Приложение N 3. Форма N 158/у-03 "Индивидуальная карта донора спермы"

Приложение N 3
к приказу Минздрава РФ
от 26 февраля 2003 г. N 67

 

Министерство здравоохранения        Код формы по ОКУД ___________________

Российской Федерации                Код учреждения по ОКПО ______________

 

____________________________             Медицинская документация

____________________________                     ф. N 158-1/у-03

____________________________        утверждена приказом Минздрава России

 (наименование учреждения)                от 26 февраля 2003 г. N 67

 

                    Индивидуальная карта донора спермы 

                                                        /-----------\

                   Анкета донора спермы                 |Код        |

                                                        \-----------/

 

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ____________ Национальность _______________________________

Дом. адрес _________________________ Контактный телефон _________________

Образование _______________ Профессия ___________________________________

Профессиональные вредности (есть / нет) Какие  __________________________

Семейное положение (холост / женат / разведен)

Наличие детей (есть /нет)

Наследственные заболевания в семье (есть / нет)

Вредные привычки: Курение (да / нет)

Употребление алкоголя  (эпизодически / не употребляю)

Употребление наркотиков и психотропных средств (никогда не  употреблял  /

эпизодически / регулярно)

Сифилис, гонорея, гепатит (не болел / болел)

Имели ли Вы  когда-нибудь  положительный  или  неопределенный  ответ  при

обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да / нет)

Относитесь ли Вы к группе лиц с нетрадиционной сексуальной направленностью

(гомо-, бисексуализм)? (да / нет)

Состоите ли Вы на диспансерном учете? (да / нет)

У какого специалиста ___

 

Фенотипические признаки

Рост ___________ Вес ___________

Волосы (прямые / вьющиеся / кудрявые) Цвет волос ________________________

Разрез глаз (европейский / азиатский)

Цвет глаз (голубые / зеленые / серые / карие / черные)

Нос (прямой / с горбинкой / курносый / широкий)

Лицо (круглое / овальное / узкое) Лоб (высокий / низкий / обычный)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны)___________

_________________________________________________________________________

 

                                              /-----------\

          Карта обследования донора спермы    |Код        |

                                              \-----------/

 

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Группа крови и Rh-фактор __________ (_____) Rh (____)

 

Вид обследования	Дата	Заключение специалиста
Цитогенетический скрининг		Противопоказаний к донорству спермы нет
Заключение психиатра		На учете в психоневрологическом диспансере не состоит
Осмотр терапевта		Противопоказаний к донорству спермы нет
Осмотр уролога		Противопоказаний к донорству спермы нет
Обследование на сифилис
Обследование на ВИЧ
Обследование на антиген вируса гепатита В
Обследование на антитела к вирусу гепатитов А и С
Обследование на инфекции (гонорею, хламидиоз, генитальный герпес, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегалию)
Спермограмма
Морфологический анализ спермы

 

Заключение врача: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Подпись врача: _______________

Дата: ___________

 

                                                         /-----------\

     Календарь медицинского обследования донора спермы   |Код        |

                                                         \-----------/

 

20 _____год

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Осмотр терапевта

дата

дата

Осмотр уролога

дата

Обследование на сифилис

дата

дата

дата

дата

Обследование на ВИЧ

дата

дата

дата

дата

Обследование на антиген вируса гепатита В

дата

дата

дата

дата

Обследование на антитела к вирусу гепатитов А и С

дата

дата

дата

дата

Обследование на инфекции (гонорею, хламидиоз, генитальный герпес, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегалию)

дата

дата

 

20 _____год

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Осмотр терапевта

дата

дата

Осмотр уролога

дата

Обследование на сифилис

дата

дата

дата

дата

Обследование на ВИЧ

дата

дата

дата

дата

Обследование на антиген вируса гепатита В

дата

дата

дата

дата

Обследование на антитела к вирусу гепатитов А и С

дата

дата

дата

дата

Обследование на инфекции (гонорею, хламидиоз, генитальный герпес, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегалию)

дата

дата

 

20 _____год

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Осмотр терапевта

дата

дата

Осмотр уролога

дата

Обследование на сифилис

дата

дата

дата

дата

Обследование на ВИЧ

дата

дата

дата

дата

Обследование на антиген вируса гепатита В

дата

дата

дата

дата

Обследование на антитела к вирусу гепатитов А и С

дата

дата

дата

дата

Обследование на инфекции (гонорею, хламидиоз, генитальный герпес, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегалию)

дата

дата

 

                Лист опроса донора спермы                   /-----------\

          (заполняется перед каждой сдачей спермы)          |Код        |

                                                            \-----------/

 

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата _______________ Самочувствие (хорошее / плохое / удовлетворительное)

Жалобы (есть / нет) Какие _______________________________________________

Принимали ли Вы за последний месяц лекарства? какие  ____________________

Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача? какого  ______________________________

Имели ли Вы контакты с больными желтухой в последние 6 месяцев? _________

Имели ли Вы случайные половые связи в последние 6 месяцев? ______________

Принимали ли Вы наркотические или психотропные средства путем инъекций? _

_________________________________________________________________________

 

Подпись ____________