Приложение 3. Инструкция "Стандартное определение случая заболевания дифтерией"

Приложение 3
к приказу Комитета
здравоохранения г. Москвы
и Центра Госсанэпиднадзора г. Москве
от 8 июля 1999 г. N 323/105

Инструкция
"Стандартное определение случая заболевания дифтерией"

1. Случаи дифтерии следует классифицировать согласно следующим критериям:

1.1. Подозрительным на заболевание дифтерией является наличие: ангины (тонзиллита), паратонзиллярного абсцесса, ринита, аденоидита, ларингита (ларинготрахеобронхита), конъюнктивита (кератоконъюнктивита), уретрита, вульвита (вульвовагинита) с патологическими наложениями или катарально-язвенным воспалением слизистых оболочек.

1.2. Подозрительными на заболевание дифтерией являются также лица с перечисленными в п.1.1. заболеваниями и:

- имевшие контакт с больным дифтерией, прибывшие из местности, неблагополучной по этой инфекции, не имеющие определенного места жительства.

1.3. Вероятным случаем заболевания дифтерией является наличие перечисленных признаков плюс один или несколько из нижеприведенных в пп.2, 3, 4, 5, 6 симптомов, установление эпидемиологической связи с лабораторно подтвержденным или клинически несомненным случаем дифтерии либо бактерионосителем.

2. Локализованные формы:

- дифтерия ротоглотки - кратковременное повышение температуры от субфебрильной до 38 - 39°С, боль при глотании не затрудняет прием пищи, неяркая гиперемия слизистой ротоглотки, умеренный отек миндалин и небных дужек, пленчатые налеты на миндалинах, умеренно увеличенные и слабо болезненные региональные лимфоузлы; при дифтерии налеты однородно фибринозные, в начале формирования - рыхлые паутинообразные либо желеобразные (прозрачные или мутнеющие), легко снимаются, сформированные налеты - плотные, снимаются с трудом и кровоточивостью;

- дифтерия носоглотки - кратковременное повышение температуры, затруднение носового дыхания, увеличение задне-шейных лимфоузлов, обнаружение фибринозных налетов при задней риноскопии;

- дифтерия носа - затруднение носового дыхания и сукровичные выделения, чаще односторонние, катарально-язвенное воспаление или фибринозные пленки, изначально появляющиеся на перегородке носа;

- дифтерия глаз - резкий отек век, обильное слизисто-гнойное отделяемое, гиперемия конъюнктивы, пленка на конъюнктиве одного или обоих век;

- дифтерия гениталий - катарально-язвенный или фибринозно-некротический уретрит или вульвит.

3. Распространенные формы:

- дифтерия ротоглотки - интоксикация умеренная, боль при глотании не затрудняет прием пищи, налеты распространяются на небные дужки, язычок, нижние отделы мягкого неба, боковые и заднюю стенки глотки, региональный лимфаденит умеренный, токсического отека слизистых оболочек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи нет;

- дифтерия носа - распространение налетов в придаточные пазухи носа;

- дифтерия глаз - кератоконъюнктивит;

- дифтерия гениталий - налеты за пределами вульвы и головки полового члена.

4. Токсические формы:

- дифтерия ротоглотки - повышение температуры до 39 - 40°С с ознобом, головной болью и ломотой (артралгии - при гипертоксической форме), слабость, снижение аппетита, бледность; при токсической III степени и гипертоксической - головокружение, повторная рвота или тошнота, боли в животе, делириозное возбуждение с гиперемией лица. Продолжительность высокой температуры 3 - 5 дней, при гипертоксической - возможно снижение ниже нормы на 2-е сутки; болевые симптомы появляются рано, их количество соответствует степени тяжести: боль при глотании, затрудняющая прием пищи, болезненность лимфоузла, болевой тризм, боль в области шеи; при гипертоксической форме возможна анестезия болевых ощущений. Токсический отек слизистых ротоглотки - с максимальным распространением на твердое небо и в гортаноглотку, при гипертоксической форме - приводит к развитию фарингеального стеноза на 1 - 2 сутки. Цвет слизистых оболочек - от яркой гиперемии до резкой бледности, с цианозом и желтоватым оттенком, возможна обширная или ограниченная геморрагическая имбибиция. Фибринозные налеты сначала формируются на миндалинах, затем на местах токсического отека за их пределами, при III и гипертоксической - с геморрагическим пропитыванием. Тонзиллярные лимфоузлы - увеличенные, болезненные и плотные; их размеры более 5 см - при гипертоксической дифтерии. Токсический отек подкожной клетчатки появляется над региональным лимфоузлом при гипертоксической форме - через несколько часов, при III степени - с конца 1 - начала 2 суток, II степени - на 2 сутки, I степени и субтоксической - на 2 - 3 сутки. В пользу наиболее тяжелых форм (III степень и гипертоксическая) свидетельствуют быстрое распространение отека не только вниз до ключицы и ниже, но и на лицо и спину, плотный выпуклый отек и геморрагические проявления на коже, а также резкий приторно-сладкий запах. Токсические осложнения: инфекционно-токсический шок и тромбогеморрагический синдром с наиболее тяжелым поражением "шоковых органов" - отек мозга, геморрагический отек легких, "шоковая почка" и острая почечная недостаточность, кровоизлияние в надпочечники; миокардит, токсический нефроз, полирадикулонейропатия.

Токсические формы других локализаций - интоксикация, отек подкожной клетчатки вокруг очага фибринозно-некротического воспаления и над региональным лимфоузлом; токсические осложнения.

5. Дифтерийный круп - у детей раннего возраста последовательное появление кашля и осиплости, их усиление (катаральная стадия в течение 1 - 3 дней), затем с появлением фибринозных налетов в гортани присоединяется стенотическое дыхание (затруднение вдоха) с постепенным усилением степени стеноза в течение 2 - 3 дней (стенотическая стадия), асфиксия через 5 - 6 дней от начала болезни; у детей старшего возраста и взрослых - кашель и осиплость в течение 6 - 8 дней, когда стенотическое дыхание отсутствует, несмотря на формирование фибринозных пленок в дыхательных путях. Дыхательная обструкция знаменует начало предасфиктической фазы, поначалу имеет приступообразный характер, затем становится постоянной. Длительность предасфиктической фазы - 2 суток, в конце ее - асфиксия.

6. Дифтерия кожи (раны) - корки, плотный отек вокруг раны, флегмона с отсутствием гноя; обнаружение возбудителя дифтерии или появление токсических осложнений помогает установлению диагноза.

7. Окончательный диагноз дифтерии устанавливается при наличии налета и лабораторного подтверждения (выделение токсигенного штамма коринебактерий дифтерии) в мазках из зева, носа и других поврежденных участков и (или) нескольких типичных клинических признаков и эпидемической ситуации.

8. Сочетание нескольких типичных признаков является показанием для начала специфической терапии. При подозрении на формы дифтерии, сопряженные с риском тяжелых осложнений, терапия начинается немедленно.

9. При отсутствии пленчатых налетов, а так же других типичных для дифтерии признаков и обнаружении в мазках токсигенных коринебактерий дифтерии следует устанавливать диагноз "Бактерионосительство возбудителя дифтерии".

Заместитель председателя Комитета здравоохранения

Н.Ф. Плавунов

Специальный помощник председателя Комитета здравоохранения по дифтерии

М.П. Корженкова