Приложение 1. Форма N 62 (годовая) "Сведения о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи"

Приложение 1

ГАРАНТ:

Приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 13 ноября 2003 г. N 542/58 введена в действие с отчета за 2003 г. новая форма N 62 "Сведения о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи"

Отраслевая статистическая отчетность

Конфиденциальность гарантируется получателем информации

Непредставление или нарушение сроков представления информации, а также ее искажение влечет ответственность, установленную Законом Российской Федерации "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности" от 13.05.92 г. N 2761-1

"Сведения о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" за ___________ год

/---------------------------------------------------\/------------------\

|       Порядок представления:       |    Сроки     ||    Форма N 62    |

|                                    |представления ||                  |

|------------------------------------+--------------|\------------------/

|ЛПУ,   участвующие   в    реализации|              |     Утверждена

|Программы  государственных  гарантий|              |      приказом

|оказания    гражданам     Российской|              | Минздрава России и

|Федерации   бесплатной   медицинской|              |        ФОМС

|помощи,                независимо от|              | от 03 декабря 2001

|организационно-правовой      формы и|              |         г.

|ведомственной         принадлежности|              |      N 426/67

|представляют:                       |              |

|                                    |              |

|- органу управления здравоохранением|в             |

|субъекта РФ,                        |установленные |

|- ТФ ОМС.                           |органом       |

|                                    |управления    |

|                                    |здравоохране- |

|                                    |нием сроки    |

|                                    |              |/------------------\

|ТФ ОМС сводный отчет представляет:  |              ||     Годовая      |

|                                    |              |\------------------/

|- органу управления здравоохранением|в             |

|субъекта РФ,                        |установленные |

|                                    |органом       |

|                                    |управления    |

|                                    |здравоохране- |

|                                    |нием сроки    |

|                                    |              |

|- ФОМС.                             |25 марта      |

|                                    |              |

|Орган  управления   здравоохранением|              |

|субъекта    РФ         сводный отчет|              |

|представляет:                       |              |

|                                    |              |

|- Минздраву России.                 |25 марта      |

\---------------------------------------------------/

Наименование отчитывающейся организации:
Почтовый адрес:
Код формы по ОКУД	Код (проставляет отчитывающаяся организация)
	отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельнос- ти по ОКДП	отрасли по ОКОНХ	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ	организацион- но-правовой формы по ОКОПФ	формы собствен- ности по ОКФС
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Формирование и выполнение территориальной Программы государственных гарантий

(1000)

Виды медицинской помощи по источникам финансирования	N строки	Объемы медицинской помощи (в тысячах)
		расчет- ные	утвержде- нные	фактиче- ские
1	2	3	4	5
1. Медицинская помощь, представленная за счет бюджетов субъекта Российской Федерации - всего: в т.ч.	01	X	X	X
- скорая медицинская помощь - (число вызовов)*	02
- амбулаторно-поликлиническая помощь - (посещений)	03
- стационарная помощь (койко-дни)	04
- в условиях дневных стационаров - (дни лечения)	05
1.1. Прочие виды мед.помощи и затраты на поддержание системы здравоохранения	06	X	X	X
1.2. Затраты на содержание ЛПУ, работающих в системе ОМС	07	X	X	X
2. Территориальная программа ОМС - всего: в т.ч.	08	X	X	X
- амбулаторно-поликлиническая помощь - (посещений)	09
- стационарная помощь - (койко-дни)	10
- в условиях дневных стационаров - (для лечения)	11
- затраты на ведение дела в системе ОМС	12	X	X	X
- *	13
3. Амбулаторно-поликлиническая помощь в федеральных клиниках: - число консультированных больных	14
- ими сделано посещений	15
4. Стационарная помощь в федеральных клиниках (квоты МЗ РФ): - число пролеченных больных	16
- ими проведено койко-дней	17
5. Итого по Территориальной программе государственных гарантий (ТПГГ) - всего: (сумма строк 01+08+14+16)	18	X	X	X
В том числе: - скорая медицинская помощь - (число вызовов)* (сумма строк 02+13)	19
- амбулаторно-поликлиническая помощь - (посещений) (сумма строк 03+09+15)	20
- стационарная помощь - (койко-дни) (сумма строк 04+10+17)	21
- в условиях дневных стационаров - (дни лечения) (сумма строк 05+11)	22

(1000) продолжение

N стро- ки	Финансовое обеспечение Территориальной программы государственных гарантий (тыс.руб.) в том числе:
	Средства бюджета			Средства ОМС			Всего
	расчет.	утвержд.	фактич.	расчетн.	утвержд.	фактич.	расчетн. гр.6+9	утвержд. гр.7+10	фактич. гр.8+11
2	6	7	8	9	10	11	12	13	14
01				Х	Х	Х
02				Х	Х	Х
03				Х	Х	Х
04				Х	Х	Х
05				Х	Х	Х
06
07				Х	Х	Х
08	Х	Х	Х
09	Х	Х	Х
10	Х	Х	Х
11	Х	Х	Х
12	Х	Х	Х
13	Х	Х	Х
14
15	Х	Х	Х	Х	Х	Х
16
17	Х	Х	Х	Х	Х	Х
18
19
20
21
22

______________________________

* В случаях включения скорой медицинской помощи в территориальную программу ОМС данные показываются в строке 13, в пояснительной записке к отчету дается разъяснение по данному нарушению порядка формирования ТПГГ.

Целевые программы

(2000)

Программы	N строки	Финансовое обеспечение (тыс.руб.)
		Бюджет		ОМС		Всего
		утвержд.	фактич.	утвержд.	фактич.	утвержд.	фактич.
1	2	3	4	5	6	7	8
Всего:	01
в том числе: - субъекта Российской Федерации	02
- федеральные	03			Х	Х

Добровольное медицинское страхование, платные услуги

(3000)

Виды медицинской помощи	N строки	Объемы медицинской помощи (в тыс.)	Фактическое финансирова- ние (тыс.руб.)
1	2	3	4
Всего:	01	Х
в том числе: скорая медицинская помощь - число вызовов	02
амбулаторно-поликлиническая помощь - посещений	03
стационарная помощь - койко-дни	04
в условиях дневных стационаров - дни лечения	05

     (4000)  Утверждено  бюджетом  ТФОМС  на  выполнение  Территориальной

Программы ОМС за счет: части  единого  социального  налога  и   налога на

вмененный доход _________  1,  взносов  на  ОМС  неработающего  населения

_______ 2;

     Фактически  поступило  средств  ОМС  на  выполнение  Территориальной

Программы ОМС за счет: части  единого  социального  налога  и   налога на

вмененный доход _________  3,  взносов  на  ОМС  неработающего  населения

__________ 4.

     (4001) Территориальная программа государственных  гарантий  оказания

гражданам  бесплатной  медицинской   помощи   утверждена   постановлением

(Законом) ______________________________ N  ________  от  "___"__________

200 _____ г.

     (4002) Численность населения субъекта  Российской  Федерации  (тыс.)

всего ____________ 1, в  том  числе  застраховано  по  ОМС   (тыс.) всего

________ 2, работающих _____________ 3, неработающих ____________ 4.

"___"______________ 200___ г.          __________________________________

                                         (Ф.И.О., N телефона исполнителя)

для ЛПУ

Подпись ответственного лица

___________________________________

в сводном отчете

Руководитель органа управления             Исполнительный директор

здравоохранением субъекта                  территориального фонда ОМС

Российской Федерации _________________     ______________________________