Методические указания Минздрава СССР от 16 июля 1974 г. N 08-23/3 "Организация противотуберкулезной помощи детям" (документ не действует)

Методические указания Минздрава СССР от 16 июля 1974 г. N 08-23/3
"Организация противотуберкулезной помощи детям"*(1)

Основным в борьбе с туберкулезом у детей следует считать:

1. Профилактические мероприятия, включающие противотуберкулезную вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ, проведение химиопрофилактики, своевременную изоляцию детей из бациллярного окружения, широкие оздоровительные мероприятия в детских коллективах и в семье, а также санитарно-просветительную работу среди населения.

2. Раннее выявление туберкулеза путем систематического обследования на туберкулез детского населения.

3. Организацию диспансерного наблюдения за детьми больными и инфицированными туберкулезом, а также живущими в условиях контакта.

4. Организацию лечения больных туберкулезом детей до полного выздоровления.

Мероприятия по борьбе с детским туберкулезом осуществляются комплексно: общей медицинской сетью, противотуберкулезной и санитарно-эпидемиологической службами.

Раннее выявление туберкулеза, противотуберкулезная вакцинация новорожденных и ревакцинация БЦЖ проводятся общей медицинской сетью (детские поликлиники, родильные дома, районные больницы, фельдшерско-акушерские пункты в сельской местности и т.д.).

Санэпидстанции осуществляют планирование и контроль за выполнением плана по полному охвату контингентов в установленные сроки противотуберкулезной вакцинацией (ревакцинацией БЦЖ) и туберкулинодиагностикой. Контролируют правильность хранения вакцины БЦЖ и туберкулина, а также проверяют качество проводимых прививок и пробы Манту 2 ТЕ ППД-Л *(2), используемой при массовых обследованиях детей на туберкулез. СЭС планируют и своевременно снабжают учреждения общей медицинской сети вакциной БЦЖ и туберкулином, который применяется как при отборе детей для ревакцинации, так и для раннего выявления туберкулеза.

Примечание. Несмотря на то, что метод, указания изданы в 1974 г., основное содержание отвечает современным требованиям. Однако по разделам противотуберкулезных прививок, туберкулинодиагностики, по формированию групп наблюдения противотуберкулезными диспансерными учреждениями и по вопросам флюорографического обследования в связи с внесенными в последние годы изменениями необходимо руководствоваться соответствующими Прил. N 10, 9, 5 к Приказу N 324 МЗРФ от 22.11.95 "О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению РФ" и метод, указаниями 95/42 МЗРФ от 21-22.02.96 "Организация дифференцированного флюорографического обследования органов грудной полости".

Методическим и организационным центром борьбы с туберкулезом среди детей всех возрастов в городах является детское отделение (кабинет) противотуберкулезного диспансера. В районных центрах при отсутствии диспансера - туберкулезное отделение больницы или туберкулезный кабинет, в которых из имеющихся штатных единиц выделяется должность врача педиатра-фтизиатра. При отсутствии туберкулезного кабинета в районном или сельском центре обслуживание детей по туберкулезу возлагается на врача-фтизиатра, а в селах на фельдшера, работающего под непосредственным руководством противотуберкулезного диспансера. Кроме организационно-методической работы противотуберкулезные диспансеры (больницы, кабинеты) осуществляют наблюдение за контингентом больных и инфицированных туберкулезом детей, а также организацию химиотерапии, химиопрофилактики и санаторного лечения.

В условиях городского противотуберкулезного диспансера работа детского отделения строится по участковому принципу.

Прием детей и все виды обслуживания проводятся в специально выделенном и изолированном от взрослого отделения помещении с отдельным входом (Приложение N I):

При обслуживании детей раннего возраста детскими отделениями противотуберкулезного диспансера работа участкового педиатра-фтизиатра строится так, чтобы осуществлять прием этой возрастной группы детей в детских поликлиниках (консультациях), не реже одного раза в неделю (система единого педиатра-фтизиатра), где для этой цели выделяется специальный кабинет. В тех местах, где в детских поликлиниках, согласно штатному расписанию, выделена должность педиатра-фтизиатра, противотуберкулезная помощь детям до 3-летнего возраста возлагается на детскую поликлинику, которая должна работать в тесном контакте с противотуберкулезным диспансером.

Рентгенологические исследования детей производятся в рентгеновском кабинете противотуберкулезного диспансера или в детской поликлинике в специально выделенные часы.

Профилактические мероприятия

Основными методами специфической профилактики туберкулеза у детей является вакцинация (ревакцинация) БЦЖ и химиопрофилактика.

Вакцинация и своевременная ревакцинация БЦЖ проводятся новорожденным и не инфицированным туберкулезом детям (в I, V, Х классах) *(3), она способствует снижению инфицированности, заболеваемости туберкулезом у детей, а также предупреждает развитие острых и генерализованных форм.

Ревакцинацию проводят не инфицированным туберкулезом клинически здоровым детям, у которых проба Манту 2 ТЕ ППД-Л дала отрицательный результат (при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или наличии уколочной реакции в 1 мм).

Показания, противопоказания, методика наблюдения за прививочными реакциями, а также методика проведения противотуберкулезной вакцинации и ревакцинации БЦЖ отражены в инструкции по проведению вакцинации и ревакцинации БЦЖ внутрикожным методом, утвержденной Министерством здравоохранения СССР.

В настоящее время доказано, что эффективность вакцинации и ревакцинации БЦЖ во многом зависит от качества прививок и правильного хранения вакцины. При хорошем качестве прививок у 90-95% привитых БЦЖ внутрикожным методом образуется рубчик на месте прививки.

Для оценки качества вакцинации и ревакцинации в форме N 63, в карте индивидуального наблюдения у детей, посещающих детские учреждения (ф. N 26), и в истории развития ребенка (ф. N 112) делается отметка о наличии или отсутствии рубчика на месте прививки через 12 месяцев после вакцинации или ревакцинации.

При наличии рубчика измеряется и фиксируется его характер (келоид), наибольший размер диаметра в миллиметрах.

На все случаи осложнений на месте прививки (язвы диаметром 10 мм и более, холодные абсцессы, регионарные лимфадениты и др.) составляется карта (Приложение N 2) с точным указанием серии, срока годности вакцины БЦЖ и института, изготовившего вакцину), которая направляется в СЭС (района, города, области), контролирующую качество прививок. Все случаи осложнений обсуждаются на совместном заседании медицинских работников общей сети (детская поликлиника, родильный дом и т.д.), педиатров-фтизиатров и эпидемиологов. Если причиной осложнения оказывается нарушение техники введения вакцины или методики отбора (обычно холодные абсцессы на месте введения БЦЖ), то принимаются меры к их устранению на местах.

В случае подозрения, что причиной осложнений (лимфадениты регионарных лимфатических узлов с увеличением узла до размера не менее лесного ореха с нагноением и без него, при наличии на месте прививки обычного поверхностного рубчика 3-10 мм в диаметре, язвы на месте прививки 10 мм и более в диаметре) является повышенная реактогенность вакцины БЦЖ, заполненная карта направляется в контрольный институт бактериальных препаратов (г. Москва, Сивцев Вражек, 41) и в институт, изготовивший препарат.

С целью предупреждения нежелательных реакций и осложнений после других прививок следует строго соблюдать интервалы между различными прививками (см. Приказ министра здравоохранения СССР от 25.04.73 N 322). Необходимо с самого начала обеспечить высокое качество противотуберкулезных прививок, чтобы не возникала необходимость в их повторении. Повторные прививки при отсутствии рубчика возможны только по эпидпоказаниям при отрицательной пробе Манту не ранее чем через 2 года после первичной вакцинации и через год после ревакцинации. Противотуберкулезным диспансерам и СЭС необходимо осуществлять контроль за техникой внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ, а также методикой отбора контингентов, для чего следует ежегодно переаттестовывать прививочных сестер, с выдачей справок о допуске к проведению внутрикожных прививок, следить за качеством инструментария и правильными условиями хранения вакцины БЦЖ (при температуре не выше +8°С в темном месте).

Новорожденные, а также не инфицированные туберкулезом дети всех возрастов из контактов подлежат обязательной изоляции после вакцинации, а также до и после ревакцинации сроком на 2 месяца (в ряде случаев изоляцию можно организовать путем госпитализации взрослого больного).

План вакцинации (ревакцинации) БЦЖ составляет СЭС совместно с противотуберкулезным диспансером и детскими поликлиниками.

При составлении плана учитывается рождаемость в данном районе, городе, а также число детей (школьников), подлежащих ревакцинации с отрицательными редакциями Манту 2 ТЕ ППД-Л.

Ориентировочно-отрицательно реагирующие по пробе Манту 2 ТЕ ППД-Л составляют: в 7 лет (1-й класс) - 33%; в 12 лет (5-й класс) - 30%; в возрасте 16 - 17 лет (10-й класс) - 24%.

Другим методом предупреждения туберкулеза у детей является химиопрофилактика, которая осуществляется следующим группам детского населения:

1) Всем детям, находящимся в контакте с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза, химиопрофилактика проводится двухмесячными курсами 2 раза в год (весной и осенью) в течение 1-3 лет.

ГАРАНТ:

О химиопрофилактике туберкулеза см. Инструкцию Минздрава СССР от 24 марта 1988 г. N 06-14/11-14

Неинфицированным детям из контакта с больными туберкулезом химиопрофилактика проводится через 2 месяца после вакцинации (ревакцинации) БЦЖ.

2) Детям с "виражом" туберкулиновых проб без явлений интоксикации, химиопрофилактика проводится однократно в течение 3 месяцев.

3) Туберкулиноположительным детям после перенесенных заболеваний корью или коклюшем химиопрофилактика проводится однократно в течение 2 месяцев.

4) Детям с гиперергическими реакциями на туберкулин (инфильтрат 17 мм и более или везикуло-некротические реакции при меньшем размере инфильтрата по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л), в развитии которых ведущими факторами является туберкулезная инфекция, химиопрофилактика проводится однократно в течение 3 месяцев.

Химиопрофилактику следует проводить тубазидом в дозе 5-8 мг/кг в сутки.

Для проведения химиопрофилактики туберкулиноположительные дети направляются в туберкулезные санаторные учреждения.

В случаях проведения химиопрофилактики в амбулаторных условиях необходимо организовать контролируемую дачу химиопрепаратов через медицинский персонал школ, детских садов, яслей.

В случае невозможности организовать контролируемую химиопрофилактику в детских учреждениях, ее необходимо организовать на дому.

Химиопрепараты выдаются на руки родителям не более чем на 7 дней. При этом осуществляется тщательный контроль за непрерывностью приема химиопрепаратов, для чего используют произвольную сигнальную картотеку, располагая карточки больных по датам явки за лекарствами и активно привлекая всех неявившихся.

Более подробные сведения о химиопрофилактике см. в Методических указаниях по химиопрофилактике, утвержденных Министерством здравоохранения СССР.

Огромное значение в профилактике заражения и заболевания туберкулезом имеет изоляция детей, живущих в условиях контакта с бацилловыделителями.

Туберкулиноотрицательные из контакта дети изолируются в общие, а туберкулиноположительные - в санаторные детские ясли, детские сады, дома ребенка, школы-интернаты с постоянным пребыванием их в этих учреждениях до устранения контакта.

В профилактике туберкулеза у детей немалую роль играют общеоздоровительные мероприятия, направленные на повышение сопротивляемости организма к туберкулезной инфекции, среди которых большое значение имеют: организация правильного режима жизни и питания ребенка, полноценный летний отдых в загородных условиях, проведение закаливающих процедур, занятия физкультурой и спортом.

ГАРАНТ:

О туберкулезных санаторных учреждениях см. Положения, утвержденные Минздравом СССР 21 сентября 1961 г. N 04-1427

Огромное значение в борьбе с детским туберкулезом имеет осведомленность населения о важности проводимых противотуберкулезных мероприятий среди детей.

Поэтому необходимо более широко проводить среди населения санитарно-просветительную работу. Беседы и лекции о значении осуществляемых противотуберкулезных мероприятий среди детей должны проводиться на родительских собраниях в школах, в детских садах, а также в противотуберкулезном диспансере, детской поликлинике и т.д. Основными темами санитарно-просветительных лекций педиатра-фтизиатра являются: вакцинация и ревакцинация БЦЖ, ее безвредность и эффективность, значение туберкулинодиагностики и флюорографии для раннего выявления туберкулеза у детей, принципы организации правильного режима питания и отдыха ребенка.

Выявление туберкулеза у детей и диагностика различных проявлений туберкулезной инфекции

Особенности течения туберкулеза у детей диктуют необходимость раннего выявления этого заболевания для своевременного и правильного лечения.

В настоящее время осуществляется выявление самого начального периода первичного инфицирования ребенка туберкулезом.

Основным методом раннего выявления туберкулеза у детей в возрасте от 1 до 14 лет является систематическая туберкулинодиагностика (см. инструкцию "По применению туберкулиновых проб") *(4). Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л осуществляется систематически один раз в год всем детям, начиная с 12-месячного возраста, независимо от предыдущего результата туберкулиновых реакций. Дети до 1 года обследуются на туберкулез по показаниям (контакт, заболевания, требующие дифференциальной диагностики).

Помимо туберкулинодиагностики детям 12-летнего возраста и старше осуществляется ежегодное рентгенофлюорографическое обследование. Согласно Приказу от 07.09.72 N 747 в тех местах, где хорошо поставлено выявление раннего периода первичной туберкулезной инфекции и отсутствуют локальные формы туберкулеза, флюорографию можно проводить детям старше 14 лет. Флюорографическое исследование следует сочетать с туберкулинодиагностикой.

Большие трудности представляет диагностика раннего периода первичной туберкулезной инфекции без выраженной локализации процесса.

В настоящее время в большей части случаев, в том числе у детей раннего возраста, констатируется первичное инфицирование туберкулезом без признаков интоксикации ("вираж" туберкулиновых реакций).

Признаки ранней туберкулезной интоксикации, такие как субфебрильная температура, плохой аппетит, отставание ребенка в весе, наклонность к интеркуррентным заболеваниям, не являются специфическими и встречаются часто и при других заболеваниях (рахит, пиелит, хронический тонзиллит, синусит, аденоидит, экссудативный диатез и др.). Поэтому для постановки диагноза ранней туберкулезной интоксикации у ребенка в раннем периоде туберкулезной инфекции необходимо исключить все возможные другие причины интоксикации. Учитывая имеющую место гипердиагностику ранней туберкулезной интоксикации, следует строго подходить к обоснованию этого диагноза.

В условиях массовой внутрикожной вакцинации БЦЖ туберкулиновая проба выявляет как инфекционную, так и послевакцинную аллергию.

В решении вопроса о том, связана ли данная положительная реакция у ребенка с заражением вирулентной инфекцией или она отражает послевакцинную туберкулиновую аллергию, следует учитывать ряд моментов:

а) Срок появления туберкулиновой реакции и ее интенсивность. Обычно послевакцинная аллергия развивается в первый год после вакцинации и ревакцинации БЦЖ.

Значительно более поздний срок ее появления будет скорее свидетельствовать о заражении туберкулезом.

Послевакцинная аллергия часто бывает слабее инфекционной даже в первый год после прививки, когда интенсивность ее более выражена.

Через год после вакцинации (ревакцинации) БЦЖ по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л у 70-80% детей отмечается отрицательная, сомнительная - инфильтрат 2-4 мм или гиперемия без инфильтрата (или слабо положительная реакция с инфильтратом 5-11 мм). Для инфекционной аллергии характерны более выраженные реакции с величиной инфильтрата 12 мм и более.

б) Результат предыдущих туберкулиновых проб. Появление положительной реакции (инфильтрат в 5 мм и более) после ранее отрицательной Манту с 2 и 5 ТЕ, а также появление инфильтрата размером 12 мм и более после ранее отрицательных реакций Пирке, резкое усиление реакций Манту 2 ТЕ на 6 мм и более, с образованием инфильтрата 12 мм и более также свидетельствует о более вероятном заражении вирулентной инфекцией.

в) При наблюдении в динамике послевакцинная аллергия имеет тенденцию к ослаблению. Через 3-4 и более лет после вакцинации (ревакцинации) подавляющее большинство привитых детей имеет отрицательные, сомнительные или положительные реакции с инфильтратом 5-8 в диаметре по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Для инфекционной аллергии характерно более стойкое сохранение или даже усиление туберкулиновой чувствительности.

г) Наличие или отсутствие контакта с туберкулезными больными.

д) Наличие клинических признаков заболевания подозрительных на туберкулез в момент выявления впервые положительной туберкулиновой реакции с большей степенью вероятности может свидетельствовать о наступлении первичного инфицирования.

При установлении первичного инфицирования туберкулезом ребенок должен быть тщательно обследован педиатром-фтизиатром с применением рентгенологического (рентгенография, при показаниях - томография) и других методов исследования для решения вопроса о наличии активного локального туберкулеза.

Детям с "виражом" туберкулиновых реакций другие профилактические прививки производятся через 6 месяцев после его установления.

Распознавание выраженных локальных форм внутригрудного туберкулеза (бронхоаденит, первичный комплекс и т.д.) у детей в большинстве случаев не представляет больших трудностей при правильном анализе данных клинических, рентгенологических, бронхологических и лабораторных исследований, а также туберкулиновых реакций в их динамике.

При постановке диагноза следует также помнить о том, что развитие локального туберкулеза у детей раннего возраста может совпадать с появлением впервые положительной туберкулиновой реакции (ранний период первичной туберкулезной инфекции - период "виража" туберкулиновой реакции). Туберкулезный менингит и другие осложнения в некоторых случаях могут развиться в любом периоде первичной туберкулезной инфекции и даже на фоне остаточных очагов, после перенесенного первичного туберкулеза.

Туберкулезный менингит встречается во всех возрастах, начиная с первых месяцев жизни.

Развитию менингита могут предшествовать вспышки туберкулезного процесса в виде диссеминаций, плеврита, полисерозитов.

Туберкулезный менингит, особенно у детей, может возникнуть и без видимых клинико-рентгенологических изменений в легких, лимфатических узлах и других органах. Развивается он постепенно, но может быть и острое начало (особенно у детей раннего возраста).

В начальном периоде заболевания ранними симптомами являются: общее недомогание, вялость, раздражительность, непостоянная головная боль, повышенная утомляемость, потеря трудоспособности, непостоянная субфебрильная температура, потеря аппетита, задержка стула, расстройство сна, светобоязнь. В периоде дальнейшего развития менингеального процесса усиливаются симптомы общего недомогания, появляется анорексия, резко нарушается питание, температура стойко повышается до 38° и выше, нарушается сознание, речь становится тихой, усиливается сонливость, головная боль, возникает беспричинная рвота и общая гиперестезия.

При объективном обследовании больного отмечаются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, повышение сухожильных рефлексов и расстройства черепно-мозговой иннервации: парез глазодвигательного нерва (расходящееся косоглазие, расширение и "игра" зрачков, птоз, двоение (отводящего нерва), сходящееся косоглазие, двоение в глазах; лицевого нерва (опущение угла рта, сглаженность носо-губной складки); подъязычного нерва (отклонение языка в сторону); зрительного нерва (изменения глазного дна в виде отека соска, застойных явлений, невриты зрительных нервов). Характерны для туберкулезного менингита расстройства вегетативной нервной системы: красный стойкий дермографизм, пятна Труссо, брадикардия.

Упорная головная боль, рвота, нарушение сознания не являются ранними симптомами заболевания мозговых оболочек.

У детей, леченных стрептомицином и другими противотуберкулезными препаратами, часто можно наблюдать стертую клиническую картину менингита, его постепенное начало и вялое течение, что следует иметь в виду при оценке появившихся у таких больных неясных неврологических симптомов.

Во всех сомнительных случаях, после тщательного и всестороннего изучения анамнеза, клинического обследования, необходимо немедленно прибегнуть к диагностической спинномозговой пункции.

Исследование спинномозговой жидкости должно обязательно включать подсчет клеточных элементов, определение количественного содержания белка, сахара и хлоридов.

Повышенное давление, прозрачность спинномозговой жидкости, лимфоцитарный плеоцитоз (повышение цитоза чаще до 100-200 клеток в 1 мм3, с преобладанием лимфоцитов), содержание белка выше 0,33% (чаще 0,66-1,0), сахара ниже 40-50 мг%, хлоридов ниже 500-600 мг%, выпадение сетки фибрина, при наличии указанных выше начальных симптомов болезни, с достаточным основанием позволяет ставить диагноз менингита туберкулезной этиологии.

Для окончательного подтверждения диагноза туберкулезного менингита необходимо исследование спинномозговой жидкости на туберкулезные микобактерии, которое должно проводиться прямой бактериоскопией, по методу флотации, с помощью посевов и заражения морской свинки.

У инфицированных детей, особенно при снижении резистентности организма к туберкулезной инфекции (после перенесенных детских инфекций и интеркуррентных заболеваний), могут возникнуть внелегочные формы туберкулеза (туберкулезный лимфаденит, мезоаденит, туберкулез глаз, мочеполовых органов, костно-суставной системы и т.д.). Поэтому при выявлении у инфицированных туберкулезом детей патологии в различных органах и системах необходимо тщательное обследование их у соответствующих специалистов по внелегочному туберкулезу для исключения туберкулезной этиологии заболевания.

При диагностике локальных форм легочного и внелегочного туберкулеза большую роль играет тщательная туберкулинодиагностика.

В целях клинической диагностики, кроме пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, которая применяется при массовых обследованиях как единая туберкулиновая проба, могут применяться также и другие методы исследования чувствительности к туберкулину (градуированная кожная проба, проба Коха, определение туберкулинового титра, эозинофильно-туберкулиновая, гемо- и белково-туберкулиновые пробы и др.).

При обследовании ребенка с целью дифференциальной диагностики после установления отрицательных реакций Манту с 2 ТЕ ППД-Л или градуированной кожной можно ставить пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л, что примерно равно разведению АТК 1:100.

При отрицательном результате последней пробы в большинстве случаев можно считать организм свободным от туберкулезной инфекции.

Наблюдение за контингентами, состоящими на учете у врача педиатра-фтизиатра

1. На всех детей и подростков, состоящих под наблюдением диспансера, заводится контрольная карта (ф. N 30). Эта карта является оперативным документом, позволяющим вести учет контингентов, следить за периодической явкой в диспансер всех состоящих на учете с целью своевременного их обследования и проведения необходимых лечебно-профилактических мероприятий.

2. Ряд вопросов, особенно о взятии на учет больных активным туберкулезом, а нередко и вопросы, связанные с изменением диагноза или группы учета больных, их госпитализации, санаторного лечения, а также улучшения жилищных условий, решаются консультативно педиатром-фтизиатром с заведующим отделением или главным врачом противотуберкулезного диспансера.

3. В соответствии с группировкой диспансерного учета (см. Методические указания по группировкам контингентов, обслуживаемых противотуберкулезными учреждениями) ведется наблюдение за больными активными формами легочного и внелегочного туберкулеза (I, II, V, "а", "б" группы диспансерного учета); за клинически излеченными детьми, состоящими в III и V "в" контрольных группах; за детьми, живущими в условиях контакта с больными активными формами туберкулеза (IV группа), а также за детьми с повышенным риском заболевания (VI группа) (в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции без функциональных нарушений - "вираж" туберкулиновых реакций; с гиперчувствительностью к туберкулину).

В группировке диспансерного учета для детских контингентов имеется нулевая группа для лиц, у которых необходимо уточнить характер туберкулиновой чувствительности (послевакцинная или инфекционная) или характер изменений в легких с целью дифференциальной диагностики.

В этой группе обследуются также дети, страдающие рецидивирующей, затяжной и хронической пневмонией, аденосинусобронхопневмопатией, лимфаденитами неясной этиологии, мезоаденитом и хроническими заболеваниями, которые требуют тщательной дифференциальной диагностики с целью своевременного выявления начальных проявлений туберкулезной инфекции и активных форм туберкулеза. В той же группе должны наблюдаться дети для дифференциальной диагностики интоксикации туберкулезной и неспецифической этиологии.

Дети с внелегочными формами туберкулеза лечатся в специализированных стационарах (больницы или санатории для больных костно-суставным туберкулезом, туберкулезом глаз, мочеполовым туберкулезом и др.).

В противотуберкулезных диспансерах они наблюдаются у педиатров-фтизиатров или в кабинетах для внелегочных форм туберкулеза согласно существующей группировке диспансерного учета. Педиатр-фтизиатр должен не менее одного раза в год обследовать органы грудной клетки у этих детей с целью выявления внутригрудного туберкулеза.

При наблюдении за детьми и подростками, состоящими на учете диспансера, им проводится периодическое клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование по следующей схеме (табл. 1).

4. Дети из очагов туберкулезной инфекции подлежат обследованию каждые 6 месяцев, а при наличии массивного контакта с бацилловыделителем и дети в возрасте до 3 лет - каждые 3 месяца. При этом предусматриваются меры, направленные на повышение естественной сопротивляемости организма детей к туберкулезу (физкультура и спорт, правильный режим питания и отдыха, создание искусственного иммунитета у неинфицированных путем вакцинации и ревакцинации БЦЖ, изоляция от бацилловыделителя). С целью предупреждения заболевания туберкулезом всем детям из контакта с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза, и детям до 3-летнего возраста с больными активными формами туберкулеза проводится химиопрофилактика.

Лечение детей, больных туберкулезом

Все дети, больные активным локальным туберкулезом, ранней и хронической туберкулезной интоксикацией, должны лечиться в условиях стационара, санатория, а затем санаторных детских учреждений (санаторные школы-интернаты, детские сады, ясли) вплоть до полного выздоровления.

В специализированных стационарах всем детям обеспечивается проведение длительного, непрерывного основного курса химиотерапии.

В хорошо оснащенных детских туберкулезных санаториях для активных форм туберкулеза дети с локальными формами туберкулеза могут лечиться с самого начала и до полного клинического излечения (исчезновение симптомов интоксикации, рассасывание инфильтративных изменений, уплотнение и кальцинация внутригрудных лимфатических узлов, а также очагов в легочной ткани и т.д.).

Дети с ранней и хронической туберкулезной интоксикацией, после подтверждения диагноза и исключения неспецифической этиологии заболевания, должны лечиться в туберкулезных санаториях до снятия симптомов интоксикации.

Учитывая возрастающую роль в современных условиях санаторного лечения для детей в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции, с малыми формами туберкулеза, с "метатуберкулезными изменениями и гиперчувствительностью" к туберкулину следует, согласно Приказу Министерства здравоохранения СССР от 07.09.72 N 747, направлять таких детей в туберкулезные санатории.

После окончания основного и проведения в показанных случаях противорецидивных курсов химиотерапии (после перевода в III группу диспансерного учета) для закрепления полученных результатов в условиях санаторно-гигиенического режима, дети направляются в санаторные школы-интернаты, санаторные детские ясли-сады и находятся там до полного выздоровления (до снятия с диспансерного учета).

При направлении больных в стационар (больницу, санатории) диспансер высылает подробную выписку из истории болезни с приложением лабораторных и рентгенологических данных, включая рентгенограммы, динамики туберкулиновых реакций, с обязательным указанием проводившегося антибактериального лечения (наименование препаратов, количество и длительность полученных больным антибактериальных препаратов, их переносимость и эффективность) и предполагаемым планом дальнейшего лечения больного.

При направлении в стационар больного с неуточненным диагнозом, особенно с интоксикацией неясной этиологии, диспансер запрашивает через 1-2 месяца стационар о результатах его обследования и окончательном диагнозе.

Химиотерапия различных проявлений туберкулеза у детей

Антибактериальная терапия является основным методом лечения больных туберкулезом. Начинаться она должна сразу после установления диагноза и проводиться непрерывно и длительно путем применения различных комбинаций антибактериальных средств, на фоне санаторно-диетического режима. Так как к каждому изолированно применяемому антибактериальному препарату довольно быстро развивается устойчивость микобактерии туберкулеза, длительное лечение является эффективным лишь при сочетании нескольких препаратов.

Таблица 1

Группа диспансерного учета	Методы исследования
	Рентгенологическое исследование	Анализ крови	Туберкулиновые пробы	Исследование мокроты, пром. вод желудка и бронхов на БК
I. Вновь выявленные дети с активными формами легочного локального ту- беркулеза и с ранней ту- беркулезной интоксикацией	Рентгенограмма не менее 1 раза в 3 меся- ца при локальных фор- мах и 2 раза в год при ранней туберкулезной интоксикации	Не менее 1 раза в месяц	В начале лечения и его окончании	При взятии на учет до начала лечения и 1 раз в 2-3 месяца в процессе химиотерапии
II. Дети с затихающими формами легочного туберкулеза	Рентгенограмма не менее 1 раза в полугодие	1 раз в 3 меся- ца, при профи- лактических кур- сах химиотерапии ежемесячно	1 раз в год	При переводе во II группу и 1 раз в год
III. Дети с неактивными формами легочного тубер- кулеза и с хронической туберкулезной интоксика- цией	Рентгенограмма 1 раз в год и при снятии с учета	1 раз в полуго- дие, при проти- ворецидивных курсах химиоте- рапии ежемесячно	1 раз в год и при снятии с учета
IV. Здоровые дети, живу- щие в условиях контакта с бацилловыделителями и с больными активными форма- ми туберкулез легких	Рентгенограмма 1 раз неинфицированным и 2 раза в год инфициро- ванным (детям до 3 лет 1 раз в год)	1 раз в 3-6 месяцев, при хи- миопрофилактике ежемесячно	Не инфицирован- ным детям 1 раз в 6 месяцев, инфицированным 1 раз в год
V. а, б, в. Внелегочные формы туберкулеза	Рентгенограмма 1 раз в год	Соответственно тому миниму, который предусмотрен для основных групп учета
VI. Дети с впервые положительными и гиперергическими реакциями на туберкулин	Рентгенограмма при взятии и снятии с учета	1 раз в полуго- дие. При химио- профилактике ежемесячно	При снятии и взятии на учет

Примечание. При наличии в диспансере ширококадрового флюорографа детям старше 10 лет и подросткам можно заменить рентгенологическое обследование при динамическом наблюдении флюорографией.

Беспорядочный прием антибактериальных препаратов резко снижает эффективность лечения.

Чаще всего прекращение действия антибактериального препарата зависит от развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Лечение детей в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции ("вираж" туберкулиновых реакций) без локальных проявлений, но с признаками ранней туберкулезной интоксикации важно провести в периоде, близком к заражению, то есть в первые 6-12 месяцев после выявления первой положительной туберкулиновой реакции.

При наличии подтвержденной ранней или хронической туберкулезной интоксикации лечение проводится в течение 4-6 и более месяцев. Лечение можно начинать одним тубазидом. Через месяц лечение продолжают двумя препаратами (тубазидом и ПАСК).

Следует подчеркнуть, что инфицированным туберкулезом детям назначение кортикостероидных гормонов в период лечения у них нетуберкулезных заболеваний следует сочетать с противотуберкулезными препаратами с целью предупреждения развития туберкулезного процесса.

При свежевыявленных локальных формах туберкулеза следует назначать лечение тремя препаратами первого ряда: тубазидом, стрептомицином и ПАСК. Стрептомицин назначается на 3-5-6 месяцев, тубазид и ПАСК на 1-1,5 года и более в зависимости от формы и степени распространенности процесса.

При лечении указанными препаратами следует учитывать возможность возникновения побочных реакций (см. соответствующий раздел).

Препараты первого ряда (кроме стрептомицина) при активном туберкулезном процессе назначаются дробно (2-3 раза в день) или одноразово. Одноразовый прием этих препаратов может иметь место у больных - сильных инактиваторов тубазида, он используется также при лечении малых и затихающих форм в условиях санаториев и санаторных учреждений (санаторные детские сады, школы-интернаты, лесные школы и т.д.) и при амбулаторном лечении. Стрептомицин вводится один раз в сутки.

Препараты П ряда у детей назначаются после лечения препаратами I ряда при отсутствии эффекта от их продолжительного введения и наличия лекарственной устойчивости.

Продолжительность лечения различная в зависимости от эффективности их применения. Применяются они также при хронически текущих формах туберкулеза. Лечение в каждом отдельном случае должно быть строго индивидуальным и обусловливается формой туберкулеза, фазой процесса, его эффективностью, а также переносимостью туберкулостатических препаратов.

При отсутствии эффекта от препаратов I и II ряда, особенно при лечении деструктивных форм туберкулеза, в детской практике возможно применение рифадина и этамбутола.

Хирургическое лечение внутригрудного туберкулеза применяется по специальным показаниям после консультации с хирургом, при отсутствии эффекта от химиотерапии.

Следует иметь в виду, что в ряде случаев благоприятная динамика специфического локального процесса на фоне длительной противотуберкулезной терапии может сопровождаться выраженной интоксикацией, зависящей от сопутствующих заболеваний и в первую очередь от хронического тонзиллита. При этом необходима санация очагов неспецифической хронической инфекции (тонзиллэктомия и др.).

Тонзиллэктомия должна проводиться после стабилизации специфического процесса на фоне противотуберкулезной химиотерапии, длительность которой зависит от характера основного процесса (но не менее 2 месяцев).

В организации стимулирующего и укрепляющего лечения наибольшее значение имеет соблюдение санаторно-диетического режима: широкое использование свежего воздуха, водные и другие закаливающие процедуры, полноценное питание, витаминотерапия.

Туберкулостатические препараты

Название препарата	Свойства препарата	Способ применения
1. Противотуберкулезные препараты I ряда
1. Тубазид (изониазид)	Гидразид изоникотиновой кислоты. Хорошо растворимый в воде, кристаллический порошок белого цвета. Легко всасывается из желудочно-кишечного тракта и быстро проникает в кровь, тканевые жидкости, в том числе и в спинномозговую. Обладает высокой бактериостатической активностью	Применяется перорально вне связи с едой
2. Фтивазид	Изоникотиноил-гидразон-ванилин. Нераст- воримый в воде препарат. Медленно всасы- вается из желудочно-кишечного тракта и дает в крови менее высокую концентрацию бактериостатического вещества, чем тубазид	Применяется перорально
3. Метазид	Препарат, в молекуле которого две части гидразида изоникотиновой кислоты объеди- нены метильной группой. Нерастворимый в воде препарат. Медленно всасывается из желудочно-кишечного тракта	Применяется перорально
4. Салюзид (растворимый)	Диэтил-аммониевая соль изоникониноид-2- карбокси-3,4-диметок-сибензаль гидразо- на. Легко растворяется в воде и спирте. Применяется для введения в периферичес- кие лимфатические узлы при туберкулезном лимфадените, для промывания свищевых ходов, введения в мочеполовые пути, для промывания полостей при туберкулезных гнойных серозитах и при показаниях - в спинномозговой канал, применяется также для лечения туберкулеза бронхов	Применяется парентерально. Выпускается в ампулах, содержащих стерильный 5% раствор - по 1 мл, 2 мл в ампуле; 10% раствор по 10 мл
5. Стрептомицин-сульфат	Антибиотик широкого спектра действия, обладающий высокой бактериостатической активностью по отношению к микобактериям туберкулеза	Применяется парентерально в основном в первые месяцы комбиниро- ванной химиотерапии
6. Стрептомицин хлор-кальциевый комплекс	В настоящее время используется редко, только при запущенных тяжелых формах туберкулезного менингита	Применяется для субарахноидального введения
7. Дигидрострептомицин- сульфат	Редко вызывает аллергические реакции, но обладает более токсическим действием на слуховой нерв	Применяется внутримышечно
8. Дигидрострептомицин пантотенат (пантомицин)	Используется при непереносимости стрептомицина сульфата	Применяется внутримышечно
9. Стрептосалюзид	Стрептомициновая соль салюзида. Наиболее показан (так же, как и пасомицин) боль- ным туберкулезом, одновременно страдаю- щим заболеваниями желудочно-кишечного тракта	Применяется внутримышечно, интратрахеально и в ингаляциях
10. Пасомицин	Соединение в виде соли 1 г дигидрост- рептомицина основания с 0,8 г параамино- салициловой кислоты	Применяется внутримышечно
11.ПАСК	Парааминосалицилат натрия. Бактериоста- тическая активность ПАСК ниже, чем у тубазида и стрептомицина. Назначается в сочетании с последними для предупрежде- ния развития лекарственной устойчивости	Применяется перорально. Назначается после еды, запивается молоком или щелоч- ной минеральной водой
12. БЕПАСК	Кальциевая соль пара-бензоил - аминоса- лициловой кислоты. Хорошо переносимый препарат. Особенно показано его примене- ние при диспептических нарушениях, обус- ловленных приемом ПАСК	Применяется перорально
II. Противотуберкулезные препараты II ряда
1. Этионамид (трекатор, 13-14 Th)	Тиоамид альфа-этилизоникотиновой кислоты	Применяется перорально, как правило, после еды
2. Протионамид (тревинтикс, 13-21 Th)	Тиоамид альфа-пропилизоникотиновой кислоты. Гомолог этионамида. Лучше переносится, чем этионамид (меньше дает побочных реакций)	Применяется перорально
3. Циклосерин	Д-4-амино-3-изоксазолидином	Применяется перорально
4. Пиразинамид	Амид пиразинкарбоновой кислоты. Актив- ность пиразинамида не снижается в кислой среде казеозных масс, поэтому его назначают при казеозных лимфаденитах, туберкулемах и казеозно-пневмонических процессах	Применяется перорально
5. Морфозинамид	N-морфалинометил-пиразинамид. Гомолог пиразинамида обладает меньшей гепаток- сичностью, реже вызывает диспептические расстройства	Применяется перорально
6. Канамицин сульфат и виомицин сульфат (флоримицин сульфат)	Препараты близки по своим фармакологи- ческим свойствам. Действуют на микобак- терии, устойчивые к химиопрепаратам I ряда. Однако наблюдается частичная перекрестная устойчивость микобактерий к стрептомицину, канамицину, виомицину	Применяется внутримышечно
7. Эгоксид	4,4-Диэтокси-тиокарбанилид. Применяется вместе с другими более активными туберкулостатиками для предупреждения лекарственной устойчивости к ним и некоторого усиления их действия	При лечении детей использовать не рекомендуется
8. Тиацетазон (тибон)	Тиосемикарбазон параацетамино-безальде- гида обладает относительно слабым туберкулостатическим действием	Применяется перорально
Более подробные сведения о других препаратах II ряда см. в Meтодических указаниях по "Химиотерапии при туберкулезе легких", утвержденных МЗ СССР.
III. Новые противотуберкулезные препараты
1. Рифампицин (рифадин, римактан, бенемицин)	Полусинтетический антибиотик. Хорошо растворим и всасывается в кишечнике. Об- ладает широким спектром действия. Акти- вен по отношению к микобактериям тубер- кулеза человеческого и бычьего типов и грамположительной флоре	Применяется перорально за 30 минут или 1 час до приема пищи
2. Этамбутол (миамбутол, тибутол)	Правовращающий изомер 2-2 этилен-диими- но-ди-1-бутанолдигидрохлорида. Активен по отношению к микобактериям туберкулеза и не действует на другие микроорганизмы	Применяется перорально в один прием

IV. Дозы туберкулостатических препаратов для детей и подростков

1. Изониазид (тубазид) - 5-8 и 10 мг на 1 кг массы; при тяжелых распространенных процессах, а также сильным инактиваторам дозу ГИНК можно повысить до 15-20 мг/кг, но не более 0,5 г в сутки.

2. Фтивазид 20-30 и 40 мг/кг (не более 1,5 г в сутки).

3. Метазид 20-30 мг/кг (не более 1,0 г в сутки).

4. Стрептомицин 15-20 мг/кг (не более 1,0 г в сутки).

5. ПАСК 150-200 мг/кг (не более 8-10 г в сутки).

6. Этионамид 10-20 мг/кг (не более 0,75 г в сутки).

7. Протионамид 10-20 мг/кг (не более 0,75 г в сутки).

8. Циклосерин 10-20 мг/кг (не более 0,75 г в сутки).

9. Этоксид 20-30 мг/кг (не более 1,5-2,0 г в сутки).

10. Пиразинамид 20-30 мг/кг (не более 1,5-2,0 г в сутки).

11. Морфозинамид 20-30 мг/кг.

12. Тиацетазон (тибон) 1,0-1,5 мг/кг (не более 0,05 г в сутки).

13. Виомицин 15-20 мг/кг (не более 0,75 г в сутки).

14. Канамицин 15-20 мг/кг (не более 0,75 г в сутки)

15. Этамбутол 20-25 мг/кг (не более 1,0 г в сутки).

16. Рифампицин 8-10 мг/кг (не более 0,45 г в сутки).

Низкие суточные дозы применяются при химиопрофилактике, высшие - при остром и тяжелом течении туберкулезного процесса.

Побочные явления от антибактериальных препаратов и методы их устранения

Следует отметить, что побочные явления у детей встречаются не часто и носят нерезкий характер. При появлении побочных реакций к одному их препаратов следует отменить его на 3-5 дней и снова назначать в пониженных дозировках или заменить гомологом данного препарата. Нельзя отказаться от применения антибактериальных препаратов при первых же симптомах их побочного действия.

Наиболее частыми симптомами побочного действия всех туберкулостатических препаратов являются: аллергические дерматиты, повышение температуры, головные боли, раздражительность; при приеме ПАСКа и этионамида могут наблюдаться боли в животе, метеоризм, тошнота, потеря аппетита. Иногда первым симптомом, указывающим на развитие аллергии, является стойкая эозинофилия крови.

1. Токсико-аллергические реакции, вызванные стрептомицином, дигидрострептомицином, канамицином, виомицином, нередко удается устранить назначением пантотената кальция 100-200 мг на прием 2 раза в день, но не более 0,4 г в сутки. Указанные препараты обладают избирательным токсическим влиянием на VIII пару черепно-мозговых нервов. При назначении их необходимо наблюдение за сохранением слуха.

2. Большинство побочных явлений, вызванных изониазидом, фтивазидом, метазидом и их аналогами, устраняет пиридоксин (витамин В6). Он назначается внутримышечно в 2,5% растворе по 0,5-1 мл в день. При парастезиях следует вводить тиамин (витамин В1) парентерально (внутримышечно) в 6% растворе по 0,5-1 мл х 1 раз в день.

3. Предупредить или устранить токсическое действие циклосерина можно, назначая больным на период лечения глютаминовую кислоту: детям 3-4 лет - 0,25 г; 3-6 лет - 0,4 г; 7-9 лет - 0,5-1 г; 10 лет и старше 1 г на прием 2-3 раза в день. Следует обратить внимание на то, что побочные реакции от циклосерина наиболее выраженными бывают у детей младшего возраста и проявляются повышенной раздражительностью, агрессивностью или сонливостью. Не всегда удается устранить эти реакции, поэтому приходится отказаться от назначения циклосерина.

4. Наиболее частыми побочными реакциями у детей при лечении этионамидом являются желудочно-кишечные расстройства. Переносимость этионамида улучшается, если больным давать соляную кислоту во время еды, висмут вместе с этионамидом. Наиболее действенным средством, устраняющим побочные реакции от этионамида, является никотинамид, или никотиновая кислота 0,005-0,01 2 х 3 раза в день после еды.

5. Пиразинамид иногда вызывает диспептические явления и нарушения функции печени (выявляемые биохимическими пробами). Они могут быть ослаблены или устранены применением творога, назначением метионина, витаминов В12, иногда пиридоксина, в обычных возрастных дозах.

6. Этоксид может вызвать лейкопенические реакции, поэтому при его назначении необходимо повторять анализ крови не реже 1 раза в месяц. При появлении указанных реакций препарат следует отменить и назначить витамин В12, фолиевую кислоту, переливание крови. Другие побочные реакции (сыпи, повышение температуры, головная боль) быстро проходят при отмене препарата.

7. Этамбутол в основном может вызвать понижение остроты зрения, обусловленной невритом зрительного нерва, а также нарушение цветоощущения. Поэтому лечение этамбутолом должно проводиться при систематическом (ежемесячном) контроле окулиста. В случаях нарушения зрения лечение следует прекратить. Медикаментозная корреляция побочных реакций этамбутола может быть осуществлена 6% раствором тиамина или 1% раствором АТФ в соответствующих возрастных дозировках.

8. Рифампицин хорошо переносится детьми, обладает слабой гепатоксичностью. Лицам, перенесшим гепатит, его следует назначать с осторожностью при обязательном контроле за функцией печени. Изредка могут наблюдаться желудочно-кишечные расстройства, которые быстро проходят при снижении дозы или временной отмены препарата.

Более детальные сведения о побочных реакциях и их устранении см. в Методических указаниях "Побочные явления противотуберкулезных препаратов", утвержденных МЗ СССР.

Кортикостероидные гормоны в лечении туберкулеза детей

Специфическое антибактериальное лечение необходимо сочетать с различными видами неспецифической терапии.

Определенное место среди последней занимает применение кортикостероидных гормонов. Они, обладая выраженным противовоспалительным и противоаллергическим действием, способствуют лучшему рассасыванию воспалительных изменений в легочной ткани и уменьшают развитие фиброзных процессов. Применение этих препаратов способствует также более быстрому снятию симптомов интоксикации, улучшению аппетита ребенка. Кортикостероидные гормоны показаны при выраженных инфильтративно-пневмонических процессах в легких, экссудативном плеврите, полисерозите, туберкулезе бронхов с наличием экссудативной реакции, туберкулезном менингите.

В детской практике чаще применяется преднизолон; при распространенных процессах, тяжелом состоянии больного при туберкулезном менингите назначается кортизон. Преднизолон дается из расчета 0,5 мг на 1 кг веса тела в сутки (не более 20-25 мг в сутки).

Кортизон: детям раннего возраста по 0,2 мл (6 мг) 2 раза в день внутримышечно, детям от 3 до 10 лет по 5 мг х 3 раза в день внутрь или 0,2 мл (6 мг) х 3 раза в день внутримышечно; старше 10 лет - по 12,5 мг х 2 раза в день внутрь или 0,5 мл (12,5 мг) х 2 раза в день внутримышечно. Срок лечения от 3 недель до 1,5-2 месяцев, при туберкулезном менингите с блокадой ликворных путей до 3 месяцев. Отмена препарата происходит с постепенным снижением дозы в течение 1-2 недель.

Применение кортикостероидных гормонов при всех туберкулезных процессах обязательно должно производиться под прикрытием активных туберкулостатических препаратов. Наряду с положительным действием кортикостероидные гормоны могут вызвать и отрицательные реакции, особенно при длительном применении. Может наблюдаться задержка натрия с появлением отеков, усиленное выделение калия, повышение артериального давления, гипергликемия, остеопороз, ожирение.

Абсолютными противопоказаниями служат: гипертония, декомпенсация сердца, язвенная болезнь желудка, выраженные формы диабета.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) При проведении противотуберкулезных мероприятий по профилактике, раннему выявлению, лечению и диспансерному наблюдению среди подростков (15-17 лет) сохраняются те же принципы, что и у детей.

*(2) 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении. "ППД-Л"-стандарт (эталон) отслеженного очищенного туберкулина.

*(3) Согласно Приказу министра здравоохранения СССР от 25.04.73 N 322 в городах и районах, где практически ликвидирована заболеваемость туберкулезом детей и среди них не выявляются локальные формы туберкулеза, проводятся только 2 ревакцинации БЦЖ - в 7 лет (в 1 классе), в 14-15 лет (в 8-м классе).

*(4) Всем подросткам, так же как и детям, ежегодно проводится проба Манту с 2 ТЕ.