Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Минздрава РФ от 6 ноября 1997 г. N 323 "О проведении апробации проектов первичной медицинской документации по родовспоможению и детству" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение N 1. Форма N 111-1/у-97 "Медицинская карта беременной и родильницы"
Приложение N 1. Форма N 111-1/у-97 "Медицинская карта беременной и родильницы"
Приложение N 1
к приказу Минздрава РФ
от 6 ноября 1997 г. N 323
Код формы по ОКУД ________________
Код учреждения по ОКПО ___________
| Министерство здравоохранения Российской Федерации |
Медицинская документация Форма N 111-1/у-97 Утверждена приказом Минздрава России N |
|
| Наименование учреждения, адрес | ||
"Медицинская карта беременной и родильницы N ___"
Фамилия __________________________________ /---------------------------------------------------------\
| | Мать | Отец |
Прежняя фамилия __________________________ |------------------+-----------------+--------------------|
|Возраст | | |
Имя ______________________________________ |------------------+-----------------+--------------------|
|Национальность | | |
Отчество _________________________________ |------------------+-----------------+--------------------|
|Профессия | | |
Фамилия отца ребенка _____________________ |------------------+-----------------+--------------------|
|Группа крови | | |
|------------------+-----------------+--------------------|
Адрес ____________________________________ |Rh принадлежность | | |
\---------------------------------------------------------/
__________________________________________ Исследования матери
/---------------------------------------------------------\
Фактическое местожительство ______________ | | Дата (+/-) | Дата (+/-) |
|---------------------------------------------------------|
__________________________________________ |Наличие Rh-антител |
|---------------------------------------------------------|
Место работы _____________________________ |Наличие АВО-антител |
|---------------------------------------------------------|
Должность ________________________________ |Реакция Вассермана | | |
|-----------------------+----------------+----------------|
Тел. дом. ___________ раб. _______________ |ВИЧ-инфекция | | |
|-----------------------+----------------+----------------|
|Австралийский антиген | | |
|---------------------------------------------------------|
Брак по счету __ регистрирован (да/нет)___ | По показаниям - другие инфекции: | Дата (+/-) |
|------------------------------------+--------------------|
Проживает с (_): отцом ребенка ___________ |------------------------------------+--------------------|
|------------------------------------+--------------------|
родственниками _________ одна ________ |------------------------------------+--------------------|
\---------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------\
Беременность _______ Роды _____ (по счету) |Аллергологический анамнез беременной ___________________ |
Была под наблюдением _____________________ |________________________________________________________ |
Даты дород. отпуска с _______ по _________ |Переливание крови в анамнезе ___________________________ |
Дата родов _______________________________ |дата ________ группа ___________ реакция _______________ |
Состояние здоровья женщины
| Патология | До беременности | Во время беременности | В родах | После родов |
| Экстрагенитальная | ||||
| Гинекологическая | ||||
| Обусловленная беременностью и родами |
Социально-профилактическая помощь
/-------------------------------------------------\
| | При сроке | Причина | Вели беременную (Фамилия И.О.):
| |беременности|невыполнения|
|-----------------------+------------+------------| /----------------------------------------------------\
|Патронаж | | | | Врачи | Акушерки | Социальные |
|-----------------------+------------+------------| | | | работники |
|Трудоустройство | | | |--------------+---------------+---------------------|
|-----------------------+------------+------------| | | | |
|Санаторий/ | | | |--------------+---------------+---------------------|
|профилакторий | | | | | | |
|-----------------------+------------+------------| |--------------+---------------+---------------------|
|Психо-профилактическая | | | | | | |
|подготовка к родам | | | |--------------+---------------+---------------------|
|-----------------------+------------+------------| | | | |
|Школа материнства | | | |--------------+---------------+---------------------|
|-----------------------+------------+------------| | | | |
|Социально-правовая | | | |--------------+---------------+---------------------|
|помощь | | | | | | |
\-------------------------------------------------/ \----------------------------------------------------/
Общие сведения о матери (М) и отце (О) будущего ребенка (v):
/-------------------------\ /--------------------------------\ /-----------------------------------------\
|Образование |М |О | |Общественно-проф. группа |М |О | | Профес. и экологические вредности |М |О |
|-------------------+--+--| |--------------------------+--+--| |-----------------------------------+--+--|
|начальное | | | |рабочая (-ий) | | | | тяжести | | |
|-------------------+--+--| |--------------------------+--+--| |-----------------------------------+--+--|
|среднее | | | |крестьянка (-ин) | | | | другие физические факторы | | |
|-------------------+--+--| |--------------------------+--+--| |-----------------------------------+--+--|
|неполное среднее | | | |служащие бюджетной сферы | | | | химические факторы | | |
|-------------------+--+--| |--------------------------+--+--| |-----------------------------------+--+--|
|среднее специальное| | | |служащ. внебюджетной сферы| | | | радиация | | |
|-------------------+--+--| |--------------------------+--+--| |-----------------------------------+--+--|
|незаконч. высшее | | | |предприниматель | | | | пылевые загрязнения | | |
|-------------------+--+--| |--------------------------+--+--| |-----------------------------------+--+--|
|высшее | | | |учащаяся (-ийся) | | | | органические, биол. загрязн. | | |
\-------------------------/ |--------------------------+--+--| |-----------------------------------+--+--|
|безработная (-ый) | | | | нервно-психические напряжения | | |
|--------------------------+--+--| |-----------------------------------+--+--|
|прочие | | | | прочие | | |
\--------------------------------/ \-----------------------------------------/
Вредные привычки матери Доход семьи Наследственность
/-----------------------------------------------\ /-------------------------\ /---------------------------\
| | до берем. | при беременности | |очень низкий | | | | М | О |
|------------+------------+---------------------| |---------------+---------| |------------+------+-------|
| |сколько лет |количество| когда | |низкий | | |многоплодие | | |
|------------+------------+----------+----------| |---------------+---------| |-------------------+-------|
|курение | | в день | | |средний | | |заболевания: | |
|------------+------------+----------+----------| |---------------+---------| | | |
|алкоголь | | в нед. | | |высокий | | | | |
|------------+------------+----------+----------| |---------------+---------| | | |
|наркотики | | | | |среднедушевой | | | | |
|------------+------------+----------+----------| \-------------------------/ \---------------------------/
|токсич. в-ва| | | |
\-----------------------------------------------/
/------------------------------------\ /----------------------------------\ /---------------------------\
| Перенесенные заболевания матери | |Состояние здоровья отца _________ | | Бесплодие | М | О |
|------------------------------------| | | |-------------+------+------|
|туберкулез| |гепатит| | |_________________________________ | |причины | | |
|------------------------------------| | | |-------------+------+------|
|дет. инфекции | |_________________________________ | |длительность | | |
| | |курение алкоголь | |-------------+------+------|
| | | | |лечение | | |
\------------------------------------/ \----------------------------------/ \---------------------------/
| Менструации: с ____ лет., длительность ____ дней, через ______ дней Нарушения ___________________________________________________________ |
| Сведения о предыдущих беременностях | о детях | ||||||||
| N п/п |
Год | Исход беремен- ности |
Срок гестации |
Патология беременности |
Патология ро- дов, послеро- дового периода |
Пособия, операции |
Масса при рож- дении |
Заболевания, патологичес- кие состояния |
Умер (причина смерти) |
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| 4 | |||||||||
| 5 | |||||||||
| 6 | |||||||||
| 7 | |||||||||
| 8 | |||||||||
| 9 | |||||||||
Определение срока родов
| Дата | Предполагаемая дата родов |
Дата, срок беременности |
Предполагаемая дата родов |
||
| последняя менструация | первое шевеление | ||||
| последняя овуляция | УЗИ | ||||
| первое посещение | УЗИ |
Риск материнской патологии: I II III степени Риск перинатальной патологии:
/------------------------------------------\ /-------------------------------------\
| в триместрах: | I | II | III | |аномального развития | |
|---------------------------+---+----+-----| |-----------------------+-------------|
|невынашивания | | | | |внутриутробной инфекции| |
|---------------------------+---+----+-----| |-----------------------+-------------|
|кровотечений | | | | |гемолитической болезни | |
|---------------------------+---+----+-----| |новорожденного | |
|токсикозов | | | | |-----------------------+-------------|
|---------------------------+---+----+-----| |недоношенности | |
|инфекционных осложнений | | | | |-----------------------+-------------|
|---------------------------+---+----+-----| |асфиксии | |
|разрыва матки | | | | |-----------------------+-------------|
|---------------------------+---+----+-----| |травмы | |
|анемии | | | | |-----------------------+-------------|
|---------------------------+---+----+-----| | | |
| | | | | \-------------------------------------/
\------------------------------------------/
Первичный осмотр беременной
Дата осмотра ____.________.______г.
Жалобы ________________________ Рост __________ см
_______________________________ Коэффициент (масса х 100): рост
_______________________________ (N = 36-:-41) __________________________
_______________________________ Половая жизнь с ____________________ лет
_______________________________ Беременность наступила:
Масса при осмотре _____________ самостоятельно _________________________
Масса до беременности _________ после лечения бесподия ____ методом: ___
/------------------------------------\ /---------------------------------\
| Соматический статус | | Размеры таза: |
| | |---------------------------------|
|Общее состояние ____________________| |Ds.Sp.| |C.Ext. | |
|Кожа _______________________________| |------+--------+--------+--------|
|Подк.-жир. клетчатка _______________| |Ds.Cr.| |C.Diag. | |
|Лимфоузлы __________________________| |------+--------+--------+--------|
|Молочные железы ____________________| |Ds.Tr.| |C.Vera | |
|Состояние сосков ___________________| \---------------------------------/
|Полость рта ________________________| /---------------------------------\
|ССС: пульс _________________________| | Пояснично-крестцовый ромб: |
|тоны сердца ________________________| |---------------------------------|
|AD пр. рука _____ AD лев. рука _____| |поперечный| |продольный| |
|Органы дыхания _____________________| \---------------------------------/
|____________________________________| Индекс Соловьева ________________
|Органы брюшной полости _____________| Форма таза (заключение) _________
|____________________________________| _________________________________
|Печень _____________________________| Наружные половые органы _________
|Мочевыд. система ___________________| /--------------------------------\
|Состояние вен _____________________| |Влагалище _____________________ |
\------------------------------------/ |Шейка матки ___________________ |
|_______________________________ |
|Тело матки ____________________ |
/------------------------------------\ |Придатки ______________________ |
|Окружность живота _________________ | |_______________________________ |
|Выс. стояния дна матки ____________ | |Околоматочное простр-во _______ |
|Положение плода ___________________ | |Особенности ___________________ |
|Позиция плода _____________________ | |Отделяемое из: |
|Вид _______________________________ | | цервикального канала _________ |
|Предлежащая часть _________________ | | влагалища ____________________ |
|Сердцебиение ______________________ | |Мазок _________________________ |
\------------------------------------/ \--------------------------------/
| Заключение. Беременность _________ недель Диагноз: _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Обследования:_________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Рекомендации: ________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Возможность пролонгирования беременности _____________________________ ______________________________________________________________________ Трудоустройство __________________ Повторное посещение _______________ Подпись врача ________________ |
Дневник наблюдения акушера-гинеколога
| Посещение: | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Дата | ||||||
| Срок берем. (нед.) | ||||||
| Жалобы | ||||||
| Состояние | ||||||
| Масса тела | ||||||
| Прибавка массы | ||||||
| Молочные железы | ||||||
| Соски | ||||||
| Отеки | ||||||
| AD на правой руке | ||||||
| AD на левой руке | ||||||
| Окружность живота | ||||||
| Высота ст. дна матки | ||||||
| Состояние матки | ||||||
| Шейка матки | ||||||
| Выделения | ||||||
| Отклонения от нормы анализа мочи |
||||||
| Отклонения от нормы анализа крови |
||||||
| Отклонения от нормы УЗИ |
||||||
| Плод: шевеление | ||||||
| положение | ||||||
| предлежание | ||||||
| характер СС | ||||||
| частота СС | ||||||
| Диагноз |
Назначения
| Обследования | ||||||
| Консультации | ||||||
| Витаминизация | ||||||
| Коррекция питания | ||||||
| Лечение | ||||||
| Больничный лист | ||||||
| Госпитализация (отказ) |
||||||
| Дата след. посещения | ||||||
| Подпись врача/ак. |
Дневник наблюдения акушера-гинеколога
| Посещение: | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
| Дата | ||||||
| Срок берем. (нед.) | ||||||
| Жалобы | ||||||
| Состояние | ||||||
| Масса тела | ||||||
| Прибавка массы | ||||||
| Мол. железы, соски | ||||||
| Отеки | ||||||
| AD на правой руке | ||||||
| AD на левой руке | ||||||
| Окружность живота | ||||||
| Высота ст. дна матки | ||||||
| Состояние матки | ||||||
| Шейка матки | ||||||
| Выделения | ||||||
| Отклонения от нормы анализа мочи |
||||||
| Отклонения от нормы анализа крови |
||||||
| Отклонения от нормы УЗИ |
||||||
| Плод: шевеление | ||||||
| положение | ||||||
| предлежание | ||||||
| характер СС | ||||||
| частота СС | ||||||
| Диагноз |
Назначения
| Обследования | ||||||
| Консультации | ||||||
| Витаминизация | ||||||
| Коррекция питания | ||||||
| Лечение | ||||||
| Больничный лист | ||||||
| Госпитализация (отказ) |
||||||
| Дата след. посещения | ||||||
| Подпись врача/ак. |
Лист учета осмотров беременной специалистами
| Специа- листы |
Срок в неделях |
Жалобы |
Осмотр |
Диагноз |
Рекомендации | |||
| Обследо- вание |
Лечение | Госпита- лизация |
Родораз- решение |
|||||
| Терапевт дата |
||||||||
| дата | ||||||||
| дата | ||||||||
| дата | ||||||||
| дата | ||||||||
| Отоляри- нголог |
||||||||
|
Окулист |
||||||||
| Стомато- лог |
||||||||
| Осмотры по показаниям | ||||||||
Лист лабораторных исследований (место вклеивания анализов)
Кровь
Моча
Гормоны
Влагалищное содержимое
Прочие
Место вклеивания выписки (обменной карты) из родильного
дома (отделения)
Место вклеивания выписки из стационара (ОПБ и др.)
Учет госпитализации беременной
| I триместр (до 12 недель) |
II триместр (13 - 27 недель) |
III триместр (28 - 40 недель) |
|
| Стационар | |||
| Даты госпитализации и выписки |
|||
| Диагноз при направлении |
|||
| Заключительный клинический диагноз стационара |
|||
| Результат госпитализации |
Анализы крови (место для вклеивания)
RW ВИЧ-инфекция
Титр Rh- и АВО-антител
Данные функциональных исследований беременной
| УЗИ дата: | |||
| плацента: расположение |
|||
| зрелость | |||
| много/маловодие | |||
| обвитие пуповины | |||
| плод: многоплодие | |||
| гипотрофия | |||
| положение | |||
| предлежание | |||
| масса плода | |||
| пороки развития | |||
| ЧСС | |||
| срок беременности |
| ЭКГ матери (отклонения) |
|||
| Другие методы исследования |
Наблюдение за родильницей в женской консультации
| Первое посещение |
Второе посещение |
Третье посещение |
|
| Дата | |||
| Срок после родов | |||
| Жалобы | |||
| Общее состояние | |||
| AD правая рука | |||
| AD левая рука | |||
| Лактация | |||
| Состояние молочных желез |
|||
| Состояние сосков | |||
| Состояние матки | |||
| Выделения | |||
| Состояние вен | |||
| Обследования | |||
| Консультации | |||
| Диагноз | |||
| Лечение | |||
| Госпитализация |
Рекомендации по контрацепции: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись врача _____________________
Эпикриз
ФИО ____________________________ Беременность _____ Роды _____ (по счету)
Дата взятия на учет _ при сроке беременности _. Дородовой отпуск с _ нед.
Число посещений __ Регулярность посещений ___ Прибавка массы тела ___ кг.
Особенности течения беременности ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключительный диагноз __________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Оказанная помощь ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Роды при сроке _______ нед., дата __________, где _______________________
Исход беременности и родов для матери и плода
/------------------------------------\ /------------------------------------\
| | |Ребенок |Первый|Второй|
|Беременность закончилась: | |----------------------+------+------|
| | |Живой | | |
|абортом: самопроизвольным | |----------------------+------+------|
| искусств. по желанию женщины ______| |Мертворожденный | | |
| по мед. показаниям женщины ____| | антенатально | | |
| по мед. показаниям плода ______| |----------------------+------+------|
| по социальным показаниям ______| | интранатально | | |
| | |----------------------+------+------|
| родами: самопроизвольными _________| |Причина мертворожд. | | |
| оперативными ______________| |----------------------+------+------|
| с пособиями _______________| |Масса тела (г) | | |
| | |----------------------+------+------|
| ___________________________________| |Длина (см) | | |
| | |----------------------+------+------|
| ___________________________________| |Пол | | |
| без осложнений ____________| |----------------------+------+------|
| с осложнениями ____________| |Оценка Апгар на 1 мин.| | |
| | |----------------------+------+------|
| ___________________________________| | на 5 мин.| | |
| | |----------------------+------+------|
| ___________________________________| |Без отклонений | | |
| | |----------------------+------+------|
| ___________________________________| |Недоношенный | | |
| смертью матери до родов ___________| |----------------------+------+------|
| в родах ____________| |Переношенный | | |
| после родов ________| |----------------------+------+------|
| на__сут.__час.__мин.| |Нарушение развития | | |
| | |----------------------+------+------|
| | |Дизадаптация | | |
| причина смерти ____________________| |----------------------+------+------|
| | | | | |
| ___________________________________| |Заболевание | | |
| | | | | |
| ___________________________________| |----------------------+------+------|
| | |Умер в возрасте | | |
| заключение ЛКК ____________________| |----------------------+------+------|
| | | | | |
| ___________________________________| |Причина смерти | | |
| | |----------------------+------+------|
| | |Заключение ЛКК | | |
\------------------------------------/ \------------------------------------/
| Мать | Первый ребенок | Второй ребенок | |
| На какой день выписаны (переведены) | |||
| Куда | |||
| Причина перевода | |||
| Под чье наблюдение выписаны |
Подпись врача _______________ Подпись зав. женской консультации _________
Карту матери и ребенка получила __________________ подпись матери
Вкладыш N 1 в Медицинскую карту беременной и родильницы N ______
Лист осмотра беременной (ФИО) __________________
специалистом _______________ (ФИО) _____________
Дата осмотра __ 19__ г. Срок беременности
| Жалобы | |
| Данные осмотра | |
| Предварительный диагноз |
|
| Назначение обследований |
|
| Результаты обследований |
|
| Уточненный диагноз |
Заключение:
| Возможность вынашивания беременности |
|
| Материнский риск | |
| Перинатальный риск | |
| Профилактические мероприятия |
|
| Витаминизация | |
| Пищевые добавки | |
| Лечение | |
| Стационар на дому | |
| Дневной стационар |
Госпитализация:
| Причина госпитализации |
|
| Профиль учр-ния | |
| Уровень учр-ния | |
| В какие сроки бер. |
Родоразрешение:
| Оптимальный срок | |
| Уровень учр-ния | |
| Учреждение | |
| Рекомендации по ведению родов |
Подпись врача __________________________
Вкладыш N 1 в Медицинскую карту беременной и родильницы N ______
Лист осмотра беременной (ФИО) __________________
спепециалистом _____________ (ФИО) _____________
Дата осмотра __ 19__ г. Срок беременности
| Жалобы | |
| Данные осмотра | |
| Предварительный диагноз |
|
| Назначения обследований |
|
| Результаты обследований |
|
| Уточненный Диагноз |
Заключение:
| Возможность вынашивания беременности |
|
| Материнский риск | |
| Перинатальный риск | |
| Профилактические мероприятия |
|
| Витаминизация | |
| Пищевые добавки | |
| Лечение | |
| Стационар на дому | |
| Дневной стационар |
Госпитализация:
| Причина госпитализации |
|
| Профиль учр-ния | |
| Уровень учр-ния | |
| В какие сроки бер. |
Родоразрешение:
| Оптимальный срок | |
| Уровень учр-ния | |
| Учреждение | |
| Рекомендации по ведению родов |
Подпись врача __________________________
Вкладыш N 2 в Медицинскую карту беременной и родильницы N ______
Карта медико-социального патронажа беременной и родильницы (данные вписываются или обводятся кружком цифра соответствующего признака)
Первый патронаж
1. ФИО ________________________ Имя ___________ Отчество ________________
2. Возраст _____________ лет
3. Адрес ________________________________________________________________
_________________________ 4. Тел. __________ (дом.) __________ (служ.)
5. Дата первого патронажа ____________ 6. Срок беременности ________ нед.
7. Жилищные условия: 1 - отдельная квартира; 2 - собственный дом; 3 -
комната в коммунальной квартире; 4 - общежитие; 5 - снимает
жилплощадь; 6 - др. __________________________________________________
8. Наличие коммунальных удобств: 1 - имеются; 2 - частичные; 3 -
отсутствуют
9. Имеет ____ детей; 1 - дети (ребенок) здоровы; 2 - больны (болен) _____
(чем) ___________________________________; 3 - детей нет.
10. Психологический климат в семье: 1 - хороший; 2 - удовлетворительный;
3 - плохой __________ (частые ссоры, др.)
11. Отношение к беременности и будущему ребенку:
1 - благожелательное; негат
|
<< Назад |
Приложение >> N 2. Форма N 096-1/у-97 "История родов" |
|
|
Содержание Приказ Минздрава РФ от 6 ноября 1997 г. N 323 "О проведении апробации проектов первичной медицинской документации по... |