Приложение N 4. Инструкция по заполнению "Карты динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией"

Приложение N 4

Инструкция
По заполнению "Карты динамического наблюдения за больным с артериальной
гипертонией" (учетная форма N 140/у-02)
(утв. приказом Минздрава РФ от 24 января 2003 г. N 4)

Учетная форма N 140/у-02 заполняется врачом, осуществляющим наблюдение за больным с артериальной гипертонией (далее по тексту АГ) или с риском ее развития (участковым врачом, врачом общей практики (семейным) или врачом кабинета (отделения) медицинской профилактики). Данная форма предназначена для учета, динамического наблюдения и оценки состояния здоровья больного с повышенным артериальным давлением (далее по тексту АД) в амбулаторно-поликлиническом учреждении.

Раздел I "Общие сведения" - заполняется при первичном обращении больного, при постановки его на учет. Здесь проставляется дата первичного обследования:

- в п.1 - вписывается имя, фамилия, отчество (полностью);

- в п.2 вписывается N страхового полиса;

- в п.3 указывается пол пациента;

- в п.4 путем обведения в кружок отмечается "житель города", "житель села";

- в п.5 - указывается дата рождения;

- в п.6 - семейное положение (женат, холост, замужем, не замужем);

- в п.7 возраст - число полных лет при постановке на учет;

- в п.8 - домашний адрес.

В п.п.9, 10, 11, 12 вписывается соответственно место работы, образование, профессия, должность.

В п.13 "Социальная категория" - отмечается наличие у больного инвалидности (в т.ч. инвалид ВОВ, участник ВОВ, воин-интернационалист и т.д.).

В п.14 и 15 вписываются фамилия, имя, отчество участкового врача (семейного или врача кабинета профилактики), N участка.

В разделе II - "Данные первичного обследования" в соответствующих пунктах отмечаются: А/Д в мм. рт.ст., рост в сантиметрах, вес в килограммах, индекс массы тела (ИМТ), индекс талии/бедер (Т/Б).

В п.6 отмечается прием пациентом гипотензивных препаратов в последние две недели (обвести в кружок 1 - "Да" - 1 или 2 - "Нет", если "Да", то какие (перечислить). При отметке "да" учитываются только истинные гипотензивные препараты, перечисленные в национальных рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению АГ (2002).

В п.7 "Жалобы" обвести кружком соответствующие позиции - 1, 2, 3 и т.д., недостающие вписать.

В п.8 "Факторы риска" отмечаются факторы риска из семейного и личного анамнеза - наличие у родителей инфаркта миокарда, мозгового инсульта до 55 лет; курит, употребляет алкоголь, наличие физической активности, психоэмоциональное напряжение. Здесь также нужную цифру обвести кружком.

Например: курит - "3.1"- обвести в кружок.

В п.9 отмечается наличие у пациента сахарного диабета: инсулинзависимого - п.3, или инсулиннезависимого - п.4.

В п.10 - имеются ли поражения органов-мишений (отметить каких, путем обведения в кружок).

В п.11 отмечается наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на прогноз: есть - 1, нет - 2 (соответствующее обвести в кружок).

В п.11 отмечается степень А/Д в соответствии с рекомендациями ВНОК 2001 г. и в национальных рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению АГ (2002).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "п. 11" следует читать "п.12"

В п.13 отметить степень риска заболеванием гипертонической болезнью.

Определение степени риска (из национальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2002)

Прогноз больных АГ и решение о дальнейшей тактике ведения зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень АГ, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска. Чтобы оценить суммарное влияние нескольких факторов риска относительно абсолютного риска тяжелых сердечно-сосудистых поражений в будущем, экспертами ВОЗ-МОГ предложена стратификация риска по четырем категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий риск - таблицы 1, 2).

Риск в каждой категории рассчитан исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также риске инсульта и инфаркта миокарда по результатам Фрамингемского исследования и определяется в следующих градациях:

низкий риск (1) = менее 15%; средний риск (2) = 15 - 20%; высокий риск (3) = 20 - 30%; очень высокий риск (4) = 30% или выше

Таблица 1.

Распределение (стратификация) по степени риска

Факторы риска и анамнез	Артериальное давление (мм рт.ст.)
	Степень 1 (мягкая АГ) АДс 140-159 или АДд 90-99	Степень 2 (умеренная АГ) АДс 160-179 или АДд 100-109	Степень 3 (тяжелая АГ) АДс >=180 или АДд>=110
I. Нет ФР, ПОМ, АКС	низкий риск	средний риск	высокий риск
II. 1 - 2 фактора риска (кроме СД)	средний риск	средний риск	очень высокий риск
III. 3 и более ФР и/или ПОМ, и/или СД	высокий риск	высокий риск	очень высокий риск
IV. АКС	очень высокий риск	очень высокий риск	очень высокий риск

ФР - факторы риска, ПОМ - поражение органов-мишеней, АКС - ассоциированные клинические состояния (табл.2)

Таблица 2.

Критерии стратификации риска

Факторы риска	Поражение органов-мишеней (ГБ II стадии, ВОЗ 1993)	Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния (ГБ III стадии, ВОЗ 1993)
Основные	Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭХОКГ или рентгенография)	Цереброваскулярные заболевания Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Транзиторная ишемическая атака
Мужчины > 55 лет
Женщины > 65 лет
Курение
Холестерин > 6,5 ммоль/л	Протеинурия и/или креатининемия 1.2 - 2.0 мг/дл
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин < 65 лет и мужчин < 55 лет)
	Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки	Заболевания сердца Инфаркт миокарда Стенокардия Коронарная реваскуляризация Застойная сердечная недостаточность Заболевания почек Диабетическая нефропатия Почечная недостаточность (креатининемия > 2,0 мг/дл) Сосудистые заболевания Расслаивающая аневризма аорты Симптоматическое поражение периферических артерий
Сахарный диабет
Дополнительные* факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ:
	Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки
- Снижение холестерина ЛПВП
- Повышение холестерина ЛПНП
- Микроальбуминурия при диабете
- Нарушение толерантности к глюкозе
- Ожирение
- Малоподвижный образ жизни
- Повышение фибриногена
- Социально- экономическая группа риска
		Гипертоническая ретинопатия Геморрагии или экссудаты Отек соска зрительного нерва

_____________________________

* Роль этих факторов в настоящее время считается существенной, их наличие может увеличивать абсолютный риск в пределах одной группы риска, поэтому их оценка желательна при наличии возможности.

В п.14 проставляется клинический диагноз и его код по МКБ-10 пересмотра.

В п.15 указывается группа диспансерного учета

В п.16 отмечается рекомендуемое наблюдение у специалиста.

В разделе III - "Лист динамического наблюдения" содержатся сведения о периодичности посещений пациента, динамике течения заболевания, назначениях, рекомендациях, исходах.

В графе 1 "Дата посещения" - проставляется дата явки к врачу;

- в графе 2 - отмечается уровень АД на момент посещения (АД измеряется на правой руке в положении сидя);

- в графах 3 - 5 отмечаются факторы риска, регистрируемые у пациента на дату осмотра (курение, общий холестерин, индекс массы тела);

- в графе 6 наличие сахарного диабета, тип и степень его компенсации;

- в графе 7 уровень глюкозы;

- в графе 8 степень риска (см. таблицу 1 и 2);

- в графе 9 указывается гипотензивные препараты, которые принимает больной, их дозировка, длительность применения;

- в графе 10 вписываются назначенные обследования и консультации специалистов;

- в графе 11 назначенные функциональные и лабораторные исследования, которые необходимо пройти больному;

- в графе 12 проставляются соответствующие отметки: обучение в школе здоровья для пациентов с АГ (да, нет);

- в графе 13 - санаторно-курортное лечение - проставляется дата;

- в графе 14 - выполнение рекомендаций по приему медикаментозных препаратов;

- в графе 15 - выполнение рекомендаций по коррекции факторов риска (диета, физическая активность, употребление алкоголя и др.);

- в графе 16 - осложнения и клинические исходы: ГК - гипертонический криз, ИМ - инфаркт миокарда, МИ - мозговой инсульт, ТИА - транзиторная ишемическая атака, ВН - временная нетрудоспособность, СМП - вызовы скорой помощи, СН - сердечная недостаточность, инвалидность (диагноз, группа), госпитализация (диагноз, продолжительность);

- в графе 17 - дата очередного посещения.

Раздел IV "Переходный эпикриз" заполняется один раз в год по истечению отчетного года.

В пункте 4 - "Клинические исходы" - отмечаются соответствующие позиции:

- в строке 1 "Ремиссия": стойкая нормализация уровня АД - 1, отсутствие факторов риска - 2, стабилизация (отсутствие отрицательной динамики): со стороны органов-мишеней - 3, сопутствующих заболеваний - 4;

- в строке 2 "Улучшение состояния": стойкая нормализация АД - 1, стабилизация (отсутствие отрицательной динамики): со стороны органов-мишеней - 2, сопутствующих заболеваний - 3, но имеются факторы риска (перечислить какие);

- в строке 4 "Компенсация функции": отсутствие прогрессирования АГ - 1, изменений со стороны органов-мишеней - 2;

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте настоящего абзаца допущена опечатка. Вместо "строке 4" следует читать "строке 3"

- в строке 4 "Прогрессирование": повышение степени риска - 1, прогрессирование изменений со стороны органов-мишеней - 2, появление новых осложнений - 3;

в строке 5 "Отсутствие эффекта": отсутствие видимого положительного эффекта от проводимой терапии - 1;

- в строке 6 "Развитие нового заболевания, связанного с основным": ишемическая болезнь сердца - 1, другие проявления атеросклероза сосудов - 2;

- в строке 7 "Летальный исход" - отмечается дата смерти и причина смерти, проставляется диагноз и код основной причины смерти по МКБ-10;

- в строке 8 - указываются причины снятия с учета: отказ от наблюдения (дата отказа, причина) - 1, перевод на инвалидность - 2, выбыл (смена места жительства) - 3;

В пункте 5 "Объективные данные" - отмечаются объективные данные осмотра и все результаты обследования на момент последнего осмотра пациента.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте настоящего абзаца допущена опечатка. Вместо "пункте 5" следует читать "пункте 9"

Подписывает документ врач, который осуществлял наблюдение за больным.