Рекомендации по проведению добровольного обследования населения на наличие антител к ВИЧ (утв. Департаментом Госсанэпиднадзора Минздрава РФ 4 июля 1997 г.)

Рекомендации*по проведению добровольного обследования населения на наличие антител к ВИЧ
(утв. Департаментом Госсанэпиднадзора Минздрава РФ 4 июля 1997 г.)

Цели, задачи и принципы организации добровольного (анонимного) обследования населения на заражение вирусом иммунодефицита человека

В настоящее время важнейшим подходом к предотвращению распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации является обучение населения безопасному в плане заражения ВИЧ поведению.

Обследование на наличие ВИЧ-антител с соответствующей консультацией играют главную роль в предупреждении передачи инфекции и минимизации нанесенного вреда.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией)", вступившего в силу с 1 августа 1995 г., для граждан России гарантируется доступность добровольного медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции, в том числе и анонимного с предварительным и последующим консультированием и обеспечением безопасности такого медицинского освидетельствования как для освидетельствуемого, так и для лица, проводящего освидетельствование.

Согласно статье 7 вышеупомянутого Закона: "Медицинское освидетельствование граждан проводится с предварительным и последующим консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции".

Проведение добровольного, т.е. по просьбе обратившегося или с его согласия, обследования без дотестового и послетестового консультирования является нарушением Закона. Основная цель организации и проведения добровольного обследования - индивидуальное обучение обратившихся поведению, снижающему риск заражения ВИЧ и другими инфекциями, передающимися половым путем или с кровью, а также оказание поддержки в решении психологических проблем, возникающих у обратившихся в связи с ростом в общественном сознании опасности распространения ВИЧ/СПИДа.

Добровольное анонимное обследование проводится в кабинетах психосоциального консультирования и добровольного обследования на ВИЧ, организация которых возложена в соответствии с приказом Минздрава России от 16.08.94 N 170 на Центры профилактики и борьбы со СПИДом.

Консультирование - это конфиденциальный диалог между обратившимся лицом и работником службы здравоохранения с целью обсуждения задач и причин обследования, оценки ситуации о степени риска заражения ВИЧ-инфекцией, связанной с особенностями поведения консультируемого, определение эмоциональных реакций и возможных последствий осведомленности о его серо-статусе и обучение навыкам безопасного в плане заражения ВИЧ-инфекцией поведения.

Консультирование и обследование по желанию обратившегося может быть проведено анонимно, когда образец сыворотки крови и результат обследования обозначаются кодом, а не фамилией и именем обследуемого, а код образца сыворотки известен только клиенту

Консультирование и добровольное обследование может быть проведено конфиденциально, что означает, что сам факт обследования и его результаты могут быть известны самому обследуемому и работнику здравоохранения, проводящему консультирование.

Конфиденциальная информация не должна представляться ни при каких обстоятельствах ни администраторам здравоохранения, ни работодателям, ни лечащим врачам и т.п. без четко выраженного (желательно письменного) согласия клиента. Разглашение конфиденциальной информации может привести к конфликту с пациентом, падению доверия населения к организации, проводящей тестирование, и снижению эффективности работы.

Добровольное тестирование на наличие антител к ВИЧ, как анонимное, так и конфиденциальное, может быть предпринято только после осознанного согласия пациента. "Осознанное" в данном контексте означает, что в процессе собеседования (дотестового консультирования) обратившийся получил исчерпывающую информацию о понятии серологический статус и осознает преимущества и недостатки такого рода информации о своем состоянии. "Согласие" означает выражение согласия на проведение обследования в обстановке, исключающей принуждение, в которой человек должен чувствовать полную свободу в отношении выражения своего согласия или отказа.

Консультирование само по себе представляет ценное психологическое воздействие, даже в том случае, если обследование на ВИЧ не может быть произведено или если пациент решил не проходить обследования.

Потенциальная польза консультации для индивидуального лица заключается в том, что оно:

- получает точную информацию о ВИЧ-инфекции;

- легче справляется со своими тревогами и неприятностями;

- получает эмоциональную поддержку;

- знакомится со способами и средствами снижения риска заражения;

- получает психологические стимулы к изменению опасного поведения;

- получает сведения о дополнительных медицинских или социальных службах поддержки.

Сочетание добровольного тестирования с консультированием имеет следующие преимущества:

- определяет наличие или отсутствие антител к ВИЧ в сыворотке крови;

- наступает психологическая разрядка в связи с предшествующей неопределенностью;

- инфицированные ВИЧ направляются для клинического наблюдения и лечения;

- определяется необходимость планирования предстоящих дел, то есть обеспечение будущего детей, приведение в порядок финансовых документов, принятие решения относительно родов и вскармливания грудью и будущих взаимоотношений партнеров;

- увеличивается мотивация применения способов и средств снижения риска заражения ВИЧ по отношению к самому клиенту и к его партнерам.

Значимость консультаций возрастает, если они сопровождаются применением конкретных мер (например, обеспечение обратившегося презервативами, безопасным оборудованием для инъекций и т.п.).

Для успешного проведения добровольного тестирования на антитела (AT) к ВИЧ, производится ли оно исключительно по инициативе клиента или медицинского работника, необходимо обеспечить следующие условия.

Собеседования должны преследовать следующие цели:

- вызвать чувство эмоционально выраженной озабоченности относительно риска личного поведения;

- объяснить технические аспекты тестирования и доказать его необходимость;

- объяснить практическое значение результатов тестирования для конкретного человека и оценить его способность справиться с этими последствиями;

- обеспечить поддержку, дать совет.

Только люди, получившие необходимую информацию от консультанта, могут дать осознанное согласие на обследование. Обстоятельства, сопровождающие жизнь каждого человека, социальные условия будут обязательно влиять на соотношение преимуществ и недостатков тестирования для этого человека в данный конкретный момент его жизни. Не должно быть никакого давления или принуждения при направлении на обследование. Иначе тестирование на AT к ВИЧ не может рассматриваться как истинно добровольное и не будет иметь должного значения как для обследуемого, так и для общества. Любое потенциальное или реальное нарушение тайны обследуемого резко снижает ценность тестирования на AT к ВИЧ для каждого конкретного человека.

При проведении добровольного обследования должно быть обеспечено техническое совершенство используемых лабораторных тестов и высокое качество лабораторных исследований. Не допускается использование тестов, не имеющих разрешения Минздрава на их использование. Запрещается информировать обратившееся лицо о "положительных" результатах исследования до получения их окончательного подтверждения, в связи с чем не рекомендуется проводить обследование "быстрыми" тестами, а также тестами, определяющими антитела к ВИЧ в моче или слюне, дающими высокий процент ложноположительных реакций. Предпочтительный срок послетестового консультирования - 5-8 день после обследования.

Запрещается давать ответ о результатах исследования по телефону.

Психосоциальное консультирование при ВИЧ-инфекции

Психосоциальное консультирование при ВИЧ-инфекции представляет собой систему, успешно сочетающую профилактику заболевания с оказанием психосоциальной поддержки всем тем, кто так или иначе связан с проблемой ВИЧ/СПИД. Эти профилактические и санитарно-просветительные мероприятия проводятся в форме собеседования. Глобальная программа ВОЗ по борьбе со СПИДом определяет понятие консультирования, как конфиденциальный диалог между обратившимся лицом и консультантом, дающий возможность преодолеть психоэмоциональный стресс и принять решение относительно инфекции ВИЧ.

Цель консультирования состоит в том, чтобы обеспечить такой тип психосоциальной поддержки и ощущение личной ответственности, какие требуются для изменения образа жизни в отношении ВИЧ-инфекции.

Основными задачами консультирования являются:

- профилактика распространения инфекции ВИЧ;

- обучение населения безопасному половому поведению;

- оказание психологической поддержки обратившимся.

Консультирование предусматривает оказание помощи людям в определении характера проблем, с которыми они сталкиваются, а затем в принятии решения о том, что они способны реально сделать так, чтобы ослабить воздействие этих проблем на себя и своих близких. Консультирование, ориентированное на учет индивидуальных особенностей обратившихся, является эффективным средством профилактики ВИЧ-инфекции еще до начала тестирования. Помимо эмоциональной поддержки в процессе консультирования оценивается индивидуальный риск заражения, а также стимулируется принятие решения о выборе способа профилактики заболевания.

Предпосылками успешной консультативной работы являются:

- достаточное время для установления контакта, взаимопонимания, собственно консультирования;

- поддержание чувства полной доброжелательности и благосклонности к обратившимся со стороны консультанта, независимо от их образа жизни, выбора половых партнеров, а также социально-экономических, этнических или религиозных особенностей. Недопустимо проявлять какие-либо субъективные эмоции по поводу индивидуальных особенностей обратившихся;

- легкодоступность консультаций. Люди, нуждающиеся в консультации, должны чувствовать, что могут попросить о встрече или связаться с консультантом в любое время;

- последовательность любой информации, предоставляемой при консультировании;

- конфиденциальность. Взаимоотношения участвующих в консультировании должны основываться на том принципе, что все обсуждаемые вопросы носят частный характер, если сам обратившийся не решит поделиться этой информацией еще с кем-либо. Запись на прием в кабинет психосоциального консультирования и добровольного обследования на ВИЧ производится предварительно (лично или по телефону) с фиксацией времени приема. Лицо, обратившееся в кабинет, проходит регистрацию. В случае анонимного обращения в журнале регистрации фиксируется кодовый номер или любая фамилия (имя), названные пациентом. Если обратившемуся необходима справка о результатах тестирования, то в журнале регистрации фиксируются паспортные данные. После регистрации обратившийся направляется на прием к консультанту для проведения дотестового консультирования.

Дотестовое консультирование

Тестирование на антитела к ВИЧ должно быть доступно для любого, кого беспокоит состояние его здоровья или возможность заражения. Тестирование следует проводить лицам, которые:

- считают, что подвергаются риску;

- имеют венерические заболевания;

- употребляют внутривенно наркотические препараты, а также имеют половых партнеров, употребляющих наркотики внутривенно. В беседе консультант оценивает такие качества обратившегося, как способность понимать и использовать информацию, склонность к изменению рискованного поведения в целях самозащиты или предотвращения передачи инфекции другим людям, способность сохранять самообладание, а также возможность получить необходимую психосоциальную поддержку. За время дотестового консультирования консультант получает информацию относительно биографических и поведенческих особенностей обратившегося. Учитывая интимный характер многих сведений и определенную сдержанность в разговоре о половом поведении, получение психосоциального анамнеза требует такта, терпеливого и внимательного разъяснения причин, которые побуждают консультанта задавать вопросы очень личного свойства, а также заверений относительно соблюдения конфиденциальности. Анамнестические сведения должны быть достаточно подробными, для того чтобы реально оценить существующий риск заражения ВИЧ. Ответы обратившегося позволяют наметить направление и содержание дальнейшего консультативного процесса. Так, например, выяснение эмоционально значимых для обследуемого лица обстоятельств (любовь к детям и членам семьи, религиозность, стремление к профессиональному совершенствованию) дает возможность опираться на эти мотивы во время проведения послетестового консультирования при положительном результате. Напоминание консультируемому о незавершенности его дел и о значимых близких позволяет в некоторой степени смягчить тяжесть психоэмоциональных реакций и восстановить самообладание.

Консультанту необходимо знать:

- почему человек хочет пройти обследование;

- какое поведение или какие симптомы беспокоят обратившегося;

- что известно обратившемуся о тесте на ВИЧ-инфекцию;

- насколько информировать обратившегося о путях передачи ВИЧ-инфекции, о рискованном поведении и способах профилактики.

Консультант оценивает:

- особенности полового поведения;

- частоту смены половых партнеров;

- использование презервативов;

- наличие ВИЧ-инфицированного лица среди половых партнеров;

- рискованное поведение (внутривенное употребление психоактивных средств, наличие среди половых партнеров лиц, занимающихся коммерческим сексом, а также мужчин, имеющих сексуальные отношения с мужчинами);

- гемотрансфузии, использование продуктов крови, пересадка органов;

- нестерильные инвазивные процедуры (инъекции, татуировка, надрезы).

Консультант выясняет:

- что думает обратившийся о своей реакции на положительный или отрицательный результат тестирования;

- кто поддержит обратившегося в случае положительного результата тестирования.

Консультант должен выявить и обсудить все неверные представления о планируемом тесте и убедиться в том, что обратившийся понимает, что означает положительный результат.

Консультант поясняет, что тест определяет только наличие антител к вирусу иммунодефицита человека. Присутствие антител к ВИЧ является доказательством наличия ВИЧ-инфекции, но не позволяет судить о других связанных с ВИЧ-инфекцией болезнях, ни в настоящем, ни в будущем.

Консультант подчеркивает, что:

- не существует теста, который мог бы определить, имеется или разовьется ли у человека СПИД;

- на основании положительного результата тестирования нельзя сказать, когда произошло заражение;

- заражение ВИЧ не обязательно говорит о неверности сегодняшнего партнера, так как могло иметь место и до начала их взаимоотношений. Необходимо также разъяснить наличие периода "окна" (промежутка времени между заражением ВИЧ и появлением антител к ВИЧ, наличие которых можно определить лабораторным способом). В течение этого периода человек уже заражен, но при исследовании крови антитела к ВИЧ не обнаруживаются.

Консультант должен объяснить, что нужно делать, чтобы не приобрести и не передать инфекцию ВИЧ в этот период времени (3-6 месяцев). Независимо от результатов тестирования следует принять решение о поведении, чтобы либо остаться незараженным, либо защитить других от заражения.

Консультант должен учитывать, что обратившийся может:

- быть слишком напуган и растерян, чтобы осознать сказанное консультантом;

- не понимать, почему его спрашивают об интимной жизни и не хотеть отвечать;

- возлагать на тест нереальные надежды;

- не выказывать желания изменить поведение.

Задачей дотестового консультирования является выработка обратившимся осознанного решения (информированного согласия) о прохождении обследования на антитела к ВИЧ. Информированное согласие подразумевает, что в результате дотестового консультирования обратившийся свободно и без принуждения, отдавая отчет о последствиях обследования, принимает решение пройти тестирование. Консультант должен рассказать обратившемуся об официальном порядке последующего тестирования с целью подтвердить положительный результат. Положительный результат, полученный методом ИФА, нуждается в катамнестическом и подтверждающем исследовании. Когда человек хочет пройти тестирование, но не имеет в анамнезе рискованного поведения, консультанту следует уточнить причину подобной озабоченности и предложить поддерживающее консультирование. Сведения, полученные в процессе беседы, а также выводы заносятся консультантом в карту консультативного приема. Результаты тестирования по телефону не сообщаются. Их сообщает консультант при послетестовом консультировании, время которого оговаривается с консультируемым до прохождения теста.

Особенности проведения дотестовой консультации у лиц, употребляющих наркотики внутривенно

Если в процессе проведения консультирования у пациентов выявляется риск заражения ВИЧ-инфекцией в связи с употреблением наркотиков, необходимо акцентировать внимание пациента на высокой степени риска передачи ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов при парентеральных вмешательствах.

Необходимо установить, является ли этот момент подходящим для рассмотрения пациентом вопроса о прохождении обследования на ВИЧ; например, находится ли он под воздействием какого-либо препарата? В случае, если пациент недавно начал лечение, следует повременить с обсуждением обследования, поскольку положительный результат может сам по себе привести к дальнейшей подвергающей пациента риску деятельности.

Период получения результата является особенно опасным для наркоманов и необходимо уделить время для обсуждения этого непосредственно после представления результата.

Вне зависимости от того, является результат положительным или отрицательным, необходимо дополнительно убедить пациентов в необходимости использования методов сокращения вредного воздействия, в частности, таких, как неиспользование совместных игл и шприцев, приобретение готовых шприцев с наркотиком, обучение навыкам дезинфекции инструментов для введения, а также необходимость использования предохранительных средств при половых контактах.

Послетестовое консультирование

Тестирование позволяет выделить три категории людей, которые нуждаются в послетестовом консультировании:

- те, кто оказался инфицирован ВИЧ и нуждается в поддержке;

- ВИЧ-серонегативные лица из категории высокого риска;

- ВИЧ-серонегативные лица из категории низкого риска.

Во время послетестового консультирования при отрицательном результате консультант должен повторить всю информацию, которую он предоставил до тестирования. Это делается для того, чтобы обратившийся знал наверняка, что нужно и чего не нужно делать, чтобы избежать заражения. Многие консультанты считают полезным, чтобы их посетители рассказывали своими словами, что они должны делать, чтобы остаться здоровыми. Необходимо договориться о последующих посещениях консультанта с тем, чтобы обратившийся мог получить поддержку в соблюдении безопасного поведения. Таким образом, в процессе послетестового консультирования при отрицательном результате консультант обсуждает значение полученного результата, напоминает о наличии периода "окна" и рекомендует повторить исследование через 3-6 месяцев, подтверждает необходимость придерживаться правил безопасного поведения в отношении ВИЧ-инфекции.

При положительном результате тестирования отношения между консультантом и инфицированным лицом могут перейти в новую фазу.

Послетестовое консультирование при положительном результате

Представляет собой кризисное консультирование. Сообщение человеку известия о наличии у него антител к ВИЧ воспринимается как угроза жизнедеятельности. Обычно люди в возрасте от 20 до 45 лет, т.е. наиболее подверженные риску заражения ВИЧ, не ждут смерти. Они еще не научились мириться с ней и не воспринимают смерть как жизненную неизбежность. Консультируемые по-разному реагируют на сообщение о наличии у них антител к ВИЧ, однако описаны некоторые общие реакции.

Эти люди находятся в состоянии эмоционального кризиса:

- ощущают сильную угрозу;

- поражены и захвачены врасплох происходящим;

- расстроены и теряют контроль над собой;

- эмоционально парализованы отсутствием выхода из создавшегося положения. Обычными реакциями людей, находящихся в кризисном состоянии, являются следующие:

- "это не может происходить со мной";

- "я больше не хозяин своей жизни";

- "ничто отныне не имеет для меня значения";

- "я не знаю, что делать";

- "я не знаю, к кому обратиться за помощью";

- "никому не понять, что я чувствую".

Для того чтобы сообщить обратившемуся результат исследования, консультант использует предтестовую оценку личностных характеристик заразившегося, его психосоциальных обстоятельств, представлений о ВИЧ-инфекции и отношении к СПИДу. После сообщения положительного результата тестирования необходимо дать время на восприятие этого известия.

Консультант не должен:

- поддаваться панике;

- давать ложные заверения;

- обижаться на поведение консультируемого.

Консультант должен:

- дать четкое объяснение значения положительного результата;

- подробно разъяснить разницу между инфекцией ВИЧ и СПИДом;

- объяснить, где и как можно получить психоэмоциональную поддержку и помощь во время последующих критических ситуаций;

- поддерживать позитивные тенденции инфицированного. В процессе консультирования необходимо побуждать инфицированных к продолжению и поддержанию жизни, продуктивной в социальном и экономическом плане. Необходимо обращать внимание инфицированного лица на его ответственность за изменение поведения для избежания передачи возбудителя, а также упоминать о пожизненном характере ВИЧ-инфекции и риске заражения других людей. При этом пропагандируется использование презервативов при половых сношениях и даются инструкции, как ими правильно пользоваться.

Консультант подчеркивает целесообразность избегания инфекций, которые могут угнетать иммунитет и ускорять разви