Приложение N 6. Инструкция по заполнению "Истории родов" (учетная форма 096-1/у-97

Приложение N 6

к приказу Минздрава РФ

от 6 ноября 1997 г. N 323

Инструкция
по заполнению "Истории родов"
(учетная форма 096-1/у-97)

Стр.1

Каждая строка заполняется в соответствии с требуемой информацией.

Была под наблюдением - вписать учреждение.

Хронические инфекции: указываются результаты исследований на наличие вирусных и паразитарных инфекций, вызывающих поражения плода (герпетической, цитомегаловирусной, коксаки, эхо, токсоплазмоза, листериоза, хламидиоза и пр.).

Аллергологический анамнез беременной: указывается наличие у беременной в анамнезе экземы, крапивницы и дерматитов (сыпи, мокнутие, покраснение, раздражение кожи) вследствие применения лекарственных средств, медикаментов, пищи, а также аллергического ринита (сенная лихорадка, полиноз), бронхиальной астмы, эписклеритов, анафилактического шока.

Состояние здоровья женщины: три вида патологии - экстрагенитальная, гинекологическая и обусловленная беременностью и родами (анемнестические данные и диагноз настоящего времени) разносятся по указанным разделам - до и во время беременности, в родах, после родов. Пример:

До беременности:

экстрагенитальная - ревматический порок сердца; пиелонефрит; хр. бронхит и пр.

гинекологическая - аднексит, миома матки, склерокистозные яичники, пр.

Во время беременности:

экстрагенитальная - обострение хронического заболевания (указывается срок беременности);

гинекологическая - без осложнений;

обусловленная беременностью и родами - угроза выкидыша (срок); нефропатия (срок) и т.п.

В родах:

экстрагенитальная - то же;

гинекологическая - то же;

обусловленная беременностью и родами - эклампсия, лихорадка в родах, пр.

После родов:

экстрагенитальная - указывается манифестация хронического заболевания или острое заболевание;

обусловленная беременностью и родами - тромбофлебит глубоких вен, гипотоническое кровотечение, анемия и пр.

Масса, рост, температура: при приеме женщины в отделение.

Характеристика родов:

Прелиминарный период - отмечается его длительность.

Ребенок:

живой/мертвый - вписывается;

окружность груди/плеч - обозначаются через косую черту;

оценка по Апгар 1'/5': - обозначается через косую черту.

Фамилии врачей и акушерок: вписываются четко, доступно для прочтения (печатными буквами, желательно чернилами черного цвета).

Стр.2

Место вклеивания сведений о беременной и отце из ЖК (обменной карты):

вклеивается лист "Медицинская карта матери и ребенка; сведения женской консультации о беременной" (Приложение 4, первый лист).

Сведения о предыдущих беременностях:

о детях; умер (причина смерти): указывается причина смерти и возраст (любой - не только в перинатальном периоде).

Течение настоящей беременности:

анемия - устанавливается при Нb менее 110 г/л.

Прибавка массы тела: указывается суммарная прибавка массы тела за весь период беременности.

Стр.3

Соматический статус:

конституциональные особенности - заключение делается в соответствии с данными клинического осмотра роженицы (беременной при поступлении в ОПБ) с учетом данных женской консультации о соотношении массы и роста до беременности (масса кг х 100):рост см.

нормостения - это соотношение = 36 - 41;

пониженное питание - оно ниже 36;

ожирение - оно выше 41.

Органы дыхания:

верхние дыхательные пути - указывается патология (наличие насморка, заложенность носа и т.п.);

характер дыхания - отмечается частота дыхания в минуту и патология (хрипы и пр.).

Стр.4 и стр.5

Пребывание в родильном отделении:

На этих двух страницах (развороте) ведется запись состояния женщины и плода в процессе родов и рождения. Параметры, меняющиеся во времени, фиксируются, в основном, на 4 стр. Партограмма и признаки, отмечаемые однократно (состояние промежности, последа, детского места, пуповины, данные осмотра шейки в зеркалах после родов и характера восстановления ее целостности, а также суммарные сведения о родовозбуждении (родостимуляции и обезболивании родов; сведения о новорожденном(ых) приводятся на 5-ой стр. истории родов. Такое расположение всех данных о родах, плоде, ребенке дает возможность оценивать динамику процессов, своевременно выявлять отклонения от физиологического течения и принимать оперативные решения, облегчает работу врача-акушера.

Отметки временных параметров:

дата, время - отмечается реальное время;

часы от поступления в родильное отделение - предусмотрено нахождение роженицы в родильном отделении от 1 до 18 часов. Если она задерживается более 18 часов вклеивают дополнительный лист "Пребывание в родильном отделении".

часы от начала родовой деятельности - проставляют на момент поступления в родильное отделение и далее;

часы от излития околоплодных вод - при излитии околоплодных вод в родильном отделении его указывают в соответствии с реальным временем (как 1-ый час) и далее проставляют часы безводного промежутка.

В случаях поступления в родильное отделение с отошедшими околоплодными водами - в момент поступления проставляют количество часов, прошедшее от излития околоплодных вод и далее также отсчитывают часы безводного промежутка.

Поведение: отмечают беспокойное, неадекватное поведение при схватках и потугах.

Плод: пустая строка - отмечают задержку восстановления ЧСС после схватки и другие особенности поведения плода.

Манипуляции:

обезболивание, родовозбуждение, родостимуляция: отмечают факт обезболивания и время его проведения (название препарата и количество израсходованного препарата указывается на 5 стр. в отведенном для этого месте);

инструментальное вскрытие плодного пузыря - отмечают факт и время вскрытия (характер и количество околоплодных вод указывается выше в соответствующих строках);

др. медикаментозное лечение - заполняется при необходимости. В случаях выраженной патологии, требующей массивной терапии, заводится специальный "Лист врачебных назначений" (вкладыш 2 в историю родов, см. ниже).

Акушерские пособия и оперативные вмешательства: указывается их вид и время проведения, характер осложнения и пр. Характеристика самих пособий и операций учитывается на специальных вкладышах (см. вкладыши в "Историю родов 3, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12).

Партограмма: на графике указаны нормативные данные раскрытия шейки матки в родах в см. для первородящих (---) и повторнородящих (---).

В процессе родов вырисовывается график фактической динамики раскрытия шейки матки по часам родовой деятельности. Ниже в квадратиках проставляется реальное время в часах. В соответствии с тем, опережает или задерживается раскрытие шейки матки по сравнению с нормативным, - врач вырабатывает тактику ведения родов.

Препараты, применяемые для родовозбуждения, родостимуляции и обезболивания родов: отмечают факт их применения и количество израсходованного препарата (время применения указывается на стр.4 в соответствующих строках).

Rh - фактор ребенка: отмечается факт взятия крови и отправки ее в лабораторию (V), - заверенный подписью акушерки (фамилия вписывается четким почерком).

Промежность: указываются особенности (высокая и пр.).

Стр.6

Пребывание родильницы в последродовом отделении: лист рассчитан на 10 дней пребывания женщины в послеродовом отделении. При необходимости более длительного ее пребывания - подклеивается соответствующий дополнительный лист.

ВДМ: высота стояния дна матки.

Состояние новорожденного: приводятся краткие сведения: "б/изм.", "недон."; "болен".

Лечение: при необходимости расширенного лечения заполняется "Лист врачебных назначений " (вкладыш 2 в "Историю родов").

Стр.7

Анализы (место вклеивания): на указанном месте вклеивают протоколы лабораторных анализов, выполненные на трафаретных бланках.

Консультации:

данные осмотра - отмечается только патология.

Стр.8

Эпикриз: в рубриках, содержащих вариации, - делается отметка галочкой (V); в рубриках, предусматривающих описание, - ответ вписывается.

Особенности родов:

многоплодие - определено до/в родах - отмечается "до" и "в";

предлежащая часть - вписывается "голов.", "ягод." и т.д.;

нормальные роды: 7 - 15 час. для первородящих и 5 - 15 час. для повторнородящих;

быстрые роды - менее 7 час. для первородящих и менее 5 час. для повторнородящих;

затяжные роды - 20 часов и более.

Роды с осложнениями:

излитие о/плодных вод: ранее - указывается факт (V);

преждевременное - отмечается длительность безводного промежутка;

патологическая кровопотеря - 500 мл и более (вписывается количество).

Исходы родов для матери:

эмболия - указывается вид и характер эмболии;

разрыв матки - отмечается до или во время родов, по рубцу или нет; степень разрыва;

гистерэктомия - указывается, когда была сделана операция: "в родах", "в первые 2 суток после родов", "свыше 2-х суток после родов".

Пособия и операции: указывается факт проведения и тип операции.

Все сведения о показаниях, ходе операции, осложнениях и т.п. - подробно освещаются в специальных вкладышах (см. ниже).

Смерть матери:

пат. анатомический диагноз - вписывается после вскрытия. Если оно не производится, - причина смерти матери указывается в соответствии с основным клиническим диагнозом.

Ребенок:

нарушение развития - указываются большие аномалии развития (пороки) и число стигм дисэмбриогенеза (5 и более);

причина смерти - указывается после вскрытия. Если вскрытие не производится - причина смерти ребенка определяется в соответствии с основным клиническим диагнозом.

заключение ЛКК - заполняется после проведения лечебно-контрольной комиссии.

Указывается: смерть непредотвратима, условнопредотвратима или предотвратима.

В случаях предотвратимости обязательно отметить, на каком этапе смерть была предотвратима - в анте; интра- или неонатальном периоде.

Свободные строчки ниже блоков "Исходы родов для матери" и "Ребенок" предусмотрены для дополнительных записей об особенностях родов (нестандартных ситуаций).

Консультация юриста дана: ответы: "да"; "нет"; "не нуждалась"; "нет юриста".

Вкладыш N 1 в "Историю родов"
"О пребывании женщины в отделении патологии беременных"

Заполняется при поступлении беременной в ОПБ (или отделение невынашивания беременности) в любые сроки гестации для обследования и лечения.

Блоки соматического, акушерского статуса и заключение заполняются словами и цифрами; блок риска патологии - галочками (V), в соответствии с указаниями женской консультации, данными анамнеза и статуса беременной.

Стр.1

Соматический статус:

патология мочи, патология крови - указываются данные максимальных отклонений и срок гестации на момент этих исследований.

Заключение:

медикаментозная терапия и инфузионная терапия - указывается назначаемая терапия. Для учета ее выполнения заполняется "Лист врачебных назначений" (вкладыш N 2 в "Историю родов").

Стр.2 и 3

Пребывание беременной в отделении патологии беременных: показатели заносятся построчно в динамике. Каждый столбец на 2 и 3 страницах соответствует дню пребывания в стационаре. Если пребывание в отделении превышает предусмотренные 14 дней, - используют дополнительные листы вкладыша N 1, повторяющие 2 - 3 его страницы.

Консультации: - указывается назначение консультаций. Результаты консультаций приводятся в специальном вкладыше "Лист осмотра беременной специалистом", едином для женской консультации и отделения патологии беременных. Медикаментозные же назначения вносятся (и учитываются) в "Листе врачебных назначений" (вкладыш N 2 в "Историю родов").

Стр.4

Анализы и функциональные методы исследования: место вклеивания протоколов лабораторных и функциональных исследований (соответствующих бланков).

Эпикриз:

нарушения состояния матери - указывается экстрагенитальная патология (акушерская патология приводится ниже строчкой);

(патология) плаценты, пуповины плода - указывается патология, выявленная при дополнительных УЗ, - биохимических и др. исследованиях.

Вкладыш N 2 в "Историю родов"
"Лист врачебных назначений"

Используется во всех отделениях акушерского стационара. В период пребывания женщины в отделении интенсивной терапии (после операции кесарева сечения и т.п.) - вместо "дней пребывания" отмечают "часы пребывания".

Вкладыш N 3 в "Историю родов"
"Кесарево сечение"

Информацию о показаниях к операции; значимых особенностях анамнеза (аллергологического, акушерского); аномалиях таза и половых органов; о состоянии матери и плода перед операцией вносит врач, ведущий роды, или лечащий врач, готовящий женщину к плановой операции.

Данные самой операции - ее временных параметрах, типе и ходе операции, ребенке и непосредственных осложнениях - вносит только оперирующий врач.

Последующие осложнения у матери (субинволюция матки, расхождение швов, релапоротомия и пр.), также как выявляемая в детском отделении патология ребенка, вписываются позднее по мере их возникновения.

Заключение анестезиолога перед операцией: фиксируются значимые особенности и допуск к оперативному вмешательству (подпись разборчиво).

Протокол анестезии фиксируется в специальном вкладыше N 9.

Общая кровопотеря: указывается в мл.

Восполнение кровопотери: указывается общее количество введенной жидкости в мл., в т.ч. количество введенных крови, эритромассы и плазмы (протоколы гемотрансфузии и введения кровозаменителей отражаются в соответствующих вкладышах N 7 и 8).

Вкладыш N 4 в "Историю родов"
"Пребывание женщины в отделении (палате) интенсивной
терапии после кесарева сечения"

Заполняет врач-анестезиолог, ведущий женщину в отделении (палате) интенсивной терапии. Первые четыре часа запись делается каждый час, затем - каждые 3 часа. При наличии осложнений, требующих экстренных лечебных и реанимационных мероприятий, вклеиваются дополнительно чистые листы и запись производится произвольно.

Назначения:

инфузионная терапия - внутривенное введение препаратов учитывается в основном листе пребывания женщины в ОИТ или (при широком ассортименте вводимых в/в препаратах) в "Листе врачебных назначений" (вкладыш N 2). Введение крови, эритроцитарной массы и кровезаменителей в отделении интенсивной терапии также учитывается в соответствующих вкладышах (NN 7 и 8).

медикаментозная терапия - при расширенном ассортименте подробно записывается в "Листе врачебных назначений" (вкладыш N 2 в "Историю родов"; при этом вместо "дней пребывания" указываются "часы пребывания").

Вкладыш N 5 в "Историю родов"
"Операция ручного обследования полости матки"
и

Вкладыш N 6 в "Историю родов"
"Операция ручного отделения плаценты и выделения последа"

Заполняются врачом, производящим данную операцию (сведения об анестезии вносит анестезиолог; они заверяются подписями анестезиолога и анестезиста).

"Показания к операции": выбираются из предложенного перечня, отмечаются галочкой (V). При наличии иных причин - они вписываются на свободных строчках.

Также вписываются дополнительные (по сравнению с указанными) данные о произведенных манипуляциях, состоянии стенок полости матки, расположении плацентарной площадки и особенностях матки, а также выделениях из половых путей и состоянии женщины после операции (в первые 2 часа).

Вкладыш N 7 в "Историю родов"
"Протокол гемотрансфузии"

Заполняется врачом, проводившим гемотрансфузию, - согласно указанным пунктам.

Осложнения и особенности гемотрансфузии: при их наличии после подтверждения "были" указывается их характер.

Вкладыш N 8 в "Историю родов"
"Протокол введения кровезаменителей"

Заполняется врачом, проводившим введение кровезаменителей, - согласно указанным пунктам.

Вкладыш N 9 в "Историю родов"
"Протокол анестезии"

Заполняется врачом-анестезиологом и анестезистом.

Степень анестезиолого-операционного риска: - определяется на основании анамнеза и статуса женщины.

Премедикация - отмечаются указанные препараты и способ их введения или вписывается иной препарат на свободных строчках.

Индукция, миорелаксант - вписываются

ДО; МОД - дыхательный объем; минутный объем дыхания.

Миоплегия поддерживалась - вписывается препарат.

После извлечения плода(ов) наркоз сбалансирован дробным введением - вписываются препараты и их количество.

Дополнительная фармакотерапия - вписывается.

Экстубирована по показаниям - указывается причина экстубации ("окончание наркоза", "резкое ухудшение состояния женщины" и др.).

Инфузионная терапия - отмечается общее количество введенной жидкости (включая кровь).

Перелито - вписываются все составляющие инфузионной терапии.

В случаях восполнения кровопотери дополнительно оформляют соответствующие вкладыши N 7 и 8, где фиксируют все официальные параметры крови и ее заменителей, пробы на совместимость, соответствующие реакции.

Вкладыш в историю родов N 10
"Операция наложения акушерских щипцов"
и

вкладыш в историю родов N 11
"Операция вакуум-экстракции плода"

Заполняются врачом акушером-гинекологом, проводившим операцию, и анестезиологом.

В разделах "показания к операции", "время и дата начала операции и извлечения ребенка", "состояние матери и плода перед операцией", "анестезия", "ход операции", "сведения о ребенке", "состояние женщины после операции", "послед, детское место, оболочки, пуповина", "профилактика и коррекция осложнений" - вписывается краткая информация об указанных признаках.

"Вид щипцов" и "осложнения операции для матери и ребенка" - отмечаются галочкой (V). При наличии нескольких осложнений указываются все. Если диагностируют осложнения, не обозначенные в данном блоке, - они вписываются в строчках "др. осложнения".

Вкладыш в историю родов N 12
"Родоразрешающие операции при неправильном положении
плода и узком тазе матери"

Заполняются врачом акушером-гинекологом, проводившим операцию, и анестезиологом.

Вписывается краткая информация об указанных признаках.

Очередность плодов, виды родоразрешающих операций и виды плодоразрушающих операций отмечаются галочкой (V).