средней тяжести | |
| тяжелое | |
| крайне тяжелое |
| Анестезия: в/в_________________________________________________________ Ингаляционная__________________________________________________________ Анестезиолог___________________________Анестезист______________________ |
После обработки рук хирурга и операционного Плацентарная площадка располагалась на
поля 5% р-ром йода____, рукой, введенной в /---------------------------------------------------\
полость матки____ произведено: |передней | |
/------------------------------------------------\ |--------------------------------------------+------|
|ручное обследование стенок полости матки| | |задней | |
|----------------------------------------+-------| |--------------------------------------------+------|
|удаление задержавшейся дольки плаценты | | |боковой слева | |
|----------------------------------------+-------| |--------------------------------------------+------|
|удаление плодных оболочек | | |боковой справа | |
|----------------------------------------+-------| |--------------------------------------------+------|
|удаление сгустков крови | | |в области дна матки с переходом на | |
|----------------------------------------+-------| |--------------------------------------------+------|
| | | | | |
|----------------------------------------+-------| \---------------------------------------------------/
| | | Матка
\------------------------------------------------/ /---------------------------------------------------\
Стенки полости матки |плотная | |
/------------------------------------------------\ |--------------------------------------------+------|
|проверены рукой | | |хорошо сократилась | |
|----------------------------------------+-------| |--------------------------------------------+------|
|дефектов не обнаружено | | |дряблая | |
|----------------------------------------+-------| |--------------------------------------------+------|
|матка цела | | |расслабляется | |
|----------------------------------------+-------| |--------------------------------------------+------|
| | | |Произведен массаж матки на кулаке | |
\------------------------------------------------/ |--------------------------------------------+------|
| | |
\---------------------------------------------------/
| Осложнения и особенности операции______________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Кровопотеря при операции_____________мл Общая кровопотеря____________мл Дополнительная фармакотерапия__________________________________________ _______________________________________________________________________ В/в инфузия____________________________________________________________ |
Общее состояние родильницы /----------------------------------\ Выделения из половых путей
в первые 2 ч. после операции |Сознание: ясное | | /-----------------------------\
/---------------------------\ |-----------------------+----------| |кровянистые скудные | |
|удовлетворительное | | | заторможена | | |----------------------+------|
|-------------------+-------| |-----------------------+----------| |кровянистые умеренные | |
|средней тяжести | | |Жалобы | | |----------------------+------|
|-------------------+-------| |-----------------------+----------| |в значительном | |
|тяжелое | | |Артериальное давление | | |количестве | |
|-------------------+-------| |-----------------------+----------| |----------------------+------|
|крайне тяжелое | | |Пульс | | |со сгустками | |
|---------------------------| |-----------------------+----------| |----------------------+------|
| | |Кож. покровы: розовые | | |без сгустков | |
|---------------------------| |-----------------------+----------| |----------------------+------|
| | | бледные | | | | |
\---------------------------/ |-----------------------+----------| \-----------------------------/
|Частота дыхания | |
|-----------------------+----------|
|Матка: плотная | |
|-----------------------+----------|
| дряблая | |
\----------------------------------/
| Назначения: лед на живот__________анализ крови_________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
Оперировал: _____________________________________________________________
Вкладыш N 6 в Историю родов N____
Операция: Ручное отделение плаценты и выделение последа
ФИО родильницы ____________________________________ Дата ________________
Время начала операции ________ Продолжительность операции _______________
Показания к операции:
| при отсутствии кровотечения из половых путей | отсутствие признаков полного отделения плаценты в течение ______ после рождения плода |
||
| при кровотечении из половых путей |
Общее состояние больной
| удовлетворительное | |
| средней тяжести | |
| тяжелое | |
| крайне тяжелое |
| Анестезия: в/в_________________________________________________________ Ингаляционная__________________________________________________________ Анестезиолог__________________________Анестезист_______________________ |
После обработки рук хирурга и операционного Детское место
поля 5% р-ром йода____, рукой, введенной в /-----------------------------------------\
полость матки____ произведено: |целое | |
/------------------------------------------------\ |----------------------------------+------|
|отделение частично прикрепленной плаценты | | |оболочки все | |
|------------------------------------------+-----| |----------------------------------+------|
|отделение полностью прикрепленной плаценты| | |имеется дефект плаценты | |
|------------------------------------------+-----| |----------------------------------+------|
| | | | | |
\------------------------------------------------/ \-----------------------------------------/
Плацентарная площадка располагалась на Стенки полости матки
/------------------------------------------------\ /-----------------------------------------\
|передней | | |проверены рукой | |
|----------------------------------------+-------| |----------------------------------+------|
|задней | | |дефектов не обнаружено | |
|----------------------------------------+-------| |----------------------------------+------|
|боковой слева | | |матка цела | |
|----------------------------------------+-------| |----------------------------------+------|
|боковой справа | | | | |
|----------------------------------------+-------| \-----------------------------------------/
|в области дна матки с переходом на | | Матка
|----------------------------------------+-------| /-----------------------------------------\
| | | |плотная | |
\------------------------------------------------/ |----------------------------------+------|
Отделение произошло |хорошо сократилась | |
/------------------------------------------------\ |----------------------------------+------|
|легко | | |дряблая | |
|------------------------+-----------------------| |----------------------------------+------|
|с трудом | | |расслабляется | |
|------------------------+-----------------------| |----------------------------------+------|
| | | |Произведен массаж матки на кулаке | |
\------------------------------------------------/ |----------------------------------+------|
| | |
\-----------------------------------------/
| Осложнения и особенности операции______________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Кровопотеря при операции_____________мл Общая кровопотеря____________мл Дополнительная фармакотерапия__________________________________________ _______________________________________________________________________ В/в инфузия____________________________________________________________ |
Общее состояние родильницы /-----------------------------\ Выделения из половых путей
после операции: |Сознание: ясное | | /-----------------------------\
/-------------------------\ |-----------------------+-----| |кровянистые скудные | |
|удовлетворительное | | | заторможена | | |----------------------+------|
|-------------------+-----| |-----------------------+-----| |кровянистые умеренные | |
|средней тяжести | | |Жалобы | | |----------------------+------|
|-------------------+-----| |-----------------------+-----| |в значительном | |
|тяжелое | | |Артериальное давление | | |количестве | |
|-------------------+-----| |-----------------------+-----| |----------------------+------|
|крайне тяжелое | | |Пульс | | |со сгустками | |
|-------------------------| |-----------------------+-----| |----------------------+------|
| | |Кож. покровы: розовые | | |без сгустков | |
|-------------------------| |-----------------------+-----| |----------------------+------|
| | | бледные | | | | |
\-------------------------/ |-----------------------+-----| \-----------------------------/
|Частота дыхания | |
|-----------------------+-----|
|Матка: плотная | |
|-----------------------+-----|
| дряблая | |
\-----------------------------/
| Назначения: лед на живот______________анализ крови_____________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
Оперировали:_____________________________________________________________
Вкладыш N 7 в Историю родов N____
Протокол гемотрансфузии
ФИО больной ______________________________________ Дата _________________
Время начала ____ час __ мин. Продолжительность _________________________
Группа крови __________________________ Rh фактор _______________________
Показания к переливанию крови____/эритроцитарной массы___:
| кровопотеря мл | продолжающееся кровотечение из | ||
| анемия Hb г/л | шок геморрагический | ||
| угроза шока геморрагического |
Общее состояние больной
/-------------------------\ /-------------------------------------------\
|удовлетворительное | | |Исходное артериальное давление____мм рт.ст.|
|-------------------+-----| | |
|средней тяжести | | |Пульс________________________________уд/мин|
|-------------------+-----| | |
|тяжелое | | |Сопутствующие заболевания__________________|
|-------------------+-----| | __________________________________________|
|крайне тяжелое | | \-------------------------------------------/
\-------------------------/
| Двумя сериями стандартных сывороток__________________, цоликлоны_______ определена группа крови больной________________________________________ Подпись врача__________________________________________________________ |
| Двумя сериями стандартных сывороток__________________, цоликлоны_______ определена группа крови в ампулах _____________________________________ N____от___.____.199__г.____________донор_________________,___________мл N____от___.____.199__г.____________донор_________________,___________мл N____от___.____.199__г.____________донор_________________,___________мл N____от___.____.199__г.____________донор_________________,___________мл |
| Проведены: проба на индивидуальную совместимость - кровь совместима____ трехкратная биологическая проба - проба отрицательная_______ |
| Перелито ___________ мл крови, ________________ мл эритроцитарной массы Реакция на переливание: не было _____, была в виде ____________________ Для нейтрализации введенного с донорской кровью цитрата натрия больной введено _______________________________________________________________ |
Время окончания гемотрансфузии_____________час______________мин
| Время после гемотрансфузии | |||
| через 1 час | через 2 часа | через три часа | |
| t° | |||
| AD | |||
| ЧСС | |||
| моча в мл | |||
| Осложнений и особенностей гемотрансфузии не было_____, были____________ _______________________________________________________________________ |
| Назначения: общий анализ мочи__________________________________________ клинический анализ крови___________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
Подпись врача, проводившего гемотрансфузию ______________________________
Вкладыш N 8 в Историю родов N____
Протокол введения кровезаменителей
ФИО ______________________________________________ Дата _________________
Время начала ____ час __ мин. Продолжительность _________________________
Группа крови __________________________ Rh фактор _______________________
Показания к введению кровезаменителей:
| кровопотеря мл | продолжающееся кровотечение из | ||
| анемия Hb г/л | шок геморрагический | ||
| Ht | угроза шока геморрагического |
Общее состояние больной
/------------------------\ /--------------------------------------------\
|удовлетворительное| | |Исходное артериальное давление_____мм рт.ст.|
|------------------+-----| | |
|средней тяжести | | |Пульс_________________________________уд/мин|
|------------------+-----| | |
|тяжелое | | |Сопутствующие заболевания___________________|
|------------------+-----| | ___________________________________________|
|крайне тяжелое | | \--------------------------------------------/
\------------------------/
| Вид кровезаменителя | группа крови | завод изготовитель | серия флакона | срок годности | объем перелитого (мл) |
| плазма | X | ||||
| гемодез | X | ||||
| реополиглюкин | X | ||||
| Осложнения и особенности введения:_____________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Реакции на переливание: не было_______, была в виде____________________ _______________________________________________________________________ |
Время окончания введения кровезаменителей ____________ час __________ мин
Через 1 час после введения: t°____ AD ______ ЧСС ___ характер пульса ____
| Назначения: общий анализ мочи _________________________________________ клинический анализ крови __________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
Подпись врача, проводившего введение кровезаменителей ___________________
Вкладыш N 9 в Историю родов N____
Протокол анестезии
ФИО ______________________________________________ Дата__________________
Время начала анестезии_______ Продолжительность анестезии________________
Время начала операции________ Продолжительность операции_________________
Основной диагноз: беременность_______ нед., _____________________________
_________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания:_______________________________________________
_________________________________________________________________________
Показания к операции:____________________________________________________
Операция:_________________________ плановая____, экстренная______________
Группа крови___________________________ Rh фактор________________________
Степень анестезиолого-операционного риска________________________________
Исходная кровопотеря_______________Исходное состояние____________________
Исходное AD ___________ мм рт.ст., ЧСС _______ уд/мин, ЧД _________ в мин
Премедикация
| в/м | в/в | в/м | в/в | ||
| Атропин | Промедол | ||||
| Метацин | |||||
| Димедрол |
| Индукция____________________________мг, Миорелаксант__________________________мг Интубация с____________попытки интубационной трубкой N_______, без особенностей________, с особенностями_________________________________________________________________________ ИВЛ аппаратом___________________________в режиме: ДО__________л, МОД_________л/мин Миоплегия поддерживалась__________________________________________, дробно, всего_____мл Основной наркоз: до извлечения плода - закись азота с кислородом в соотношении: ______________________________мг.________________________________мг, _________________мг |
/-----------------------------------------------------------------------------------------\
|На___мин извлечен_____(пол), масса______г, рост____см, по шк. Апгар на 1'___, на 5'___ б.|
|На___мин извлечен_____(пол), масса______г, рост____см, по шк. Апгар на 1'___, на 5'___ б.|
\-----------------------------------------------------------------------------------------/
| После извлечения плода(ов) наркоз сбалансирован дробным введением _ мг, ______________________ мг, ______________ мг. Глубина анестезии ___ ст. Дополнительная фармакотерапия ___________________ мг, ______________ мг |
| Гемодинамика стабильна ___, нет __, колебания AD от ___ до __ мм рт.ст. ЧСС от _______________ до _____________ уд/мин |
| Осложнения и особенности анестезии_____________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
| Кровопотеря во время операции_________мл. Инфузионная терапия_______мл Перелито: крови ______________________мл, ___________________________мл ____________________________мл, ___________________________мл Ответственный за гемотрансфузию (ФИО врача)____________________________ Количество мочи после операции_______________мл |
| Спонтанное адекватное дыхание восстановлено через_________минут по окончании операции. Проснулась через_______мин, на столе___. Экстубирована__________по показаниям___________ Переведена в палату в___________________состоянии, в сопровождении______________________ |
| Назначения: ___________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
Подпись анестезиолога _________________ анестезиста _____________________
Вкладыш N 10 в Историю родов N____
Операция наложения акушерских щипцов
ФИО _____________________________________________________________________
/-----------------------------------------------------\ /------------------------------------\
|Показания к операции: со стороны матери______________| |Вид щипцов: полостные_____________, |
| со стороны плода_______________| | выходные______________ |
| комбинированные________________| | |
\-----------------------------------------------------/ \------------------------------------/
Время и дата начала операции__час.__мин.__.__199_г., извлечения ребенка__час.__мин.__.__199_г.
Состояние матери перед операцией Состояние плода перед операцией
/-------------------------------------------------------\ /----------------------------------\
|общее состояние________________________________________| | звучность сердечных тонов________|
|период родов___________________________________________| | ЧСС______________________________|
|безводный промежуток до операции_______________________| | аритмия__________________________|
|характер околоплодных вод______________________________| | предлежание______________________|
|соотв. размеров таза матери и головки плода____________| | положение________________________|
|плодный пузырь_________________________________________| | вид______________________________|
|открытие шейки матки___________________________________| | позиция__________________________|
|состояние промежности__________________________________| | местонахождение передней части___|
|достижение седалищных остей____________________________| | положение стреловидного шва______|
|характер выделений_____________________________________| | положение малого родничка________|
|АD dex/_______, AD sin/_________(мм рт.ст.) | | положение большого родничка______|
\-------------------------------------------------------/ | предполагаемые размеры плода_____|
\----------------------------------/
| Анестезия: премедикация_____________________________________________________________________ ингаляционная______________________________в/в______________________________________________ пери-/эпидуральная__________________Подписи анестезиолога____________анестезиста____________ |
Ход операции Сведения о ребенке
/------------------------------------------------------\ /------------------------------------\
|после обработки рук хирурга___________________________| | | I | II |
|введена_________________бранша | | | | |
|введена_________________бранша | |-------------------------+-----+----|
|щипцы наложены в_______________________размере________| |Живой | | |
|точки фиксации: первая______________вторая____________| |-------------------------+-----+----|
|направление тракций___________________________________| |Мертворожденный анте- | | |
|головка выведена______________________________________| |-------------------------+-----+----|
|особенности операции__________________________________| | интранатально | | |
\------------------------------------------------------/ |-------------------------+-----+----|
|Причина мертворождения | | |
Состояние женщины после операции |-------------------------+-----+----|
/-------------------------------------------------------\|Пол | | |
|общее состояние________________________________________||-------------------------+-----+----|
|АD dex/_________, AD sin/_________(мм рт.ст.) ||Масса | | |
|состояние промежности__________________________________||-------------------------+-----+----|
|осмотр шейки в зеркалах________________________________||Длина | | |
|общая кровопотеря______________________________________||-------------------------+-----+----|
|_______________________________________________________||Окружность головки | | |
\-------------------------------------------------------/|-------------------------+-----+----|
|Окружность плеч | | |
Профилактика |-------------------------+-----+----|
/-------------------------------------------------------\|Оценка по Апгар на 1 мин.| | |
|кровотечения___________________________________________||-------------------------+-----+----|
|инфекции || на 5 мин. | | |
\-------------------------------------------------------/|-------------------------+-----+----|
|Особенности | | |
| | | |
|-------------------------+-----+----|
|Время пережатия пуповины | | |
\------------------------------------/
Послед, детское место, оболочки, пуповина
/------------------------------------\
|послед удален_______________________|
|особенности последа_________________|
|особенности детского места__________|
|особенности оболочек________________|
|особенности пуповины________________|
\------------------------------------/
Осложнения операции Коррекция осложнений
/-----------------------------------------------------------------\ /---------------------------------------\
| для матери | | для ребенка | | |восстановление: целостности шейки матки|
|------------------------+----+------------------------------+----| |_______________________________________|
|разрыв влагалища (ст.) | |внутричерепная родовая травма | | |_______________________________________|
|------------------------+----+------------------------------+----| |целостности промежности________________|
|разрыв промежности (ст.)| |травма шейн. отд. позвоночника| | |_______________________________________|
|------------------------+----+------------------------------+----| |стенок влагалища_______________________|
|разрыв матки | |кефалогематома | | |восстановление кровопотери_____________|
|------------------------+----+------------------------------+----| |_______________________________________|
|перфорация матки | |вдавление костей черепа | | |обезболивание__________________________|
|------------------------+----+------------------------------+----| |_______________________________________|
|травмы мочевого пузыря | |переломы | | \---------------------------------------/
|------------------------+----+------------------------------+----|
|травмы прямой кишки | |перефир. парез лицевого нерва | |
|------------------------+----+------------------------------+----|
|разрыв лонного сочленен.| |переф. парез плечев. сплетения| |
|------------------------+----+------------------------------+----|
|отлом копчика | |асфиксия | |
|------------------------+----+------------------------------+----|
|инфекц. осложнения | |др. осложнения | |
|------------------------+----+------------------------------+----|
|др. осложнения | | | |
| | | | |
\-----------------------------------------------------------------/
| Врач | Средний медработник | |
| Оперировал | ||
| Восстанавливал целостность | ||
| Обезболивание | ||
Вкладыш N 11 в Историю родов N____
Операция вакуум-экстракции плода
ФИО _____________________________________________________________________
| Показания к операции: со стороны матери________________________________ со стороны плода_________________________________ комбинированные__________________________________ |
Время и дата начала операции__час.__мин.__.__199_г., извлечения ребенка__час.__мин.__.__199_г.
Состояние матери перед операцией Состояние плода перед операцией
/-------------------------------------------------------\ /----------------------------------\
|общее состояние________________________________________| | звучность сердечных тонов________|
|период родов___________________________________________| | ЧСС______________________________|
|безводный промежуток до операции_______________________| | аритмия__________________________|
|характер околоплодных вод______________________________| | др. признаки гипоксии____________|
|соотв. размеров таза матери и головки плода____________| | предлежание______________________|
|цервикальный канал_____________________________________| | положение________________________|
|состояние промежности__________________________________| | вид______________________________|
|достижение седалищных остей____________________________| | позиция__________________________|
|длина шейки матки______________________________________| | местонахождение передней части___|
|консистенция шейки матки_______________________________| | положение стреловидного шва______|
|степень утомления______________________________________| | положение малого родничка________|
|характер выделений_____________________________________| | положение большого родничка______|
|АD dex/_________, AD sin/_________(мм рт.ст.) | | предполагаемые размеры плода_____|
\-------------------------------------------------------/ \----------------------------------/
| Анестезия: премедикация_____________________________________________________________________ ингаляционная______________________________в/в______________________________________________ пери-/эпидуральная__________________Подписи анестезиолога____________анестезиста____________ |
Ход операции Сведения о ребенке
/------------------------------------------------------\ /-----------------------------------\
|после обработки рук хирурга___________________________| | | I | II |
|на головку наложена чашечка вакуум-экстрактора________| |------------------------+-----+----|
|на область____________________________________________| |Живой | | |
|создано отр. давление________атм. в течение_____ минут| |------------------------+-----+----|
|произведена тракция___________________________________| |Мертворожденный анте- | | |
|выведена головка______________________________________| |интранатально | | |
|снята чашечка_________________________________________| |------------------------+-----+----|
|особенности операции__________________________________| |Причина мертворождения | | |
\------------------------------------------------------/ |------------------------+-----+----|
Состояние женщины после операции |Пол | | |
/-------------------------------------------------------\|------------------------+-----+----|
|общее состояние________________________________________||Масса | | |
|АD dex/_________, AD sin/_________(мм рт.ст.) ||------------------------+-----+----|
|состояние промежности__________________________________||Длина | | |
|осмотр шейки в зеркалах________________________________||------------------------+-----+----|
|общая кровопотеря______________________________________||Окр. головы | | |
|_______________________________________________________||------------------------+-----+----|
\-------------------------------------------------------/|Окр. плеч | | |
|------------------------+-----+----|
Профилактика |Оц. по Апгар на 1 мин. | | |
/-------------------------------------------------------\|------------------------+-----+----|
|кровотечения___________________________________________|| на 5 мин. | | |
|инфекции ||------------------------+-----+----|
\-------------------------------------------------------/|Особенности | | |
| | | |
|------------------------+-----+----|
|Время пережатия пуповины| | |
\-----------------------------------/
Послед, детское место, оболочки, пуповина
/------------------------------------\
|послед удален_______________________|
|особенности последа_________________|
|особенности детского места__________|
|особенности оболочек________________|
|особенности пуповины________________|
\------------------------------------/
Осложнения операции Коррекция осложнений
/-----------------------------------------------------------------\ /---------------------------------------\
| для матери | | для ребенка | | |восстановление: целостности шейки матки|
|------------------------+----+------------------------------+----| |_______________________________________|
|разрыв влагалища (ст.) | |внутричерепная родовая травма | | |целостности промежности________________|
|------------------------+----+------------------------------+----| |_______________________________________|
|разрыв промежности (ст.)| |травма шейн. отд. позвоночника| | |стенок влагалища_______________________|
|------------------------+----+------------------------------+----| |восстановление кровопотери_____________|
|разрыв матки | |кефалогематома | | |_______________________________________|
|------------------------+----+------------------------------+----| |обезболивание__________________________|
|травмы мочевого пузыря | |перефир. парез лицевого нерва | | |_______________________________________|
|------------------------+----+------------------------------+----| \---------------------------------------/
|травмы прямой кишки | |переф. парез плечев. сплетения| |
|------------------------+----+------------------------------+----|
|инфекц. осложнения | |асфиксия | |
|------------------------+----+------------------------------+----|
|др. осложнения | |др. осложнения | |
| | | | |
\-----------------------------------------------------------------/
| Врач | Средний медработник | |
| Оперировал | ||
| Восстанавливал целостность | ||
| Обезболивание | ||
Вкладыш N 12 в Историю родов N____
Операции: классический акушерский поворот плода, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающая
ФИО _____________________________________________________________________
/-----------------------------------------------------\ /-----------------------------------\
|Показания к операции: со стороны матери______________| |Плод: первый__________________ |
| со стороны плода_______________| | второй__________________ |
| комбинированные________________| | |
\-----------------------------------------------------/ \-----------------------------------/
Время и дата начала операции__час.__мин.__.__199_г., извлечения ребенка__час.__мин.__.__199_г.
Состояние матери перед операцией Состояние плода перед операцией
/-------------------------------------------------------\ /----------------------------------\
|общее состояние________________________________________| | звучность сердечных тонов________|
|период родов___________________________________________| | ЧСС______________________________|
|безводный промежуток до операции_______________________| | аритмия__________________________|
|характер околоплодных вод______________________________| | др. признаки гипоксии____________|
|соотв. размеров таза матери и головки плода____________| | предлежание______________________|
|открытие шейки матки___________________________________| | положение________________________|
|плодный пузырь_________________________________________| | вид______________________________|
|характер выделений_____________________________________| | позиция__________________________|
|АD dex/_________, AD sin/_________(мм рт.ст.) | | предполагаемые размеры плода_____|
\-------------------------------------------------------/ \----------------------------------/
| Анестезия: премедикация_____________________________________________________________________ ингаляционная______________________________в/в______________________________________________ эпидуральная________________________Подписи анестезиолога____________анестезиста____________ |
Ход операции Сведения о ребенке
/------------------------------------------------------------\ /------------------------------------\
|после обработки рук хирурга_________________________________| | | I | II |
|введена_______________рука в полость матки | | | | |
|захвачена_______________ножка плода | |-------------------------+-----+----|
|поворот завершен_________________ | |Живой | | |
|экстракция плода за тазовый изгиб_________/за ножку плода___| |-------------------------+-----+----|
|особенности операции________________________________________| |Мертворожденный анте- | | |
|____________________________________________________________| |-------------------------+-----+----|
|____________________________________________________________| |интранатально | | |
\------------------------------------------------------------/ |-------------------------+-----+----|
|Причина мертворождения | | |
Состояние женщины после операции |-------------------------+-----+----|
/-------------------------------------------------------\ |Пол | | |
|общее состояние________________________________________| |-------------------------+-----+----|
|АD dex/_________, AD sin/_________(мм рт.ст.) | |Масса | | |
|состояние промежности__________________________________| |-------------------------+-----+----|
|ручной контроль стенок матки___________________________| |Длина | | |
|_______________________________________________________| |-------------------------+-----+----|
|осмотр шейки в зеркалах________________________________| |Окр. головы | | |
|общая кровопотеря______________________________________| |-------------------------+-----+----|
|_______________________________________________________| |Окр. плеч | | |
\-------------------------------------------------------/ |-------------------------+-----+----|
|Оценка по Апгар на 1 мин.| | |
Профилактика |-------------------------+-----+----|
/-------------------------------------------------------\ | на 5 мин. | | |
|кровотечения___________________________________________| |-------------------------+-----+----|
|инфекции | |Особенности | | |
\-------------------------------------------------------/ | | | |
|-------------------------+-----+----|
|Время пережатия пуповины | | |
\------------------------------------/
Послед, детское место, оболочки, пуповина
/------------------------------------\
|послед удален_______________________|
|особенности последа_________________|
|особенности детского места__________|
|особенности оболочек________________|
|особенности пуповины________________|
\------------------------------------/
Осложнения операции Коррекция осложнений
/-------------------------------------------------------------------\ /---------------------------------------\
| для матери | | для ребенка | | |восстановление целостности шейки матки |
|--------------------------+----+------------------------------+----| |_______________________________________|
|разрыв влагалища (ст.) | |внутричерепная родовая травма | | |_______________________________________|
|--------------------------+----+------------------------------+----| |восстановление целостности промежности_|
|разрыв промежности (ст.) | |травма шейн. отд. позвоночника| | |_______________________________________|
|--------------------------+----+------------------------------+----| |_______________________________________|
|разрыв матки | |кефалогематома | | |восстановление кровопотери_____________|
|--------------------------+----+------------------------------+----| |_______________________________________|
|отслойка норм. расп. плац.| |запрокидывание ручек | | |обезболивание__________________________|
|--------------------------+----+------------------------------+----| |_______________________________________|
|травмы мочевого пузыря | |переломы | | \---------------------------------------/
|--------------------------+----+------------------------------+----|
|травмы прямой кишки | |перефир. парез лицевого нерва | |
|--------------------------+----+------------------------------+----|
|разрыв лонного сочленен. | |переф. парез плечев. сплетения| |
|--------------------------+----+------------------------------+----|
|отлом копчика | |асфиксия | |
|--------------------------+----+------------------------------+----|
|инфекц. осложнения | |интранатальная гибель плода | |
|--------------------------+----+------------------------------+----|
|др. осложнения | |др. осложнения | |
\-------------------------------------------------------------------/
Виды плодоразрушающей операции
/-----------------------------\ /------------------------------------------------------------------\
|краниотомия__________________| | | Врач |Средний медработник|
|декапитация__________________| |---------------------------+------------------+-------------------|
|эвисцерация__________________| |Оперировал | | |
|эвентрация___________________| |---------------------------+------------------+-------------------|
|экзентерация_________________| |Восстанавливал целостность | | |
|особенности__________________| |---------------------------+------------------+-------------------|
\-----------------------------/ |Обезболивание | | |
|---------------------------+------------------+-------------------|
| | | |
\------------------------------------------------------------------/
Дополнительный лист в Историю родов N____
Пребывание в родильном отделении ФИО ___________________
| Дата, время | ||||||||||||||||||
| Время нахождения в родил. отдел. | ||||||||||||||||||
| Часы от начала родовой деятельн. | ||||||||||||||||||
| Часы от излития о/плодных вод | ||||||||||||||||||
| Жалобы | ||||||||||||||||||
| Общее состояние | ||||||||||||||||||
| Температура тела | ||||||||||||||||||
| Поведение | ||||||||||||||||||
| Пульс, ЧСС | ||||||||||||||||||
| АD на правой/левой руке | ||||||||||||||||||
| Состояние матки (тонус) | ||||||||||||||||||
| Схватки (потуги): длительность | ||||||||||||||||||
| интервалы между схватками | ||||||||||||||||||
| болезненность | ||||||||||||||||||
| интенсивность | ||||||||||||||||||
| дискоординация | ||||||||||||||||||
| Плод: предлежащая часть | ||||||||||||||||||
| ее положение | ||||||||||||||||||
| ЧСС вне схватки | ||||||||||||||||||
| ЧСС во время схватки | ||||||||||||||||||
| Околоплодные воды: целы/подтекание |
||||||||||||||||||
| характер | ||||||||||||||||||
| количество | ||||||||||||||||||
| кровянистые выделения | ||||||||||||||||||
| Влагалищные исследования открытие маточного зева |
||||||||||||||||||
| длина шейки матки | ||||||||||||||||||
| консистенция шейки матки | ||||||||||||||||||
| отн. шейки к пров. оси таза | ||||||||||||||||||
| плодный пузырь | ||||||||||||||||||
| предлежащая часть | ||||||||||||||||||
| ее положение по отношению к родовым путям матери |
||||||||||||||||||
| положение швов и родничков (поперечного размера ягодиц) |
||||||||||||||||||
|
Диагноз, заключение |
||||||||||||||||||
| Обследование матери и плода | ||||||||||||||||||
| Манипуляции: обезболивание |
||||||||||||||||||
| инструментальное вскрытие плодного пузыря |
||||||||||||||||||
| родовозбуждение | ||||||||||||||||||
| родостимуляция | ||||||||||||||||||
| профилактика гипоксии плода |
||||||||||||||||||
| профилактика кровотечения |
||||||||||||||||||
| профилактика инфекции | ||||||||||||||||||
| др. медикаментозное лечение |
||||||||||||||||||
| акушерские пособия | ||||||||||||||||||
| оперативн. вмешательства | ||||||||||||||||||
| Подписи врача/акушерки | ||||||||||||||||||
Дополнительный лист в Историю родов N____
Пребывание в родильном отделении ФИО ___________________
| Дата, время | ||||||||||||||||||
| Время нахождения в родил. отдел. | ||||||||||||||||||
| Часы от начала родовой деятельн. | ||||||||||||||||||
| Часы от излития о/плодных вод | ||||||||||||||||||
| Жалобы | ||||||||||||||||||
| Общее состояние | ||||||||||||||||||
| Температура тела | ||||||||||||||||||
| Поведение | ||||||||||||||||||
| Пульс, ЧСС | ||||||||||||||||||
| АD на правой/левой руке | ||||||||||||||||||
| Состояние матки (тонус) | ||||||||||||||||||
| Схватки (потуги): длительность | ||||||||||||||||||
| интервалы между схватками | ||||||||||||||||||
| болезненность | ||||||||||||||||||
| интенсивность | ||||||||||||||||||
| дискоординация | ||||||||||||||||||
| Плод: предлежащая часть | ||||||||||||||||||
| ее положение | ||||||||||||||||||
| ЧСС вне схватки | ||||||||||||||||||
| ЧСС во время схватки | ||||||||||||||||||
| Околоплодные воды: целы/подтекание |
||||||||||||||||||
| характер | ||||||||||||||||||
| количество | ||||||||||||||||||
| кровянистые выделения | ||||||||||||||||||
| Влагалищные исследования открытие маточного зева |
||||||||||||||||||
| длина шейки матки | ||||||||||||||||||
| консистенция шейки матки | ||||||||||||||||||
| отн. шейки к пров. оси таза | ||||||||||||||||||
| плодный пузырь | ||||||||||||||||||
| предлежащая часть | ||||||||||||||||||
| ее положение по отношению к родовым путям матери |
||||||||||||||||||
| положение швов и родничков (поперечного размера ягодиц) |
||||||||||||||||||
|
Диагноз, заключение |
||||||||||||||||||
| Обследование матери и плода | ||||||||||||||||||
| Манипуляции: обезболивание |
||||||||||||||||||
| инструментальное вскрытие плодного пузыря |
||||||||||||||||||
| родовозбуждение | ||||||||||||||||||
| родостимуляция | ||||||||||||||||||
| профилактика гипоксии плода |
||||||||||||||||||
| профилактика кровотечения |
||||||||||||||||||
| профилактика инфекции | ||||||||||||||||||
| др. медикаментозное лечение |
||||||||||||||||||
| акушерские пособия | ||||||||||||||||||
| оперативн. вмешательства | ||||||||||||||||||
| Подписи врача/акушерки | ||||||||||||||||||
Дополнительный лист в Историю родов N____
Пребывание родильницы в послеродовом отделении ФИО ___________________
| Дата | ||||||||||||||||||||
| Сутки после родов (операции кесарева сечения) |
у/в |
у/в |
у/в |
у/в |
у/в |
у/в |
у/в |
у/в |
у/в |
у/в |
||||||||||
| ЧСС t° | ||||||||||||||||||||
| 160 41 | ||||||||||||||||||||
| 140 40 | ||||||||||||||||||||
| 120 39 | ||||||||||||||||||||
| 100 38 | ||||||||||||||||||||
| 80 37 | ||||||||||||||||||||
| 60 36 | ||||||||||||||||||||
| АD на правой/на левой руке | ||||||||||||||||||||
| Выпито | ||||||||||||||||||||
| Выделено | ||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||
| Санобработка, душ | ||||||||||||||||||||
| Данные осмотра | ||||||||||||||||||||
| Жалобы | ||||||||||||||||||||
| Общее состояние | ||||||||||||||||||||
| Молочные железы | ||||||||||||||||||||
| Соски | ||||||||||||||||||||
| Лактация | ||||||||||||||||||||
| Живот | ||||||||||||||||||||
| Печень | ||||||||||||||||||||
| Состояние матки, ВДМ | ||||||||||||||||||||
| Состояние швов на промежности | ||||||||||||||||||||
| на передней брюшной стенке | ||||||||||||||||||||
| Лохии | ||||||||||||||||||||
| Отеки | ||||||||||||||||||||
| Гемороидальные узлы | ||||||||||||||||||||
| Вены нижних конечностей | ||||||||||||||||||||
| Лонное сочленение | ||||||||||||||||||||
| Влагалищное исследование | ||||||||||||||||||||
| Состояние новорожденного | ||||||||||||||||||||
|
Заключение |
||||||||||||||||||||
| Назначения: анализ крови | ||||||||||||||||||||
| анализ мочи | ||||||||||||||||||||
| другие обследования |
||||||||||||||||||||
| Кормление грудью | ||||||||||||||||||||
| Лечение: утеротоники | ||||||||||||||||||||
| антибиотики | ||||||||||||||||||||
| физиотерапия | ||||||||||||||||||||
| обработка швов | ||||||||||||||||||||
| Подпись врача | ||||||||||||||||||||
Дополнительный лист в Историю родов N____
Пребывание родильницы в послеродовом отделении ФИО ___________________
| Дата | ||||||||||||||||||||
| Сутки после родов (операции кесарева сечения) |
у/в |
у/в |
у/в |
у/в |
у/в |
у/в |
у/в |
у/в |
у/в |
у/в |
||||||||||
| ЧСС t° | ||||||||||||||||||||
| 160 41 | ||||||||||||||||||||
| 140 40 | ||||||||||||||||||||
| 120 39 | ||||||||||||||||||||
| 100 38 | ||||||||||||||||||||
| 80 37 | ||||||||||||||||||||
| 60 36 | ||||||||||||||||||||
| АD на правой/на левой руке | ||||||||||||||||||||
| Выпито | ||||||||||||||||||||
| Выделено | ||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||
| Санобработка, душ | ||||||||||||||||||||
| Данные осмотра | ||||||||||||||||||||
| Жалобы | ||||||||||||||||||||
| Общее состояние | ||||||||||||||||||||
| Молочные железы | ||||||||||||||||||||
| Соски | ||||||||||||||||||||
| Лактация | ||||||||||||||||||||
| Живот | ||||||||||||||||||||
| Печень | ||||||||||||||||||||
| Состояние матки, ВДМ | ||||||||||||||||||||
| Состояние швов на промежности | ||||||||||||||||||||
| на передней брюшной стенке | ||||||||||||||||||||
| Лохии | ||||||||||||||||||||
| Отеки | ||||||||||||||||||||
| Гемороидальные узлы | ||||||||||||||||||||
| Вены нижних конечностей | ||||||||||||||||||||
| Лонное сочленение | ||||||||||||||||||||
| Влагалищное исследование | ||||||||||||||||||||
| Состояние новорожденного | ||||||||||||||||||||
|
Заключение |
||||||||||||||||||||
| Назначения: анализ крови | ||||||||||||||||||||
| анализ мочи | ||||||||||||||||||||
| другие обследования |
||||||||||||||||||||
| Кормление грудью | ||||||||||||||||||||
| Лечение: утеротоники | ||||||||||||||||||||
| антибиотики | ||||||||||||||||||||
| физиотерапия | ||||||||||||||||||||
| обработка швов | ||||||||||||||||||||
| Подпись врача | ||||||||||||||||||||
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Открыть документ Получить бесплатный доступ
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.