Приказ Минздравмедпрома РФ от 6 мая 1995 г. N 121 "О проведении научных исследований по разработке методики лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких в амбулаторных условиях"

Согласно действующим нормативным документам в Российской Федерации все впервые выявленные больные туберкулезом подлежат обязательной госпитализации для проведения комплексного обследования и лечения в условиях противотуберкулезного диспансера, туберкулезной больницы, отделения или санатория. Однако в настоящее время число госпитализированных впервые выявленных больных ежегодно сокращается, и по сравнению с 1986 г. объем госпитализации уменьшился на 2,4% и в 1993 г. составил 94,4%.

Зарубежный опыт и отдельные наблюдения отечественных фтизиатров свидетельствуют о том, что достижения науки, создавшей новые эффективные препараты и методики лечения, позволяют излечить больных туберкулезом легких в амбулаторных условиях. Амбулаторное лечение по сравнению со стационарным имеет преимущества: прежде всего оно значительно дешевле, сами больные по ряду причин отдают предпочтение амбулаторному методу лечения. В то же время из-за многообразия клинических форм туберкулеза и сопутствующих ему заболеваний невозможно определить для широкой практики показания к лечению в амбулаторных условиях без проведения специального научного исследования.

В целях пересмотра существующего правила обязательной госпитализации впервые выявленных больных туберкулезом легких и разработки методики комплексного обследования и лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких в амбулаторных условиях приказываю:

1. Руководителям органов управления здравоохранения администрации Смоленской, Рязанской областей и г.Москвы:

1.1. Разрешить проведение в 1995-1999 гг. научных исследований по разработке методики лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких в амбулаторных условиях без обязательной госпитализации в стационар согласно программе, подготовленной Российским НИИ фтизиопульмонологии и Московской медицинской академией им. И.М.Сеченова (Приложение NN 1, 2).

1.2. Обеспечить необходимое обследование и последующее лечение и наблюдение больных, включенных в программу эксперимента (Приложение N 3).

2. Директору Российского НИИ фтизиопульмонологии (Приймак А.А.) и зав. кафедрой фтизиопульмонологии ММА им.И.М.Сеченова (Перельман М.И.):

2.1. Систематически оказывать методическую и практическую помощь органам и учреждениям здравоохранения по проведению исследований по применению амбулаторной химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом легких.

2.2. Ежегодно проводить анализ эффективности лечения в амбулаторных условиях впервые выявленных больных туберкулезом легких в соответствии с группами, выделенными в программе исследования, и предоставлять ежегодно до 1 марта в Министерство здравоохранения и медицинской промышленности информацию по данному вопросу.

2.4. Обобщить в 1999 г. результаты исследований и подготовить материалы для обсуждения их на коллегии Минздравмедпрома РФ.

3. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на начальника Управления научных исследований (Нифантьев О.Е.) и начальника Управления организации медицинской помощи населению (Деменков А.И.).

Приложение N 1

к приказу Минздравмедпрома РФ

от 6 мая 1995 г. N 121

Распределение впервые выявленных больных туберкулезом легких по группам
наблюдения в условиях амбулаторного лечения

Условно больные разделяются на 3 группы в зависимости от выраженности изменений в легких, эпидемиологической опасности и возможности проведения лечения в амбулаторных условиях:

I группа - малые формы туберкулеза легких.

Больные с единичными или немногочисленными односторонними очаговыми или мелкофокусными образованиями (размеры фокуса не превышают 1,5 см) протяженностью не более 1-2 сегментов без признаков распада и бактериовыделения. К этой группе могут быть отнесены больные с очаговым, инфильтративным туберкулезом легких и туберкулемами.

II группа - ограниченные формы туберкулеза легких.

Больные, у которых изменения в легких имеют несколько большую распространенность (величина фокусов 1,5-3 см, протяженность поражения до 3 сегментов), включая двусторонние поражения без признаков распада с наличием бактериовыделения или без него. К этой группе могут быть отнесены больные с очаговым, инфильтративным, ограниченным диссеминированным туберкулезом легких, туберкулемой, а также больные с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и туберкулезным плевритом.

III группа - ограниченные деструктивные формы туберкулеза легких. Больные, имеющие изменения в легких в пределах 1-3 сегментов, признаками распада в легочной ткани до 2 см в диаметре, при наличии или отсутствии бактериовыделения. К этой группе могут быть отнесены больные с различными формами туберкулеза легких, включая диссеминированный, инфильтративный туберкулез и туберкулему.

Противопоказания для проведения основного курса химиотерапии в амбулаторных условиях:

1. Сахарный диабет.

2. Гепатит, цирроз печени с выраженным стабильным нарушением функции печени.

3. Заболевание почек с наличием хронической почечной недостаточности.

4. Аллергозы: бронхиальная астма, экзема.

5. Заболевания крови.

6. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения.

7. Врожденный или приобретенный иммунодефицит.

8. Первый и второй тип эпидемиологического очага у больных, выделяющих микобактерии туберкулеза.

Приложение N 2

к приказу Минздравмедпрома РФ

от 6 мая 1995 г. N 121

Схемы химиотерапии, продолжительность этапов лечения и временной
нетрудоспособности впервые выявленных больных туберкулезом в условиях
амбулаторного лечения

I группа

Лечение больных с малыми формами туберкулеза предполагается только в амбулаторных условиях без госпитализации в стационар.

Основной курс химиотерапии предусматривает в течение первых 2 месяцев назначение 3 противотуберкулезных химиопрепаратов ежедневно и затем - с 3-го - 2 препаратов с интермиттирующим приемом лекарственных средств.

Общая длительность основного курса лечения - 6 месяцев.

1-2-й месяц лечения:

стрептомицин 1,0 в/м

изониазид 0,6 в/м

этамбутол 1,2 per os

3-4-й месяц лечения:

изониазид 0,6 в/м 2 раза в неделю

пиразинамид 1,5-2,0 per os 2 раза в неделю

5-6-й месяц лечения:

изониазид 0,6 per os 2 раза в неделю

пиразинамид 1,5-2,0 per os 2 раза в неделю

Больничный лист пациентам I группы выдается до 2-го месяца лечения. С 3-го месяца они выписываются на работу при отсутствии противопоказаний по специальности с выдачей (при необходимости) прерывистого больничного листка на дни приема химиопрепаратов.

II группа

а) без бактериовыделения

Лечение больных ограниченными формами туберкулеза легких без бактериовыделения предусматривается только в амбулаторных условиях без госпитализации в стационар.

Основной курс химиотерапии предусматривает в течение первых 2 месяцев назначение 3 противотуберкулезных химиопрепаратов ежедневно и затем - с 3-го - 3 препаратов с интермиттирующим приемом лекарственных средств, с 5-го - 2 препаратов также по интермиттирующей методике.

Общая длительность основного курса лечения - 8 месяцев.

1-2-й месяц лечения:

стрептомицин 1,0 в/м

рифампицин 0,45-0,6 per os

изониазид 0,6 в/м

3-4-й месяц лечения:

изониазид 0,6 в/м или per os ч/д

рифампицин 0,45-0,6 per os ч/д

пиразинамид 1,5-2,0 per os ч/д

5-8-й месяц лечения:

изониазид 0,6 per os 2 раза в неделю

пирозинамид 1,5-2,0 per os 2 раза в неделю

Больничный лист пациентам I группы выдается до 2-го месяца лечения. С 3-го месяца они выписываются на работу при отсутствии противопоказаний по специальности с выдачей (при необходимости) прерывистого больничного листка на дни приема химиопрепаратов.

б) при наличии бактериовыделения

Место проведения лечения больных ограниченными формами туберкулеза легких при наличии бактериовыделения зависит от конкретных условий проживания больного и типа эпидемиологического очага. При III типе эпидемиологического очага лечение проводится только амбулаторно, при I или II типе эпидемиологического очага основной курс лечения начинается в условиях стационара. Лечение проводится в условиях стационара до негативации мокроты методом люм. микроскопии (2 отрицательных результата). Продолжение лечения осуществляется в амбулаторных условиях. Ориентировочная продолжительность стационарного этапа лечения не более 4 месяцев, причем 3-й и 4-й месяцы терапии можно проводить в условиях дневного стационара.

Основной курс химиотерапии предусматривает в течение 4 месяцев прием 3 химиопрепаратов ежедневно, затем 2 химиопрепаратов по интермиттирующей методике.

Общая длительность основного курса лечения - 9 месяцев.

1-2-й месяцы лечения:

стрептомицин 1,0 в/м

изониазид 0,6 в/м или ЭВВ

рифампицин 0,45-0,6 per os

3-4-й месяцы лечения:

этамбутол 1,2 per os

изониазид 0,6 в/м или per os

рифампицин 0,45-0,6 per os

5-6-й месяцы лечения:

изониазид 0,6 per os или в/м ч/д

пиразинамид 1,5-2,0 per os ч/д

7-9-й месяцы лечения:

изониазид 0,6 per os 2 раза в неделю

пиразинамид 1,5-2,0 per os 2 раза в неделю

Больничный лист пациентам II группы с бактериовыделением выдается в течение первых 4 месяцев лечения, затем при отсутствии противопоказаний по специальности пациенты выписываются на работу с выдачей (при необходимости) прерывистого больничного листка на дни приема препаратов.

III группа

а) без бактериовыделения

Лечение больных с ограниченными деструктивными формами туберкулеза легких без бактериовыделения проводится только в амбулаторных условиях без госпитализации в стационар.

Основной курс химиотерапии предусматривает в течение 2 месяцев прием 3 химиопрепаратов ежедневно, затем, с 3-го месяца - 3 химиопрепаратов по интермиттирующей методике, с 5 месяцев - 2 препаратов также с интермиттирующим приемом препаратов.

Первые 2 месяца лечения при желании больного могут проводиться в условиях дневного стационара.

Общая длительность основного курса лечения - 8 месяцев.

1-2-й месяцы лечения:

стрептомицин 1,0 в/м

рифампицин 0,45-0,6 per os

изониазид 0,6 в/м или ЭВВ

3-4-й месяцы лечения:

изониазид 0,6 в/м или per os ч/д

рифампицин 0,45-0,6 per os ч/д

пиразинамид 1,5-2,0 per os ч/д

5-8-й месяцы лечения:

изониазид 0,6 per os 2 раза в неделю

пиразинамид 1,5-2,0 per os 2 раза в неделю

Больничный лист выдается до 4 месяцев лечения, с 5-го месяца лечения пациенты выписываются на работу при отсутствии противопоказаний по специальности с выдачей (при необходимости) прерывистого больничного листка на дни приема химиопрепаратов.

б) при наличии бактериовыделения

Место проведения лечения больных ограниченным деструктивным туберкулезом легких при наличии бактериовыделения зависит от конкретных условий проживания больного и типа эпидемиологического очага. При III типе эпидемиологического очага лечение проводится только амбулаторно, при I или II типе эпидемиологического очага основной курс лечения начинается в условиях стационара. Лечение проводится в условиях стационара до негативации мокроты методом люм. микроскопии (2 отрицательных результата). Продолжение лечения осуществляется в амбулаторных условиях. Ориентировочная продолжительность стационарного этапа лечения не более 4 месяцев, причем 3-й и 4-й месяцы терапии можно проводить в условиях дневного стационара.

Основной курс химиотерапии предусматривает в течение 4 месяцев прием 3 химиопрепаратов ежедневно, затем 2 химиопрепаратов по интермиттирующей методике.

Общая длительность основного курса лечения - 9 месяцев.

1-2-й месяцы лечения:

стрептомицин 1,0 в/м

изониазид 0,6 в/м или ЭВВ

рифампицин 0,45-0,6 per os

3-4-й месяцы лечения:

этамбутол 1,2 per os

изониазид 0,6 в/м или per os

рифампицин 0,45 per os

5-6-й месяцы лечения:

изониазид 0,6 per os или в/м ч/д

пиразинамид 1,5-2,0 per os ч/д

7 - 9-й месяцы лечения:

изониазид 0,6 per os 2 раза в неделю

пиразинамид 1,5-2,0 per os 2 раза в неделю

Больничный лист выдается до 4 месяцев лечения, затем с 5-го месяца при отсутствии противопоказаний по специальности пациенты выписываются на работу выдачей (при необходимости) прерывистого больничного листка на дни приема препаратов.

Приложение N 3

к приказу Минздравмедпрома РФ

от 6 мая 1995 г. N 121

Методы и кратность обязательного обследования впервые выявленных больных
туберкулезом легких в условиях амбулаторного лечения

Обследование больных проводится по единой схеме общепринятой во фтизиатрической клинике:

1. Общий анализ крови - до начала лечения и затем ежемесячно

2. Общий анализ мочи - до начала лечения и затем ежемесячно

3. Биохимическое исследование крови: билирубин, трансаминазы - до начала лечения и затем ежемесячно

4. Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии и посева - до начала лечения и затем ежемесячно

5. Рентгенологическое исследование - до лечения и затем 1 раз в 2 месяца.