Приложение N 4. Форма N 158-1/у-03 "Индивидуальная карта донора ооцитов"

Приложение N 4
к приказу Минздрава РФ
от 26 февраля 2003 г. N 67

 

Министерство здравоохранения        Код формы по ОКУД ___________________

Российской Федерации                Код учреждения по ОКПО ______________

 

____________________________             Медицинская документация

____________________________                Форма N 158-1/у-03

____________________________       утверждена приказом Минздрава России

  (наименование учреждения)             от 26 февраля 2003 N 67

 

                  Индивидуальная карта донора ооцитов

 

                         Анкета донора ооцитов

 

Код донора N ___________________ Дата заполнения "_____"__________ 200_г.

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения __________________ Национальность _________________________

Паспортные данные _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Домашний адрес, телефон _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Образование ___________________ Профессия _______________________________

Профессиональные вредности (есть / нет)

     Какие: _____________________________________________________________

Семейное положение (не замужем / замужем / разведена)

Наличие детей (есть / нет) Возраст последнего ребенка _______________ лет

Наследственные заболевания в семье (есть / нет), какие __________________

Вредные привычки: Курение (да / нет) Употребление алкоголя (эпизодически/

не употребляю)

Употребление наркотиков и психотропных средств (никогда  не употреблял  /

эпизодически / регулярно)

Сифилис, гонорея, гепатит (не болел / болел)

Имели ли Вы  когда-нибудь  положительный  или  неопределенный  ответ  при

обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да / нет)

Относитесь  ли  Вы  к  группе   лиц    с    нетрадиционной    сексуальной

направленностью (гомо- бисексуализм)? (да / нет)

Состоите ли Вы на диспансерном учете? (да / нет)

У какого специалиста ___

 

Фенотипические признаки

 

Рост ______________________ Вес _________________________________________

Волосы (прямые / вьющиеся / кудрявые)

Цвет волос ______________________________________________________________

Глаза (большие/средние/маленькие)

Разрез глаз  (европейский  / азиатский)

Цвет глаз (голубые / зеленые / серые / карие / черные)

Лицо (круглое / овальное / узкое)

Нос (большой/средний/маленький)

Форма носа (прямой/с горбинкой/  курносый / широкий)

Лоб (высокий / низкий / обычный)

Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник)

Размер одежды ______________ обуви ____________ бюстгальтера ____________

 

                                                            /-----------\

            Карта обследования донора ооцитов               |Код        |

                                                            \-----------/

Ф.И.О. __________________________________________________________________

 

Группа крови и Rh-фактор __________ (_____) Rh (____)

 

Вид обследования	Дата	Результат	Дата	Результат
Цитогенетический скрининг
Заключение психиатра
Осмотр терапевта
Обследование на сифилис
Обследование на ВИЧ
Обследование на гепатиты В и С
Обследование на цитомегалию
Биохимия крови
Клинический анализ крови
Коагуллограмма
Общий анализ мочи
ЭКГ
ФЛГ
Осмотр гинеколога
Обследование на генитальный герпес
Мазок на флору
Мазок на хламидии
Мазок на микоплазму
Мазок на уреаплазму
Мазок на цитологию с шейки матки

 

Заключение врача: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Подпись врача: ______________