Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Минздрава РФ от 29 декабря 2000 г. N 459 "Об утверждении медицинской документации на пациента, перенесшего эндопротезирование суставов конечности"
- Приложение N 2. Учетная форма N 066-2/у "Карта пациента, перенесшего эндопротезирование коленного сустава"
Приложение N 2. Учетная форма N 066-2/у "Карта пациента, перенесшего эндопротезирование коленного сустава"
Приложение N 2
утв. приказом Минздрава РФ
от 29 декабря 2000 г. N 459
Наименование учреждения Учетная форма N 066-2/у
здравоохранения представляется:
__________________________ лечебно-профилактическими
__________________________ учреждениями по завершении
эндопротезирования - главному
адрес травматологу субъекта РФ
__________________________ главный травматолог субъекта РФ
__________________________ представляет в Российский
научно-исследовательский институт
травматологии и ортопедии
им.Р.Р.Вредена 1 раз в полугодие - 1
числа следующего за отчетным периодом
Карта пациента, перенесшего эндопротезирование коленного сустава
раздел 1
| ф.и.о. | г.р. | N и/б | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| адрес | тел. | N с/п. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * индекс ЭП | число к/дней | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| предш. ЭП | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| наст. ЭП | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| пол | мужс- кой |
женский | вес | нормальный | увеличен | не указан | сторона | правая | левая | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| возраст | до 20 лет | 20-29 лет | 30-39 лет | 40-49 лет | 50-59 лет | 60-69 лет | 70-79 лет | 80 и старше | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| социальное положение |
учащийся | работающий | инвалид (группа) |
пенсионер | прочие | не указано | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| сустав (суставы) |
тазобедрен- ный |
коленный | г/стопный | плечевой | локтевой | л/запяст- ный |
м/фал. кисть |
м/фал. Стопа |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| предоперационная подготовка |
нет | до 3 дней | 3-5 дней | 6-10 дней | 11-15 дней | 16-20 дней | 21 и более | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| послеоперационное лечение |
нет | до 7 дней | 7-14 дней | 15-21 дней | 22-30 дней | 31-44 дней | 45 и более | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| инфекция обследуемого сустава (вов) |
нет | излечен- ная |
существующая ( ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| инфекция другой локализации |
нет | излечен- ная |
существующая ( ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| локализация боли на момент исследования | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| нет | обследуемого сустава (суставов) |
ягодичная | вертельная | бедро | паховая | колено | голень | плечо | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| предплечье | кисть | шейный отдел |
грудной отдел |
поясничный отдел |
крестцовый отдел |
корешковая | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| условия возникновения боли |
нет | в покое | стартовая | через 30 мин | при нагрузке | ночью | постоянно | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| степень боли до операции (реабилитационного лечения) |
нет | лег- кая |
умеренная | выраженная | непереносимая | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| степень боли после операции (реабилитационного лечения) |
нет | лег- кая |
умеренная | выраженная | непереносимая | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| до операции (реабил. лечения) время ходьбы без опоры |
более 60 мин | 31-60 мин | 10-30 мин | менее 10 мин | невозможно | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| амплитуда сгибания (в °) в суставе |
до 45 | до 90 | менее 90 | анкилоз | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| амплитуда разгибания (в °) в суставе |
до 180 | до 120 | до 90 | менее 90 | анкилоз | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| патологическая подвижность в суставе |
нет | наружная | внутренняя | передняя | задняя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| устойчивая контрактура |
нет | сгибательная | разгибательная | сгибательно-разгибательная | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| боковая подвижность кнаружи |
нет | есть | боковая подвижность кнутри |
нет | есть | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| деформация varus | нет | есть | деформация valgus | нет | есть | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| разница длин конечностей |
0 см | до 1 см | до 2 см | до 3 см | более 3 см | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| после операции (реабил. лечения) время ходьбы без опоры |
более 60 мин | 31-60 мин | 10-30 мин | менее 10 мин | невозможно | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| амплитуда сгибания (в °) в суставе |
до 45 | до 90 | менее 90 | анкилоз | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| амплитуда разгибания (в °) в суставе |
до 180 | до 120 | до 90 | менее 90 | анкилоз | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| патологическая подвижность в суставе |
нет | наружная | внутренняя | передняя | задняя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| устойчивая контрактура |
нет | сгибательная | разгибательная | сгибательно-разгибательная | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| боковая подвижность кнаружи |
нет | есть | боковая подвижность кнутри |
нет | есть | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| деформация varus | нет | есть | деформация valgus | нет | есть | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| разница длин конечностей |
0 см | до 1 см | до 2 см | до 3 см | более 3 см | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| сопутствующие поражения суставов другой локализации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| тазобедренный (прав.) (лев.) |
коленный (прав.) (лев.) |
голеностопный (прав.) (лев.) |
стопа (прав.) (лев.) | плечевой (прав.) (лев.) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| локтевой (прав.) (лев.) |
лучезапястный (прав.) (лев.) |
кисть (прав.) (лев.) | шейный отдел | грудной отдел | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| поясничный отдел |
крестцовый отдел |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
раздел 2.
Дополнительные сведения
Ф.И.О. лечащего врача___________________________________________________
Дата выписки пациента___________________________________________________
раздел 3 Правая сторона
| Вид патологии | травмы бедра, колена и голени |
болезни КМС и СТ | гонартроз | новообразования | прочие | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| диагноз: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| рентгенологическая оценка большеберцового компонента | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| миграция вниз | нет | менее 3 мм | 3-6 мм | более 6 мм | прогрессивная | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Rg - линия просветления |
нет | медиальная зона | верхняя зона | на всем протяжении |
разрушение цемента |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| эндостальная резорбция |
нет | 1-2 мелкие полости |
множеств. мелкие полости |
1-2 большие полости |
множеств. большие дефекты |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| изменение плотности кортикального слоя |
нет | локал. гипертрофия |
увел. трабекулярного слоя |
гипотрофия | периостальная реакция |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| рентгенологическая оценка бедренного компонента | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| оседание ножки | нет | менее 3 мм | 3-6 мм | более 6 мм | прогрессивная | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Rg - линия просветления |
нет | медиальная зона | верхняя зона | на всем протяжении | разрушение цемента | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| эндостальная резорбция |
нет | 1-2 мелкие полости |
множеств. мелкие полости |
1-2 большие полости |
множеств. большие дефекты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| изменение плотности кортикального слоя |
нет | лок. гипертрофия | увел. трабекулярного слоя |
гипотрофия | периостальная реакция |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| сопутствующая патология | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| нет | дыхательная | венозная | сердечно-сосу- дистая |
желудочно-ки- шечная |
мочевыводящая | нервная система |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ожирение ( ст.) | аллергия (пищевая) (лекарственная) (прочая) |
диабет | прочие | не указано | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| время от предыд. операции |
нет | до 6 мес. | 6-12 мес. |
1-2 лет | 2-3 лет | 3-5 лет | 5-7 лет | 7-10 лет | 10-15 лет |
более 15 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| причины госпитализ. |
реэндопротезиро- вание |
установка ЭП | удаление ЭП | экстр. консерватив. лечение |
план. консерватив. лечение |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| предыдущие операции |
нет | артропластика | остеотомия бедра |
остеотомия б/берц. кости |
артродез | ЭП | прочие | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| показания к ревизии |
нет | асептическое расшатывание | инфицир. расшатывание | прочие расшатывания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| разрушение имплантата (перелом бедр. ком.) (перелом б/берц. комп.) (шарнирного мех.) (надколенника) |
прочие ( ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| тип предшествующего эндопротезирования |
нет | тотальное | цементное | бесцементное | бедренный + б/берцовый компонент | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| фиксация компонентов ЭП |
нет | оба на цементе | оба без цемента | надколенник на цементе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| тип ревизии | нет | все компоненты |
б/берцовый компонент |
замена вкладыша |
бедрен- ный компо- нент |
замена надколен- ника |
открытое вправление вывиха эндопротеза |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| тип настоящего эндопротезирования |
нет | тотальное | цементное | бесцементное | бедренный + б/берцовый компонент |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| фиксация компонентов ЭП |
нет | оба на цементе | оба без цемента | оба без цемента | надколенник на цементе |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| большеберцовый компонент |
нет | весь из полиэтилена |
с металлопокр. ( ) |
пресс-фит | пористое покрытие | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| бедренный компонент |
нет | весь из полиэтилена |
с металлопокр. ( ) |
пресс-фит | пористое покрытие | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| пара тре- ния |
нет | полиэтилен + металл (CoCr) (Ti ) (нерж.сталь) |
керамика полиэтилен |
металл | металл | керамика + керамика | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| длительность операции |
нет | до 30 мин | 30 - 60 мин | до 2 часов | 2 - 3 часа | более 3 часов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| тип установленного эндопротеза |
нет | отечеств. | импорт. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| операционные осложения |
нет | перелом бедра | перелом б/берц. кости |
перфорация бедра |
перформация б/берц. кости |
соматич-е | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| п/опер. общие осложнения |
нет | тромбоз глубоких вен |
легочная эмболия |
серд. сосудист. |
респира- торн. |
гастро-ин- тест. |
прочие | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| послеоперационные местные осложнения |
нет | гематома | вывих | парез (паралич) | инфекция | прочие | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| оценка пациентом |
отлично | хорошо | удовлетворите- льно |
плохо | без изменений | умер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
раздел 4 Левая сторона
| вид патологии | травмы бедра, колена и голени |
болезни КМС и СТ | гонартроз | новообразования | про- чие |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| диагноз: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| рентгенологическая оценка большеберцового компонента | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| миграция вниз | нет | менее 3 мм | 3-6 мм | более 6 мм | прог- рес- сив- ная |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Rg - линия просветления |
нет | медиальная зона | верхняя зона | на всем протяжении | раз- руше- ние цеме- нта |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| эндостальная резорбция |
нет | 1-2 мелкие полости | множеств. мелкие полости |
1-2 большие полости | мно- жест. бо- льшие дефе- кты |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| изменение плотности кортикального слоя |
нет | локал. гипертрофия | увел. трабекулярного слоя |
гипотрофия | пери- оста- льная реак- ция |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| рентгенологическая оценка бедренного компонента | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| оседание ножки | нет | менее 3 мм | 3-6 мм | более 6 мм | прог- ресси- вная |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Rg - линия просветления | нет | медиальная зона | верхняя зона | на всем протяжении | разру- шение цемен- та |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| эндостальная резорбция | нет | 1-2 мелкие полости | множеств. мелкие полости |
1-2 большие полости | множеств. большие дефекты |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| изменение плотности кортикального слоя |
нет | лок. гипертрофия | увел. трабекулярного слоя |
гипотрофия | пери- оста- льная реак- ция |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| сопутствующая патология | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| нет | дыхательная | венозная | сердечно-сосудис- тая |
желудочно-кишеч- ная |
мочевыводящая | нерв- ная сис- тема |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ожирение (ст.) | аллергия (пищевая) (лекарственная) (прочая) |
диабет | прочие | не указано |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| время от предыд. операции |
нет | до 6 мес. | 6-12 мес. |
1-2 лет | 2-3 лет | 3-5 лет | 5-7 лет | 7-10 лет | 10-15 лет | более 15 лет |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| причины госпитализ. |
реэндопротезирование | установка ЭП | удаление ЭП | экстр. консерватив. лечение |
план. кон- сер- вати- вное лече- ние |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| предыд. операции | нет | артропластика | остеотомия бедра |
остеотомия б/берц. кости |
артродез | ЭП | прочие | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| показания к ревизии |
нет | асептическое расшатывание | инфицир. расшатывание | прочие расшатывания |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| разрушение имплантата (перелом бедр. ком.) (перелом б/берц. комп) (шарнирного мех.) (надколенника) |
прочие ( ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| тип предшествующего эндопротезирования |
нет | тотальное | цементное | бесцементное | бедренный компонент |
б/берцовый | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| фиксация компонентов ЭП |
нет | оба на цементе | оба без цемента | надколенник на цементе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| тип ревизии | нет | все компоненты | б/берцовый компонент |
замена вкладыша |
бедренный компонент |
замена надколенника |
открытое вправление вывиха эндопротеза |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| тип настоящего эндопротезирования |
нет | тотальное | цементное | бесцементное | бедренный + б/берцовый компонент |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| фиксация компонентов ЭП |
нет | оба на цементе | оба без цемента | надколенник на цементе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| большеберцовый компонент |
нет | весь из полиэтилена | с металлопокр. ( ) |
пресс-фит | пористое покрытие | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| бедренный компонент |
нет | весь из полиэтилена | с металлопокр. ( ) |
пресс-фит | пористое покрытие | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| пара трения |
нет | полиэтилен + металл (CoCr) (Ti) (нерж.сталь) |
керамика | полиэтилен | металл | металл | керамика | керамика | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| длительность операции |
нет | до 30 мин | 30 - 60 мин | до 2 часов | 2 - 3 часа | более 3 часов |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| тип установленного эндопротеза |
нет | отечеств. | импорт. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| операционные осложения |
нет | перелом бедра | перелом б/берц. кости |
перфорация бедра | перформация б/берц. кости |
сома- тич-е |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| п/опер. общие осложнения |
нет | тромбоз глубоких вен |
легочная эмболия серд.сосудист |
серд. сосудист. |
респираторн. | гастро- интест. |
про- чие |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| послеоперационные местные осложнения |
нет | гематома | вывих | парез (паралич) | инфекция | про- чие |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| оценка пациентом | отлично | хорошо | удовлетворитель- но |
плохо | без изменений | умер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||