Приложение N 3. Форма N 140/у-02 "Карта динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией"

Приложение N 3
Утверждено
приказом Минздрава РФ
от 24 января 2003 г. N 4

                                                  /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\

                                Код формы по ОКУД | | | | | | | | | | | |

                                                  \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/

                                                  /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\

                           Код учреждения по ОКПО | | | | | | | | | | | |

                                                  \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/

Министерство здравоохранения          Медицинская документация

Российской Федерации                  Форма 140/у-02

_________________________             Утверждена Минздравом России

наименование учреждения

  Карта динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией

I. Общие сведения

Дата первичного обследования.............................................

1.  Фамилия........................Имя................Отчество...........

2.  Страховой полис......................................................

3.  Пол:          Мужской - 1      Женский - 2

4.  Житель:       города - 1       села - 2

5.  Дата рождения:.......................................................

6.  Семейное положение...................................................

7.  Возраст при постановке на учет (число полных лет)....................

8.  Домашний адрес: ул...................................................

     Дом............корпус..........................кв...................

     Телефон служебный.......................домашний....................

9.  Место работы ........................................................

10. Образование..........................................................

11. Профессия............................................................

12. Должность............................................................

13. Социальная категория.................................................

14. Ф.И.О. уч. (семейного) врача.........................................

15. N участка............................................................

                    II Данные первичного обследования

1. АД................................ 2.  Рост................  (см)

3. Вес............. (кг)

4.  Индекс  массы  тела......  (вес  в  кг/рост  в  м2)    5. Индекс

    Т/Б..........

6. Прием гипотензивных препаратов последние две недели

     Да - 1      Нет - 2

        если "да", то вписать название препаратов........................

     ....................................................................

7. Жалобы (наличие подчеркнуть, недостающее вписать): головная боль -  1,

   головокружение - 2, мелькание "мушек" перед глазами - 3, боли в сердце

   (стенокардия   напряжения,   стенокардия   покоя,    нетипичные    для

   стенокардии) - 4, сердцебиение - 5, одышка - 6, отеки на  ногах  -  7,

   боли в ногах при ходьбе (перемежающаяся  хромота)  -  8,  другое  -  9

   (вписать).............................................................

8. Факторы риска:

     1. наличие у родителей инфаркта миокарда - 1, мозгового инсульта (до

        55 лет) - 2.

     3. курение:

     3.1. курит

     3.2. курил в прошлом

     4. употребление алкоголя

     4.1. несколько раз в неделю или ежедневно

     4.2. 1 - 2 раза в месяц

     4.3. несколько раз в году

     4.4. совсем не употребляет

     5. повседневная физическая активность: низкая - 1,  умеренная  -  2,

        высокая - 3

     6. психоэмоциональное напряжение  (уровень  стресса):  низкий   - 1,

        средний - 2, высокий - 3

     7. общий холестерин...... мг/дл.........ммоль/л (норма.............)

     9. Сахарный диабет (подчеркнуть):  да - 1 нет - 2

        если есть, то тип сахарного диабета:

        инсулинозависимый - 3, инсулинонезависимый - 4 (подчеркнуть).

    10.   Поражение "органов-мишеней":

    10.1. Гипертрофия левого желудочка (ЭХО-КГ)           Да-1    Нет-2

    10.2. Протеинурия и/или гиперкреатининемия (1,2 - 2   Да-1    Нет-2

          мг/дл)

    10.3. Атеросклероз крупных сосудов (УЗИ или           Да-1    Нет-2

          рентгенологически)

    10.4. Сужение сосудов сетчатки                        Да-1    Нет-2

    11.   Сопутствующие заболевания, влияющие на прогноз  Да-1    Нет-2

    11.1. Цереброваскулярные заболевания                  Да-1    Нет-2

    11.2. Заболевания сердца                              Да-1    Нет-2

    11.3. Заболевания почек                               Да-1    Нет-2

    11.4. Заболевания сосудов                             Да-1    Нет-2

    11.5. Тяжелая гипертоническая ретинопатия             Да-1    Нет-2

    12.   Степень артериальной гипертонии (Рекомендации ВНОК 2001)

                                    АДС                    АДД

    12.1. Нормальное             Ниже 140                Ниже 90

    12.2. Мягкая                 140 - 159               90 - 99

    12.3. Умеренная              160 - 179              100 - 109

    12.4. Тяжелая               180 и выше              110 и выше

    13. Степень риска (подчеркнуть):  низкая - 1, средняя - 2, высокая  -

3, очень высокая - 4

    14. Клинический диагноз..............................................

     ....................................................................

     Код по МКБ-10.......................................................

     15. Группа диспансерного учета.

     16

     16 16. Рекомендовано наблюдение (подчеркнуть):

     участковым   (семейным)   врачом,   кардиологом,   врачом   кабинета

     медицинской профилактики

                                  Подпись врача:.........................

Лист динамического наблюдения

Дата посещения	Уровень АД (мм рт.ст.)	Курение (да, нет)	Общий холестерин	Индекс массы тела	Сахарный диабет (тип, степень компенсации)	Уровень глюкозы	Степень риска	Гипотензивные препараты (название, длительность приема)	Обследования специалистов (каких)	Назначения, обследования (функциональные, лабораторные исследования)	Обучение в Школе здоровья (да, нет)	Санаторно-курортное лечение (да, нет)	Выполнение рекомендаций по приему препаратов	Выполнение рекомендаций по коррекции факторов риска (диета, физ. активность и др.)	Осложнения, клинические исходы (криз, ИМ, МИ, ВН, СН, вызовы СМП, инвалидность, госпитализация)	Дата очередного посещения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

IV. Переходный эпикриз (заполняется 1 раз в год и при снятии с учета)

Дата заполнения ..........

4. Клинические исходы (отметить в соответствующей строке):

1. Ремиссия: стойкая нормализация уровня АД - 1, отсутствие факторов риска - 2, стабилизация (отсутствие отрицательной динамики): со стороны органов-мишеней - 3, сопутствующих заболеваний - 4.
2. Улучшение состояния: стойкая нормализация АД - 1, стабилизация (отсутствие отрицательной динамики): со стороны органов-мишеней - 2, сопутствующих заболеваний - 3, но имеются факторы риска - 4 (перечислить какие)....................
3. Компенсация функции: отсутствие прогрессирования АГ - 1, изменений со стороны органов-мишеней - 2.
4. Прогрессирование: повышение степени риска - 1, прогрессирование изменений со стороны органов-мишеней - 2, появление новых осложнений - 3.
5. Отсутствие эффекта: отсутствие видимого положительного эффекта от проводимой терапии - 1.
6. Развитие нового заболевания, связанного с основным: ишемическая болезнь сердца - 1, другие проявления атеросклероза сосудов - 2.
7. Летальный исход: дата и причина смерти ................................
Диагноз
Основной
код по МКБ-10:

8. Причины снятия с учета

1. Отказ от наблюдения (дата отказа, причина)
2. Перевод на инвалидность
3. Выбыл (смена места жительства)

9. Объективные данные*

Подпись врача:................................

____________________________

* При заполнении эпикриза вписываются результаты объективного обследования на момент последнего осмотра пациента.