Приложение N 1. Учетная форма N 066-1/у "Карта пациента, перенесшего эндопротезирование тазобедренного сустава"

Приложение N 1

утв. приказом Минздрава РФ

от 29 декабря 2000 г. N 459

 Наименование      учреждения      Учетная форма N 066-1/у

 здравоохранения

 ____________________________      представляется:

                                   лечебно-профилактическими

 ____________________________      учреждениями      по       завершении

                                   эндопротезирования     -     главному

                                   травматологу субъекта РФ

 адрес

 ____________________________      главный   травматолог     субъекта РФ

                                   представляет       в       Российский

 ____________________________      научно-исследовательский     институт

                                   травматологии       и       ортопедии

                                   им.Р.Р.Вредена 1 раз в полугодие -  1

                                   числа следующего за отчетным периодом

Карта пациента, перенесшего эндопротезирование тазобедренного сустава

раздел I

ф.и.о.

г.р.

N и/б.

тел.

N с/п.

* индекс ЭП

число к/дней

предш. ЭП

наст. ЭП

пол

мужс- кой

женский

вес

нормальный

увеличен

не указан

сторона

правая

левая

возраст

до 20 лет

20-29 лет

30-39 лет

40-49 лет

50-59 лет

60-69 лет

70-79 лет

80 и старше

социальное положение

учащийся

работающий

инвалид (группа)

пенсионер

прочие

не указано

сустав (суставы)

тазобедрен- ный

коленный

г/стопный

плечевой

локтевой

л/запястный

м/фал. кисть

м/фал. стопа

предоперационная подготовка

нет

до 3 дней

3-5 дней

6-10 дней

11-15 дней

16-20 дней

21 и более

послеоперационное лечение

нет

до 7 дней

7-14 дней

15-21 дней

22-30 дней

31-44 дней

45 и более

инфекция обследуемого сустава (вов)

нет

излечен- ная

существующая ( )

инфекция другой локализации

нет

излечен- ная

существующая ( )

локализация боли на момент исследования

нет

обследуемого сустава (суставов)

ягодичная

вертельная

бедро

паховая

колено

голень

плечо

предплечье

кисть

шейный отдел

грудной отдел

поясничный отдел

крестцовый отдел

корешковая

условия возникновения боли

нет

в покое

стартовая

через 30 мин

при нагрузке

ночью

постоянно

степень боли до операции (реабилитационного лечения)

нет

легкая

умерен- ная

выраженная

непереносимая

степень боли после операции (реабилитационного лечения)

нет

легкая

умерен- ная

выраженная

непереносимая

до операции (реабил. лечения) время ходьбы без опоры)

более 60 мин

31-60 мин

10-30 мин

менее 10 мин

невозможно

амплитуда сгибания (в °) в суставе

более 90

71-90

30-70

менее 30

анкилоз

амплитуда отведения (в °) в суставе

30-45

20-29

10-19

до 10

анкилоз

амплитуда отведения (в °) в суставе

более 15

до 15

устойчивая контрактура

нет

сгибатель- ная

разгиба- тельн.

приводящая

внутренняя ротация (в °)

более 15

до 15

наружная ротация (в °)

более 15

до 15

разница длин конечностей

0 см

до 1 см

до 2 см

до 3 см

более 3 см

после операции (реабил. лечения) время ходьбы без опоры)

более 60 мин

31-60 мин

10-30 мин

менее 10 мин

невозможно

амплитуда сгибания (в °) в суставе

более 90

71-90

30-70

менее 30

анкилоз

амплитуда отведения (в °) в суставе

30-45

20-29

10-19

до 10

анкилоз

амплитуда приведения (в °) в суставе

более 15

до 15

устойчивая контрактура

нет

сгибательная

разгибатель- ная

приводя- щая

внутренняя ротация (в °)

более 15

до 15

наружная ротация (в °)

более 15

до 15

разница длин конечностей

0 см

до 1 см

до 2 см

до 3 см

более 3 см

сопутствующие поражения суставов другой локализации

тазобедренный (прав.) (лев.)

коленный (прав.) (лев.)

гопеностопный (прав.) (лев.)

стопа (прав.) (лев.)

плечевой (прав.) (лев.)

локтевой (прав.) (лев.)

лучезапястный (прав.) (лев.)

кисть (прав.) (лев.)

шейный отдел

грудной отдел

поясничный отдел

крестцовый отдел

раздел 2.

Дополнительные сведения

Ф.И.О. лечащего врача ___________________________________

Дата выписки пациента___________________________________

раздел 3 Правая сторона

вид патологии

дегенератив- ный артроз

врожденный вывих бедра

воспалитель- ный артрит

аваскулярный некроз

переломы

ложный сустав

прочие

диагноз:

рентгенологическая оценка вертлужного компонента

миграция вверх

нет

менее 5 мм

5-10 мм

более 10 мм

прогрессивная

медиальная миграция

нет

легкая

умеренная протрузия

выраженная протрузия

чашка в тазу

Rg - линия просветления

нет

медиальная зона

верхняя зона

на всем протяжении

разрушение цемента

рентгенологическая оценка бедренного компонента

оседание ножки

нет

менее 3 мм

3-6 мм

более 6 мм

прогрессивная

Rg - линия просветления

нет

проксимальная 1/2

дистальная 1/2

полностью

разрушение цемента

эндостальная резорбция

нет

1-2 мелкие полости

множеств. мелкие полости

1-2 большие полости

множеств. большие дефекты

изменение плотности кортикального слоя

нет

лок. гипертрофия

увел. трабекулярного слоя

гипотрофия

периостальная реакция

сопутствующая патология

нет

дыхательная

венозная

сердечно-сосу- дистая

желудочно-кише- чная

мочевыводящая

нервная система

ожирение ( ст.)

аллергия (пищевая) (лекарственная) (прочая)

диабет

прочие

не указано

время от предыд. операции

нет

до 6 мес.

6-12 мес.

1-2 лет

2-3 лет

3-5 лет

5-7 лет

7-10 лет

10-15 лет

более 15

причины госпитализ.

реэндопротезиро- вание

установка ЭП

удаление ЭП

экстр. консерватив. лечение

план. консерватив. лечение

предыд. операции

нет

внутр. фиксация (бедра) (вертл. впадины)

остеотомия бедра

остеотомия таза

артродез

ЭП

прочие

показания к ревизии

нет

асептическое расшатывание

инфицир. расшатывание

прочие расшатывания

операция Гирдлстона

разрушение имплантата (перелом ножки) (перелом головки) (перелом чашки)

прочие ( )

тип предшествующего эндопротезирования

нет

тотальное

однополюсное

биполярное

двойная чашка

фиксация компонентов ЭП

нет

оба на цементе

оба без цемента

чашка

цемент

ножка на цементе

тип ревизии

нет

все компоненты

ацетабулярный компонент

замена вкладыша

бедрен- ный компо- нент

замена головки

операция Гирдлсто- на

открытое вправление вывиха головки эндопротеза

тип настоящего эндопротезирования

нет

тотальное

однополюсное

биполярное

двойная чашка

фиксация компонентов ЭП

нет

оба на цементе

оба без цемента

чашка

цемент

ножка на цементе

ацетабулярный компонент

нет

весь из полиэтилена

с металлопокр. ( )

винтовой

пресс-фит

пористое покрытие

бедренный компонент (ножка + головка)

нет

моноблок без воротника

моноблок с воротником

модульная головка без воротника

модульная головка с воротником

модульная ножка

пара тре- ния

нет

полиэтилен + металл (CoCr) (Ti) (нерж.сталь)

керамика полиэтилен

металл

металл

керамика

керамика

длительность операции

нет

до 30 мин

30 - 60 мин

до 2 часов

2 - 3 часа

более 3 часов

тип установленного эндопротеза

нет

отечеств.

импорт.

операционные осложнения

нет

перелом бедра

склонность к вывиху

перфорация таза

соматические

п/опер. общие осложнения

нет

тромбоз глубоких вен

легочная эмболия

серд. сосудист.

респираторн.

гастро- интест.

прочие

послеоперационные местные осложнения

нет

гематома

вывих

парез (паралич)

инфекция

прочие

оценка пациентом

отлично

хорошо

удовлетворите- льно

плохо

без изменений

умер

раздел 4 Левая сторона

Вид патологии

дегенератив- ный артроз

врожденный вывих бедра

воспалитель- ный артрит

аваскулярный некроз

переломы

ложный сустав

прочие

диагноз:

рентгенологическая оценка вертлужного компонента

миграция вверх

нет

менее 5 мм

5-10 мм

более 10 мм

прогрессивная

медиальная миграция

нет

легкая

умеренная протрузия

выраженная протрузия

чашка в тазу

Rg - линия просветления

нет

медиальная зона

верхняя зона

на всем протяжении

разрушение цемента

рентгенологическая оценка бедренного компонента

оседание ножки

нет

менее 3 мм

3-6 мм

более 6 мм

прогрессивная

Rg - линия просветления

нет

проксимальная 1/2

дистальная 1/2

полностью

разрушение цемента

эндостальная резорбция

нет

1-2 мелкие полости

множеств. мелкие полости

1-2 большие полости

множеств. большие дефекты

изменение плотности кортикального слоя

нет

лок. гипертрофия

увел. трабекулярного слоя

гипотрофия

периостальная реакция

сопутствующая патология

нет

дыхательная

венозная

сердечно-сосу- дистая

желудочно-кише- чная

мочевыводящая

нервная система

ожирение ( ст.)

аллергия (пищевая) (лекарственная) (прочая)

диабет

прочие

не указано

время от предыд. операции

нет

до 6 мес.

6-12 мес.

1-2 лет

2-3 лет

3-5 лет

5-7 лет

7-10 лет

10-15 лет

более 15

причины госпитализ.

реэндопротезиро- вание

установка ЭП

удаление ЭП

экстр. консерватив. лечение

план. консерватив. лечение

предыд. операции

нет

внутр. фиксация (бедра) (вертл. впадины)

остеотомия бедра

остеотомия таза

артродез

ЭП

прочие

показания к ревизии

нет

асептическое расшатывание

инфицир. расшатывание

прочие расшатывания

операция Гирдлстона

разрушение имплантата (перелом ножки) (перелом головки) (перелом чашки)

прочие ( )

тип предшествующего эндопротезирования

нет

тотальное

однополюсное

биполярное

двойная чашка

фиксация компонентов ЭП

нет

оба на цементе

оба без цемента

чашка

цемент

ножка на цементе

тип ревизии

нет

все компоненты

ацетабуляр- ный компонент

замена вкладыша

бедрен- ный компо- нент

замена головки

операция Гирдлстона

открытое вправление вывиха головки эндопротеза

тип настоящего эндопротезирования

нет

тотальное

однополюсное

биполярное

двойная чашка

фиксация компонентов ЭП

нет

оба на цементе

оба без цемента

чашка

цемент

ножка на цементе

ацетабулярный компонент

нет

весь из полиэтилена

с металлопокр. ( )

винтовой

пресс-фит

пористое покрытие

Бедренный компонент (ножка + головка)

нет

моноблок без воротника

моноблок с воротником

модульная головка без воротника

модульная головка с воротником

модульная ножка

пара трения

нет

полиэтилен + металл (CoCr) (Ti ) (нерж.сталь)

керамика

полиэтилен

металл + металл

керамика + керамика

длительность операции

нет

до 30 мин

30 - 60 мин

до 2 часов

2 - 3 часа

более 3 часов

тип установленного эндопротеза

нет

отечеств.

импорт.

операционные осложения

нет

перелом бедра

склонность к вывиху

перфорация таза

соматические

п/опер. общие осложнения

нет

тромбоз глубоких вен

легочная эмболия

серд. сосудист.

респира- торн.

гастро-ин- тест.

прочие

послеоперационные местные осложнения

нет

гематома

вывих

парез (паралич)

инфекция

прочие

оценка пациентом

отлично

хорошо

удовлетворите- льно

плохо

без изменений

умер