Приложение N 3. Тактика взаимодействия врачей акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, неонатологов и педиатров по профилактике и диагностике врожденного сифилиса

Приложение N 3
к приказу Минздрава РФ
от 30 июля 2001 г. N 291

Тактика взаимодействия врачей акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, неонатологов и педиатров по профилактике и диагностике врожденного сифилиса

1. Выявление случаев сифилитической инфекции у беременных

Приоритет в выявлении сифилиса у беременных принадлежит акушерско-гинекологической службе.

При выявлении у беременной женщины впервые слабоположительных и положительных серологических реакций на сифилис или при обращении женщины, болевшей сифилисом до наступления данной беременности, акушер-гинеколог ставит женщину в известность о полученных анализах и рекомендует ей обратиться для дальнейшего обследования и, если необходимо, лечения к дерматовенерологу по месту жительства.

В задачу врача акушера-гинеколога входит обследование женщины на другие заболевания, передаваемые половым путем.

Задачей дерматовенеролога является установление клинического диагноза сифилиса, назначение и проведение адекватной терапии - специфической и, по показаниям, профилактической.

Дифференцирование с биологически ложноположительными серологическими реакциями проводится в случаях:

- противоречивых, нередко слабоположительных результатах серологических реакций;

- изолированной позитивности одного теста среди отрицательных других;

- колебаний результатов тестов в повторных исследованиях;

- отсутствии анамнестических указаний на сифилис у беременной и каких- либо объективных признаков сифилиса у половых партнеров.

При выявлении положительных серологических реакций на поздних сроках беременности (с 32 недель) или невозможности, по каким-либо причинам, проведения дифференциальной диагностики беременной назначается специфическое лечение.

Выявление сифилиса у беременной является показанием к лечению, а не к прерыванию беременности, если она желанна.

В настоящее время не существует научных критериев для прерывания беременности по медицинским показаниям при выявлении сифилиса у беременной.

Однако, учитывая, что даже полноценное лечение сифилиса во время беременности не гарантирует 100% случаев рождения ребенка без признаков внутриутробного инфицирования, сифилис отнесен к медицинским показаниям для прерывания беременности в сроке до 28 недель (приказ Минздрава России от 28.12.93 N 302).

Врач объективно информирует женщину о степени риска неблагоприятного исхода беременности (с учетом индивидуальных характеристик случая), а также об эффективности планируемых мер по профилактике врожденного сифилиса, в первую очередь - специфического лечения. Решение о сохранении или прерывании беременности принимает сама женщина (ст.36 Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан). Желанная беременность должна быть сохранена, а врач обязан предпринять все необходимое для лечения и предупреждения врожденного сифилиса.

Установление диагноза на раннем сроке беременности, раннее полноценное специфическое лечение и, по показаниям, профилактическое - наиболее благоприятная ситуация для предупреждения заболевания ребенка.

Установлено, что введение препаратов пенициллина и цефтриаксона на ранних стадиях беременности не представляет угрозы для плода.

При возникновении осложнений в течении беременности врач акушер-гинеколог должен ставить в известность дерматовенеролога.

2. Специфическое и профилактическое лечение беременных

Специфическое лечение считается адекватным, если оно начато до 32-й недели беременности и проводится препаратами пенициллина - водорастворимым и средней дюрантности (прокаин-пенициллин, новокаиновая соль пенициллина) на любых сроках беременности и дюрантными - только до 18 недель беременности. При использовании альтернативных препаратов адекватным можно считать лечение полусинтетическими пенициллинами и цефтриаксоном.

На фоне сифилитической инфекции у беременных нередко поражается фетоплацентарная система, что определяет тяжесть состояния плода и диктует необходимость обязательной коррекции этого состояния на фоне специфической терапии.

Назначение в этих случаях необходимой симптоматической терапии относится к компетенции акушера-гинеколога.

Показаниями для проведения профилактического лечения являются:

- сохранение позитивности КСР (МР) во время беременности после специфического лечения, проведенного до беременности,

- специфическое лечение во время беременности.

Профилактическое лечение обычно проводится с 20-й недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении - сразу вслед за ним. Для профилактического лечения используется водорастворимый пенициллин и препараты средней дюрантности. Дюрантные препараты пенициллина для профилактического лечения не применяются.

Женщинам, получившим превентивное противосифилитическое лечение во время данной беременности, профилактическое лечение не требуется.

3. Наблюдение за беременной, которая получила специфическое лечение по поводу сифилиса, с момента окончания терапии при беременности до наступления родов.

Наблюдение должно осуществляться как акушером-гинекологом, так и дерматовенерологом. Дерматовенеролог оценивает динамику негативации КСР. В задачу акушера-гинеколога входит диагностика и коррекция выявленных патологических изменений в течении беременности.

4. Тактика обследования и ведения ребенка, родившегося от матери, больной или болевшей сифилисом.

Родильный дом (отделение):

- Клинический осмотр ребенка : неонатолог (педиатр), акушер-гинеколог

- Исследование плаценты:

- макроскопическое (описание, взвешивание): акушер-гинеколог

- микроскопическое: патоморфолог по направлению акушера-гинеколога

- Исследование пуповинной крови на КСР:

- забор крови - акушер-гинеколог

- исследование крови - лаборатория кожно-венерологического диспансера (КВД)

- Установление показаний к профилактическому лечению ребенка (отсутствие лечения, неполноценное, запоздалое лечение матери во время беременности): неонатолог (педиатр), дерматовенеролог

- Начало лечения ребенка:

- с момента рождения неонатолог (педиатр, акушер-гинеколог),

- дерматовенеролог уточняет и корректирует лечение (как можно раньше),

Консультация дерматовенеролога как можно раньше после ролов (не позже первых трех суток): анамнез матери, клинический осмотр ребенка, назначение дополнительных диагностических процедур, коррекция лечения, оценка риска раннего врожденного сифилиса (РВС).

Детская больница (отделение):

- Новорожденный переводится в детскую больницу для продолжения лечения: неонатолог, дерматовенеролог

- Клинический осмотр: неонатолог (педиатр)

До 10-го дня лечения:

- Лабораторные тесты:

- общий клинический анализ крови

- биохимия крови

- серологические тесты с венозной кровью ребенка (на 7 - 8 -ой день лечения)

- Рентгенография длинных трубчатых костей (рентгенолог)

- Люмбальная пункция: неонатолог (дерматовенеролог)

- Консультация окулиста

- Консультация невропатолога

- Повторная консультация дерматовенеролога на 10 -ый день лечения:

- окончательное установление диагноза раннего врожденного сифилиса или его отклонение при условии обязательного проведения не менее 3-х исследований

- решение вопроса о завершении лечения (профилактическое) или его продолжении (специфическое)

- определение тактики клинико-серологического контроля

Кожно-венерологический диспансер:

- Проведение клинико-серологического контроля-дерматовенеролог

- Снятие с учета: дерматовенеролог

5. Современные критерии установления диагноза раннего врожденного скрытого сифилиса (РВСС)

Установление диагноза раннего врожденного манифестного сифилиса (с клиническими проявлениями) не представляет особых затруднений.

Трудности возникают при диагностике раннего врожденного скрытого сифилиса, который трудно дифференцировать с трансплацентарной передачей антител от матери. Надежными дифференциально-диагностическими критериями отечественная сифилидология пока не располагает.

Наиболее информативным мог бы быть тест JgM-ИФА, однако качество отечественных тест-систем в настоящее время не позволяет полностью полагаться на полученные результаты. В то же время необходимо раннее установление диагноза для проведения ребенку соответствующего лечения - профилактического либо специфического.

Основные критерии, которые необходимо принимать во внимание при диагностике раннего врожденного скрытого сифилиса:

- данные анамнеза: отсутствие лечения или неадекватное лечение матери;

- макро- и микроскопические изменения плаценты;

- более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребенка в сравнении с пуповинной кровью;

- более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребенка, взятой на 7-8 день лечения, в сравнении с кровью матери;

- патология в ликворе;

- температурная реакция обострения после начала лечения:

- положительный тест JgM-ИФА с венозной кровью ребенка (как дополнительный критерий).

6. Первичная профилактика врожденного сифилиса

Раннее выявление сифилиса у беременной связано, как правило, с ранним ее обращением в женскую консультацию. Однако, результаты исследований, проведенных в 2000 г. в пяти регионах России, показали, что из числа беременных, у которых был выявлен сифилис, до 40% не состояли на учете в женской консультации, в результате диагноз был установлен в поздние сроки беременности или при поступлении женщины на роды.

Беременные, болеющие сифилисом, не однородны по социальным характеристикам, часть из их отличается маргинальными чертами поведения и, в большинстве случаев, вообще не обращается за антенатальной помощью. Сифилис у этой группы пациенток выявляется только в родильном доме. Эти женщины наименее доступны для профилактических мероприятий. Учитывая это, целесообразно профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости сифилисом и других инфекций, передаваемых половым путем, начинать как можно раньше - на этапе подростковых кабинетов. Необходимо также активно привлекать к этой работе не только врачей всех специальностей, но и общественные немедицинские учреждения, такие, как центры кризисной помощи. Та часть женщин, которая посещает женскую консультацию, должна получить исчерпывающую информацию от врача, которая может быть изложена устно во время беседы, консультирования или предложена в виде наглядной печатной продукции. Информация должна содержать не только сведения об ИППП, путях заражения, мерах индивидуальной профилактики, но и напоминать о серьезных последствиях инфекций, передаваемых половым путем, в частности, сифилиса для здоровья будущего ребенка.