Приложение N 3. Методические рекомендации по заполнению медицинской документации пациента, перенесшего эндопротезирование суставов нижних конечностей (тазобедренного и (или) коленного суставов)

Приложение N 3

утв. приказом Минздрава РФ

от 29 декабря 2000 г. N 459

Методические рекомендации
по заполнению медицинской документации пациента, перенесшего эндопротезирование суставов нижних конечностей (тазобедренного и (или) коленного суставов)

Медицинская документация "Карта пациента, перенесшего эндопротезирование тазобедренного сустава" - учетная форма N 066-1/у и "Карта пациента, перенесшего эндопротезирование коленного сустава" - учетная форма N 066-2/у заполняется после окончания лечения (эндопротезирования) лечащим врачом.

Раздел 1.

В разделе 1 указываются сведения, отражающие паспортные, социальные, анамнестические и клинико-экспертные данные о пациенте перенесшем эндопротезирование одного или обоих тазобедренных и (или) коленных суставов.

Идентификационные данные пациента вписываются лечащим врачом, заполняющим карту в соответствии с оговоренной в рекомендациях системой сокращений.

Остальные данные этого раздела указываются заполняющим карту путем подчеркивания выбранной позиции, желательно контрастным цветом.

1. Идентификационные данные пациента

- Ф.И.О. - Фамилия, имя и отчество пациента вписываются полностью.

- Г.Р. - Год рождения пациента вписывается сокращенно (Например: 02.05.48)

- N и/б. - N истории болезни вписывается вместе с годом ее заполнения (например: N 28754/00.).

- Адрес - В этой графе указываются почтовый индекс, страна, область, город (поселок), улица, дом, корпус, квартира пациента.

- Тел. - Вписывается номер домашнего телефона пациента,

- N с/п. - Указываются серия и N страхового полиса, страховая компания.

- Число к/дней - Указывается полное количество койко-дней настоящей госпитализации.

- * (Индекс ЭП ) - В эту графу вписываются все имеющиеся эндопротезы (ЭП) на момент выписки пациента. Сначала указывается статус эндопротеза: "+" установлен ЭП за время настоящей госпитализации, "-" удален ЭП за время настоящей госпитализации, "+-" удален ЭП за время настоящей госпитализации и не установлен новый (например, если пациенту удален первичный ЭП и установлен повторно, запись выглядит так: +.п.2.ЭПТБС). Указывается сторона: п. - правая или л. - левая. Затем - кратность: 1. - первичный эндопротез, 2. - повторный, 3. - установлен в третий раз..... и так далее. Указывается локализация, согласно приведенному в части 2 списку сокращений (например: пациенту было произведено до настоящей госпитализации первичное эндопротезирование правого тазобедренного сустава, а за время настоящей госпитализации реэндопротезирование левого коленного сустава, в этом случае производится запись: +.п.1.ЭПТБС+.л.2.ЭПКС). Если пациенту удален протез, и другой не установлен, то производится следующая запись: +-.л.2.ЭПТБС, причем в кратности указывается порядковый номер удаленного эндопротеза. Если в дальнейшем такому пациенту будет произведена установка очередного ЭП, то следует записать следующим образом: +.п.3.ЭПТБС.

- Предш. ЭП - В этой графе указываются все произведенные ранее эндопротезирования. Для этого последовательно, учитывая хронологический порядок, вписываются город, больница, дата, сторона, локализация и вид установленного эндопротеза (например: Санкт-Петербург, б-ца N 4, 02.02.94, п.ЭПТБС, Феникс 2; Санкт-Петербург, б-ца N 23, 05.05.99, п.ЭПТБС, Феникс 4 и т.д.). Если пациенту был установлен сборный эндопротез из различных конструкций, то необходимо указать все его части (например: Феникс 2 (ч), Феникс 4 (в), АРЕТЕ (г), где соответственно (ч) - чашка, (в) - вкладыш, (г) - головка), (н) - ножка.

- Наст. ЭП - В эту графу в той же последовательности вписываются город, лечебно-профилактическое учреждение, год, локализация и вид эндопротеза в том случае, если эндопротезирование производилось во время настоящей госпитализации. Если ЭП не производилось (независимо от причины), то в графе ставится прочерк.

- Пол - Мужской, женский подчеркнуть нужное.

- Вес - Указывается одна из трех граф раздела аналогично п.2.1. Повышенным считается вес пациента в том случае, если значение формулы рост - (100 + вес + 6) отрицательно.

- Сторона - Указывается та сторона, по поводу которой поступил пациент. Если беспокоят суставы с обеих сторон и планируется производить лечение обоих суставов, то необходимо выделить "правая" и "левая".

- Возраст - Выделяется та возрастная группа, к которой принадлежит пациент на момент госпитализации.

- Социальное положение - Указывается социальное положение на момент госпитализации. При наличии инвалидности на момент госпитализации необходимо вписать установленную группу в графу "инвалид (.......группа)". Если пациент работает (пенсионер, или др.) и имеет инвалидность, указываются оба пункта.

- Сустав (суставы) - В данной позиции указывается только тот сустав (суставы), для лечения (эндопротезирования) которых пациент был госпитализирован, без указания сопутствующей суставной патологии.

- Предоперационная подготовка - При проведении пациенту эндопротезирования указываются соответствующие сгруппированные сроки предоперационной подготовки. Если пациенту не было произведено ЭП, а проводилось только консервативное лечение эндопротезированного ранее сустава (независимо от причины), отмечается графа "нет".

- Послеоперационное лечение - позиция заполняется аналогично предыдущему пункту.

Данные опроса пациента

- Инфекция обследуемого сустава (суставов) - В данной позиции указывается сустав (суставы), состояние которого послужило основной причиной для госпитализации. Если возбудитель имеющегося инфекционного процесса в суставе идентифицирован, то его необходимо вписать в графу "существующая (............)". Если есть инфекционный процесс, но возбудитель не определен, то просто подчеркивается "существующая". Заполнение этой позиции допускает многократный выбор т.е. при наличии нескольких возбудителей необходимо указать все.

- Инфекция другой локализации - Заполняется аналогично предыдущей позиции. Заполнение также допускает многократный выбор, т.е. при наличии нескольких значимых очагов инфекции необходимо указать все.

- Локализация боли на момент исследования - Заполнение этой позиции допускает многократный выбор. Если при госпитализации пациента беспокоят боли в нескольких локализациях они указываются все. В этой позиции имеется пустая ячейка, в которую может быть вписана неуказанная локализация. Детализировать указанные отделы не рекомендуется.

- Условия возникновения боли - Указывается один из имеющихся вариантов. Если пациент отмечает несколько характеристик, необходимо выбрать из них основную.

- Степень боли до операции (реабилитационного лечения) - Указывается один из имеющихся вариантов.

- Степень боли после операции (реабилитационного лечения) - Для обозначения интенсивности болевого синдрома указывается один из представленных вариантов: непереносимая боль не позволяет пациенту передвигаться и требует регулярного, преимущественно парентерального приема обезболивающих препаратов; выраженная боль возникает сразу при нагрузке и требует использования костылей при ходьбе, а также регулярного, преимущественно орального, приема обезболивающих препаратов; умеренная боль возникает постоянно при нагрузке, но не требует регулярного приема оральных анальгетиков; легкая боль возникает после длительной нагрузки, быстро проходит и не требует приема обезболивающих препаратов.

Данные осмотра пациента до операции (реабилитационного лечения)

Учитывается реабилитационное лечение пациентов с имеющимся ЭП, но не оперированных при данной госпитализации.

Данные этой позиции указываются заполняющим карту на момент поступления пациента.

В каждой позиции указывается один из имеющихся вариантов.

Данные осмотра пациента после операции (реабилитационного лечения)

Данные этой позиции указываются заполняющим карту на момент выписки пациента.

В каждой позиции указывается один из имеющихся вариантов.

Полный диагноз пациента при поступлении

- Сопутствующие поражения суставов другой локализации - Заполнение этой позиции допускает многократный выбор. Если при госпитализации пациента беспокоят боли в нескольких локализациях, они указываются все. (Например пациента, страдающего деформирующим артрозом обоих тазобедренных суставов, и поступившего для эндопротезирования левого тазобедренного сустава беспокоят боли в обоих тазобедренных и обоих коленных суставах, а также в поясничном отделе позвоночника. В этом случае отмечаются правый тазобедренный сустав, правый и левый коленные суставы и поясничный отдел позвоночника. Сустав (суставы), состояние которого послужило основной причиной для госпитализации в этой позиции не указываются, в имеющуюся пустую ячейку может быть вписана неуказанная локализация. Детализировать уже указанные локализации не рекомендуется.

Раздел 2.

Этот раздел представляет собой свободное поле для внесения дополнительных записей, которые по мнению заполняющего карту должны быть указаны, но не оговорены в имеющихся позициях. Также в этом разделе указывается Ф.И.О. лечащего врача и дата выписки пациента.

При заполнении карты необходимо указывать сведения, касающиеся не только сустава, состояние которого послужило основной причиной для госпитализации, но и контрлатерального сустава. Поэтому предусмотрено описание не только сустава, подвергшегося эндопротезированию или консервативному лечению после перенесенной ранее установки эндопротеза, но и контрлатерального сустава. Независимо от того, производилось ли пациенту одномоментное ЭП обоих суставов, ЭП одного сустава, или консервативное лечение после ЭП, произведенного ранее, все разделы карты (раздел 3 и раздел 4) заполняются полностью.

Раздел 3. Правая сторона

В этот раздел заносятся данные о правом тазобедренном суставе. Если причиной госпитализации и последующего ЭП послужил левый тазобедренный сустав, то в большинстве ответов будет указано "нет", тем не менее этот раздел должен быть заполнен полностью.

В этот раздел включаются сведения, которые отражают клинико-оперативные данные о пациенте, перенесшем эндопротезирование одного или обоих тазобедренных суставов. Эндопротезирование суставов других локализаций в этой карте не рассматривается, для них разработаны специальные карты.

Данные позиции этого раздела указываются, заполняющим карту, путем подчеркивания выбранного пункта, желательно контрастным цветом. Ряд позиций: диагноз, сопутствующая патология, показания к ревизии, тип предшествующей артропластики, тип настоящей артропластики, ацетабулярный компонент, тип установленного эндопротеза отмечаются заполняющим карту, как подчеркиванием выбранного пункта, так и внесением записей.

- Вид патологии - Заполнение этой позиции производится согласно группировке диагнозов, представленной в части III настоящих методических рекомендаций. Все представленные диагнозы приведены согласно международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ - 10). В каждой из групп есть диагнозы, к которым можно отнести не указанные в перечне виды патологии (например: в позицию "дегенеративный артроз" включены следующие диагнозы коксартроз неуточненный - М16.9, другие артрозы - М19, другой уточненный артроз - М19.8, артроз неуточненный - М19.9, другие нарушения суставного хряща - М24.1, другие артриты - М13).

- Диагноз - Эта позиция одна из немногих, в которой записи не стандартизованы и производятся в произвольной форме. Однако следует учитывать, что для облегчения работы по структурному анализу необходимо записывать диагноз полностью.

Рентгенологическая оценка

Эти позиции в основном касаются пациентов, перенесших ЭП ранее, тем не менее, часть граф заполняется и для первично протезируемых больных (например: эндостальная резорбция и изменение плотности кортикального слоя). Сведения, вносимые в эту позицию, относятся к обследованию на момент поступления, т.е. до начала настоящего оперативного или консервативного лечения. Описания состояния костей и суставных хрящей могут различаться в лечебно-профилактических учреждениях, в связи с этим за основу принимается классификация, принятая Комитетом SICOT для документации и оценки результатов ЭПТБС.

В каждой позиции указывается один из имеющихся вариантов.

Сопутствующая патология

Заполнение этой позиции допускает многократный выбор. Если при госпитализации у пациента имеется несколько сопутствующих заболеваний, то они указываются все. Если пациент страдает ожирением, в графе "ожирение (........ст.)" вписывается степень ожирения. Если пациент страдает аллергией, то в графе "аллергия (пищевая) (лекарственная) (прочая)" отмечается соответствующий вид аллергии без дальнейшей идентификации.

Операционный статус

В эту позицию входят данные предыдущего оперативного вмешательства на правом суставе и данные настоящего эндопротезирования. Если ЭП производилось на левом суставе, то в большинстве ответов будет указано "нет", тем не менее этот раздел должен быть заполнен полностью.

В каждой позиции указывается один из имеющихся вариантов.

Раздел 4. Левая сторона

В этот раздел заносятся данные о левом тазобедренном суставе. Если причиной госпитализации и последующего ЭП послужил правый тазобедренный (коленный) сустав, то в большинстве ответов будет указано "нет", тем не менее этот раздел должен быть заполнен полностью.

В этот раздел включаются сведения, которые отражают клинико-оперативные данные о пациенте перенесшем эндопротезирование одного или обоих тазобедренных (коленных) суставов.

Данные позиций этого раздела заполняются аналогично разделу 3.

Эндопротезирование суставов других локализаций в этой карте не рассматривается.

______________________________

* Смотри часть I методических рекомендаций - "Основные сокращения, используемые в медицинской документации пациента, перенесшего эндопротезирование суставов нижних конечностей.