Методические рекомендации MP 3.2-11-3/254-09 "Санитарно-эпидемиологический надзор в сочетанных очагах гельминтозов" (утв. Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава РФ)

3.2.1. Эхинококкоз на территориях Чукотского, Ямало-Ненецкого автономных округов; республик Саха (Якутия), Дагестан, Карачаево-Черкесской; Красноярского, Алтайского, Ставропольского краев; Оренбургской, Саратовской, Волгоградской, Воронежской областей.

3.2.2. Описторхоз на территориях Новосибирской, Омской, Томской, Тюменской, Курганской, Кемеровской, Пермской, Свердловской, Челябинской областей; Коми-Пермяцкого, Ханты-Мансийского, Ямало-Ненецкого автономных округов; республик Хакасия, Коми; Алтайского и Красноярского краев.

3.2.3. Клонорхоз, нанофиетоз, метагонимоз - на территориях Хабаровского и Приморского краев.

3.2.4. Дифиллоботриоз на территориях республик Карелия, Коми, Татарстан, Бурятия, Хакасия, Саха (Якутия), Удмуртия, Коми-Пермяцкого, Ханты-Мансийского, Таймырского, Эвенкийского, Ямало-Ненецкого автономных округов; Красноярского, Хабаровского краев; Волгоградской, Ленинградской, Псковской, Ивановской, Костромской, Ярославской, Нижегородской, Астраханской, Волгоградской, Саратовской, Пермской, Свердловской, Челябинской, Тюменской, Томской, Омской, Новосибирской, Иркутской областей.

3.2.5. Из геогельминтозов наибольшее значение в сочетанных очагах имеет токсокароз, который чаще регистрируется на территориях Центрального, Уральского, Западно-Сибирского регионов. Истинная заболеваемость населения токсокарозом значительно выше официального показателя, особенно среди детей.

4.2.1. Оперативное слежение

 

Оперативное слежение за заболеваемостью био- и геогельминтозами предусматривает контроль за текущей эпидемической ситуацией, что позволяет своевременно разработать и провести оперативные противоэпидемические мероприятия.

Все случаи заболеваний подлежат обязательной регистрации. Медицинские работники, установившие диагноз гельминтозов, посылают в территориальный центр госсанэпиднадзора экстренное извещение об инфекционном больном по ф. 058/у.

Текущий эпидемиологический анализ заболеваемости био- и геогельминтозами дает возможность:

- оценить динамику эпидемического процесса по дням, декадам, месяцам, населенным пунктам, районам, возрастным категориям, профессионально-социальным группам;

- определить социально-экономический ущерб (нетрудоспособность, инвалидность, летальность);

- выявить группы и территории риска заражения.

4.2.2. Эпидемиологическое обследование

 

Основной задачей эпидемиологического обследования случаев заболеваний био- и геогельминтозами является выявление источников инвазии, путей и факторов передачи их возбудителей, а также мест заражения и предупреждение новых заражений.

Эпидемиологическое обследование очага заболевания проводит врач-эпидемиолог (паразитолог) и помощник паразитолога по получении экстренного извещения.

Обследование проводят по месту жительства или месту работы заболевшего и в стационаре. При установлении или подозрении на местный характер заражения проводят подробное изучение условий проживания, условий производственной деятельности заболевшего и членов его семьи, территории домовладения. Результаты заносятся в карту эпидобследования очага инфекционного заболевания (ф.357/у).

При обследовании очагов описторхоза и дифиллоботриоза выясняют, связан ли заболевший с промыслом рыбы (профессиональным или бытовым).

Особое внимание обращают на возможность употребления сырой и недостаточно термически обработанной рыбы. Уточняют вид рыбы, место промысла или ее приобретения. Выясняют наличие в анамнезе у больного заболеваний описторхозом или дифиллоботриозом, проводилось ли лечение, длительность проживания в данной местности, выезжал ли больной в районы, неблагополучные по описторхозу, дифиллоботриозу; где проживал ранее?

В очагах эхинококкоза, альвеококкоза выясняют: наличие и доступ собак в жилое помещение, хранение пушного и мехового сырья, обработка и пошив меховых изделий, съемка и выделка шкур с диких животных (волки, лисицы, песцы, собаки), стрижка овец, хранение и обработка шерсти в жилом помещении; характер общения с собаками, скармливание собакам внутренних органов убойных животных (овец, свиней), тушек диких животных, убитых на охоте (ондатры, полевки), конфискатов с боен; участие заболевшего и членов его семьи в любительской или профессиональной охоте, употребление немытых дикорастущих плодов, ягод, зелени и питье воды из случайных источников.

В случаях токсокароза выясняют: условия проживания (благоустроенное жилье, частное домовладение, наличие собак и характер содержания собак, привычка пикацизма (геофагия), наличие огородов, песочник для детей и доступ собак на них.

Эпидобследование условий производственной деятельности, связанных с профессиональным риском заражения эхинококкозом, альвеококкозом или токсокарозом проводят среди профессиональных контингентов: ветеринарные работники, охотники, звероводы, животноводы, пастухи, заготовители пушнины, работники фабрик первичной обработки шерсти и мехового сырья, меховых мастерских, занимающихся отловом бродячих собак, служебного собаководства, коммунальных хозяйств, овощных хозяйств, продавцы овощных магазинов и т.п.

При эпидобследовании дополнительную информацию можно получить из медицинской документации. Из историй болезни выписывают результаты клинического, серологического обследований. Учитываются данные диспансерного учета больных, данные отчетности формы N 2 государственного статистического наблюдения "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях".

Для слежения за эпизоотическим процессом используются данные государственной ветеринарной отчетности: форма 5-вет ("Сведения о ветеринарно-санитарной экспертизе сырья и продуктов животного происхождения") и форме 1-вет ("Отчет о противоэпизоотологических мероприятиях"), по которым рассчитываются экстенсивные и интенсивные показатели пораженности каждого вида сельскохозяйственных животных, являющихся промежуточными и дефинитивными хозяевами био- и геогельминтов.

4.2.3. Углубленные эпидемиологические наблюдения

 

Целью проведения углубленных эпидемиологических наблюдений является получение информации о состоянии и закономерностях развития паразитарных систем во времени и пространстве, районирование территорий по степени риска заражения био- и геогельминтозами.

При этом осуществляют не только сравнительный анализ заболеваемости, но и выявление территорий с наличием нескольких нозологических форм гельминтозов.

Ретроспективный анализ медицинской документации необходимо проводить, прежде всего, в хирургических стационарах, онко- и туберкулезных диспансерах, пульмонологических, неврологических отделениях, офтальмологических клиниках и патологоанатомических отделениях. При выявлении случаев эхинококкоза, альвеококкоза, токсокароза проводят их учет и подают информацию в территориальные ЦГСЭН, в соответствии с требованиями статистической отчетности.

На первом этапе анализируют эпидемиологический фон. Для этого средние многолетние показатели заболеваемости гельминтозами (за последние 5 лет) наносят на карту административной территории (республики, края, области), в результате чего выделяются районы:

- со спорадической заболеваемостью или ее отсутствием;

- с показателями заболеваемости меньше среднефедеральных;

- с показателями заболеваемости, равными или превышающими среднефедеральные;

- с показателями заболеваемости, превышающими среднефедеральные в десятки раз;

- с показателями заболеваемости, превышающими среднефедеральные в сотни раз.

Первоочередному обследованию на описторхоз (клонорхоз, нанофиетоз, метагонимоз), дифиллоботриоз подлежат следующие группы населения: амбулаторные больные, впервые обратившиеся в данном году, пациенты с признаками поражения органов гепатобиллиарной системы, желудочно-кишечного тракта, с жалобами на отхождение фрагментов ленточных гельминтов, с явлениями аллергии, гиперэозинофилией, анемии, а также лица групп риска.

К группам риска относятся: работники водного транспорта, лесосплавщики, рыбаки (профессиональные и любители) и члены их семей, работники рыбоперерабатывающих предприятий, население прибрежных населенных пунктов.

Для выявления инвазированных используют комплекс данных:

- эпидемиологический анамнез (проживание или пребывание пациента в эндемичной по описторхозу и/или дифиллоботриозу местности, употребление в пищу сырой, свежемороженой, малосоленой или недостаточно термически обработанной рыбы);

- данные клинического, иммунологического и паразитологического обследований.

Для лабораторной диагностики дифиллоботриоза используют копроовоскопические методы толстого мазка по Като, методы седиментации (формалин-эфирный или уксусно-эфирный).

Кроме того, для диагностики описторхоза используют метод дуоденального зондирования, а также копроовоскопические методы (толстый мазок по Като, метод уксусно-эфирного и формалин-эфирного осаждения) в сочетании с иммуноферментным анализом (ИФА) антител к антигенам описторхисов.

Первоочередному обследованию иммунологическими методами на эхинококкоз и альвеококкоз подлежат контингенты повышенного риска (животноводы, звероводы, пастухи, охотники, ветеринарные работники, работники фабрик первичной обработки шерсти, меховых мастерских), пациенты с кистоподобными образованиями внутренних органов.

Первоочередному обследованию на токсокароз подлежат лица с длительной эозинофилией, рецидивирующей лихорадкой неясной этиологии, длительно текущими бронхитами, бронхиальной астмой, гепатомегалией, с поражениями глаз неясной этиологии.

Для выявления инвазированных используют комплекс эпидемиологических, клинических и иммунологических данных.

Серологические исследования проводятся при выборочном обследовании населения.

Объем выборки зависит от размера территории, общего количества населения (с разграничением сельского и городского), численности контингентов, подлежащих первоочередному обследованию (по профессиональной принадлежности, больные - см. раздел 4.2.2).

Ориентировочный объем выборки определяют по предполагаемому уровню серопозитивности - на основании анализа среднемноголетних данных заболеваемости населения.

При предполагаемой серопозитивности до 1% объем выборки составляет 2 - 3 тыс. человек, до 5% - 1 - 1,5 тыс. человек до 10% и более - 200 - 300 человек.

Для иммунологического обследования населения можно использовать кровь доноров, призывников, всех контингентов, обследуемых в лабораториях центров СПИД и других местах, где забор крови осуществляют в плановом порядке.

При анализе результатов сероэпидемиологического обследования населения определяют показатели серопозитивности и заражаемости.

Серопозитивность - доля лиц с антителами от общего числа обследованных серологически (в процентах).

Заражаемость определяется в константной группе населения по доле лиц, у которых впервые в данном году при повторном исследовании обнаружены специфические антитела.

 

 Показатель

 заражаемо- =

 сти

 

    Число серопозитивных, выявленных впервые в данном году х 100

 = --------------------------------------------------------------

                  Число обледованных в данном году

 

Показатель заражаемости является основным критерием эффективности проводимых противоэпидемических мероприятий.

Результаты иммунологического обследования позволяют быстро и экономично определять уровень эндемии (по доле лиц, имеющих антитела в крови), выявлять группы риска (возрастные, профессиональные и др.). Для определения сезона заражения иммунологические исследования проводят в разные сезоны года (весной, летом, осенью, зимой). Период, когда выявляется максимальная доля лиц, имеющих специфические антитела, расценивается как сезон риска.

Лица, у которых обнаружены антитела к био- или геогельминтам, должны быть взяты на диспансерный учет. Им проводят повторные серологические исследования и клиническое обследование.

С целью выявления микст-инвазий серологические исследования должны проводиться одновременно на все биогельминтозы и токсокароз.

4.2.4. Санитарно-гельмминтологические исследования

 

Санитарно-гельминтологические исследования объектов внешней среды на территориях, эндемичных по описторхозу и дифиллоботриозу проводят с целью:

- определения источников, путей и интенсивности поступления в водоем возбудителей биогельминтозов: степень канализованности населенного пункта, число надворных туалетов (с выгребами, без выгребов), их удаленность от водоема, площадь населенного пункта затопляемая в период паводков или половодья;

- определения обсемененности почвы территории населенного пункта, берегов водоемов, донных отложений инвазионным материалом (экстенсивные и интенсивные показатели).

Для выяснения путей и факторов передачи возбудителя эхинококкоза, альвеококкоза и токсокароза в производственных условиях и по месту жительства проводятся санитарно-паразитологические исследования объектов окружающей среды для определения степени контаминации ее онкосферами тениид и яйцами токсокар.

Исследования проб почвы, овощей, зелени, смывов с рук, предметов обихода, объектов окружающей среды следует проводить в соответствии с нормативно-методическими документами: СанПиН 3.2.569-96 "Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации" и МУК 4.2.796-99 "Методы санитарно-паразитологических исследований объектов внешней среды".

Забор проб для исследования осуществляют специалисты центров госсанэпиднадзора. Исследование смывов следует проводить в течение 24 часов после забора, а почвы - в течение 3-х суток при условии хранения проб при температуре 4°С. Аналогичные мероприятия по эпидемиологическому обследованию совместно с ветеринарной службой проводят при выявлении пораженности собак и сельскохозяйственных животных в частных домовладениях, животноводческих, овцеводческих фермах и звероводческих хозяйствах. Плановые ежегодные исследования проводят в очагах эхинококкоза, альвеококкоза на территории населенных пунктов и в природных стациях.

Обнаружение онкосфер тениид и яиц токсокар позволяет определить интенсивность эпизоотического процесса и возможный риск заражения людей, а также выделить роль отдельных объектов окружающей среды в реализации эпидемического процесса.

По степени значимости объекты подразделяют на: опасные - обнаружение онкосфер тениид и яиц токсокар на объектах окружающей среды, связанных с жизнедеятельностью человека; условно опасные - обнаружение нежизнеспособных онкосфер; опасности не представляют - отсутствие онкосфер или обнаружение их на объектах, не связанных с жизнедеятельностью.

4.2.5. Эпидемиологический мониторинг

 

Эпидемиологический мониторинг в очагах описторхоза и дифиллоботриоза предусматривает сбор и пополнение банка информации по:

- ландшафтно-зональной приуроченности очаговой территории, наименованию бассейна, населенного пункта;

- гидрологической характеристике территории (площадь обследования, размеры пойменных зон, гидрологический режим рек, характеристика пойменных участков: почвы, уровень грунтовых вод, степень обводненности территории и т.д.);

- оценке водоема (очаговой территории) с позиции наличия в нем эколого-биологических предпосылок для циркуляции возбудителей гельминтозов, опасных для здоровья человека и животных. Наиболее важное эпидемиологическое значение имеют пойменные водоемы магистральных рек и озерно-речные системы притоков с благоприятным кислородным режимом для рыб. Учитывают возможность зимних заморов рыб и других гидробионтов в связи с дефицитом кислорода, путем миграции рыб при заморах;

- оценке фауны гидробионтов, наличию и видовому составу первых и вторых промежуточных хозяев описторхисов и дифиллоботриид. Учитываются особенности распространения, экологии и биологии гидробионтов водоема, участвующих в жизненных циклах гельминтов. Прежде всего, определяют видовой состав первых промежуточных хозяев: моллюсков рода Codiella, веслоногих ракообразных. Присутствие кодиелл определяют путем осмотра мелководий, заросших высшей водной растительностью, береговых отложений и исследования проб грунта. Зараженность моллюсков церкариями описторхисов выявляют методом компрессии тела с последующей микроскопией. Наличие веслоногих ракообразных определяют при исследовании проб планктона. Пробы планктона берутся в прибрежной зоне (как в зарослях, так и на свободных от растительности участках, в открытой части озер, форватере рек). Проводят количественную и качественную оценку зоопланктона;

- оценке видового состава рыб, определению экстенсивных и интенсивных показателей зараженности промысловых рыб личинками описторхиса и дифиллоботриид. Для установления заражения рыб метацеркариями описторхисов исследуются представители семейства Cyprinidae: язь, лещ, плотва, елец, красноперка, линь, сазан и др. Для обнаружения плероцеркоидов лентеца широкого обследуют крупных щук и налимов, затем окуней и ершей. Личинки лентеца чаечного могут быть обнаружены в лососевых и сиговых рыбах: пеляди, омуле, ряпушке, сиге, гольце, муксуне, чире и др.; личинки лентеца Клебановского (D.luxi) - в лососевых рыбах: кета, горбуша и др.;

- зараженности домашних и диких млекопитающих описторхисами и дифиллоботриидами устанавливают при вскрытии животных и исследовании кишечника (дифиллоботриозы) и печени (описторхоз). Определяют экстенсивные и интенсивные показатели зараженности. При наличии на берегах водоемов экскрементов диких млекопитающих проводят их гельминтокопроовоскопическое исследование. Кроме того, проводят обследование птиц (чайки, крачки и т.д.) на зараженность лентецом чаечным.

Выявление дефинитивных и промежуточных хозяев эхинококка, альвеококка, дефинитивных и резервуарных хозяев для токсокар предусматривает:

- анализ статистических документов по численности сельскохозяйственных животных;

- анализ официальных данных о пораженности эхинококкозом овец, свиней, крупного рогатого скота, коз, лошадей, оленей, лосей;

- анализ данных ветеринарно-санитарной экспертизы убойных животных на наличие ларвоцист эхинококка у сельскохозяйственных животных и диких копытных. Рассчитываются экстенсивный и интенсивный показатели пораженности каждого вида животных;

- учет численности и плотности собак (безнадзорных, сторожевых, приотарных, охотничьих, домашних);

- анализ статистических документов по пораженности собак эхинококками, альвеококками, токсокарами;

- гельминтологическое вскрытие безнадзорных собак с исследованием содержимого кишечника на зараженность эхинококками, альвеококками и токсокарами. Расчет интенсивных и экстенсивных показателей пораженности;

- профилактическую и диагностическую дегельминтизацию собак, пушных зверей вольерного содержания;

- копроовоскопическое обследование служебных, охотничьих собак, собак принадлежащих населению. Определение экстенсивных показателей пораженности;

- изучение видового состава и численности диких плотоядных -окончательных хозяев альвеококка и токсокар (лисицы, песцы, волки, корсаки). Гельминтологическое вскрытие с исследованием содержимого кишечника и определением экстенсивных и интенсивных показателей пораженности по видам животных;

- изучение видового состава и численности грызунов - промежуточных хозяев альвеококка. Вскрытие и исследование их внутренних органов на наличие ларвоцист альвеококка, определение экстенсивных и интенсивных показателей пораженности.

4.2.6. Эпидемиолого-гельминтологическое районирование территорий

 

Районирование территорий по описторхозу и дифиллоботриозу.

Завершающим этапом аналитической деятельности является эпидемиологическое районирование, т.е. дифференциация очаговых территорий по степени риска заражения населения; определение зоны выноса возбудителя; территорий, где имеется возможность формирования очагов; установление эпидемиологически безопасных территорий.

Дифференциация очаговых территорий по степени риска заражения осуществляется на основании эпидемиологических параметров.

При описторхозе учитывают показатели копроовоскопического и серологического (ИФА) обследований населения (табл. 1).