Приложение N 5
к приказу Минздрава РФ
от 26 февраля 2003 г. N 67
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______________
____________________________ Медицинская документация
____________________________ Ф. N 158-2/у-03
____________________________ утверждена приказом Минздрава России
(наименование учреждения) от 26 февраля 2003 N 67
Журнал
учета, хранения и использования спермы пациентов
N п/п |
Ф.И.О. пациента |
Поступление спермы |
Вид криоконсервации |
Место хранения в криобанке |
Количество порций |
Подпись эмбриолога |
Дата размораживания |
Расход спермы |
Подпись эмбриолога |
|||
дата сдачи спермы |
спермограмма |
количество израсходованных порций |
результат исследования размороженной спермы |
количество оставшихся порций криоконсервированной спермы |
||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|