Приложение N 2. Форма N 111-1/у-03 "Индивидуальная карта пациента при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий"

Приложение N 2
к приказу Минздрава РФ
от 26 февраля 2003 г. N 67

 

Министерство здравоохранения       Код формы по ОКУД ____________________

Российской Федерации               Код учреждения по ОКПО _______________

 

___________________________             Медицинская документация

___________________________                 ф. N 111-1/у-03

___________________________        утверждена приказом Минздрава России

 (наименование учреждения)                от 26 февраля 2003 г. N 67

 

          Индивидуальная карта пациента при применении методов 

               вспомогательных репродуктивных технологий

 

               N _____ Дата открытия карты ________

 

I. Паспортные данные

Ф.И.О. пациентки ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Год рожд./возраст ____/__ Национ. _______________________________________

Индекс ________ Страна/обл.  ____________________________________________

Город  __________________________________________________________________

ул. ________________ дом _______ корп. ___ кв. ___

Дом.тел.  __________ Контактный тел.  ___________________________________

Место работы ___________________ Тел. ___________________________________

Профессия  ____________ Должность  ______________________________________

 

Ф.И.О. мужа _____________________________________________________________

Год рожд./возраст _______/__ Национ. ____________________________________

Место работы ___________________ Тел.  __________________________________

Профессия  ____________ Должность  ______________________________________

_________________________________________________________________________

Аллергия Нет / Да _______________________________________________________

 

	Группа крови	Rh	Вирусный гепатит: Нет / Да год ________
жены			Наследственные заболевания в семье жены/мужа: Нет / Да
мужа			Диспансерный учет: Нет / Да

 

(фтизиатр, онколог, психиатр)____________________________________________

Терапевт: противопоказаний к беременности нет (дата ____________________)

Диагноз:

 

Бесплодие	1	2				отсутствие полового партнера
трубно-перитонеальное							иммуннологическое
обусловленное эндометриозом							мужской фактор
эндокринное							идиопатическое

 

Гинекологические заболевания  ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Экстрагенитальные заболевания  __________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

II. Менструальная функция

 

Возраст менархе (лет)

 

Менструации через _____, по ______ дней, с задержками до ___________ дней

 

установились сразу (6 мес.)		установились в (лет)				не установ.
регулярные		нерегулярные с ______ лет
умеренные		обильные		скудные
болезненные		безболезнен.

 

Аменорея        I

II         с 19_____

Менопауза с 19___

 

Менструальный цикл (по тестам функциональной диагностики) Год 19_________

 

овуляторный		ановуляторный
недостаточность лютеиновой фазы		нет данных

 

III. Репродуктивная функция

 

Половая жизнь с__ лет Брак ___ регистрирован / нерегистрирован / одинокая

Контрацепция

 

Физиологическая			презерватив		ВМС		Гормональная
19__ - 19__ г.г.			19__ - 19__ г.г.		19__ - 19__ г.г.		19__ - 19__ г.г.
Беременности

 

Роды		Нормальные		Патологические
Год	Диагноз					Акушерские операции

 

Дети

живых

умерло

больных

 

Диагнозы/причина смерти ________________________________________________

 

Аборты искусственные				спонтанные		Замершая бер-ть
Год	Срок	Осложнения

 

Эктопические беременности
Год	Диагноз			Операции

 

IV. Гинекологические  заболевания;  заболевания,    передаваемые  половым путем

 

Год	Диагноз	Лечение (методы, продолжительность)

 

V. История бесплодия

 

Продолжительность бесплодия _____ лет

 

Дети у прежнего мужа

да \ нет

Дети у настоящего мужа

да \ нет

 

Лечение бесплодия

 

консервативное	год	хирургическое	год
гидротубации		пластика труб
ФТЛ; санаторно-курортное		лизис спаек
гормональное

 

Вспомогательные репродуктивные технологии

ЭКО + (Е - ест.цикл; ИО -  индукция  овуляции;  ДС  -  донорская  сперма;

       ДО  -  донорские  ооциты;  ДЭ  -  донорские    эмбрионы);    ICSI;

       ИИ + (Е; ИО; ДС)

 

Дата мес./год	Где	Метод	Кол-во кл./ эмбр.	Бер-ть (+/-)	Исход беременности / Осложнения процедуры / Другое

 

VI. Эндокринологический статус

 

Рост

Вес

 

Молочные железы

N

Фиброаденоматоз

др.

 

Заключение маммолога/онколога		Дата _____
Противопоказаний к применению стероидных пр-ов и гонадотропинов			нет	есть

 

Галакторея	0	1 ст.	2 ст.	3 ст.
Гирсутизм	0	слабый	умеренный	выраженный
Ожирение	0	1 ст.	2 ст.	3 ст.	4 ст.

 

R-графия черепа

(дата)

N

Патология

нет данных

 

Патология: признаки внутричерепной гипертензии, турецкое седло закрытого типа, признаки опухоли гипофиза

 

			Дата:		Дата:
Гормоны	Нормальные показатели
	I фаза	II фаза	I фаза	II фаза	I фаза	II фаза
Е2 (пмоль/л)	86-677	91-1148
Пр (нмоль/л)	0,09-4,29	5,84-96,0
ФСГ (МЕ/л)	0,7-7,9
ЛГ (МЕ/л)	0,79-10,0
ПРЛ (мМЕ/л)	86-650
Тест(нмоль/л)	0,8-2,9
ТТГ (мМЕ/л)	0,24-3,0
Т3 (нмоль/л)	1,04-2,5
Т4 (нмоль/л)	65-160

 

Заключение эндокринолога	Дата:
диффузный нетоксический зоб		гиперфункция коры надпочечн.
гиперпролактинемия		сахарный диабет

 

Терапия эндокринной патологии

не проводилась

проводилась

 

	Год	Доза	Продолжительность
кортикостероиды
парлодел
тиреоидные пр-ты

 

VII. Состояние органов малого таза

 

1.

ГСГ

Дата:

 

Полость матки нормальной формы		дефект заполнения
законтурные тени		порок развития

 

Маточная труба	Правая	Левая
свободно проходима
затрудненно проходима
непроходима в истмическом отд.
в ампулярном отд.
в интерстициальном отд.
мешотчатое образование
перитубарные спайки

 

2.

Лапароскопия

Дата:

 

Матка нормальной формы

деформирована

порок развития

аденомиоз

миоматозные узлы

Маточные трубы

п

л

Яичники

правый

левый

свободно проходима

размеры

x x

x x

затрудненно проходима

поликистоз

непр. в истмическом отд.

киста

в ампулярном отд.

эндометриоидная

в интерстиц. отд.

желтого тела

мешотчатое образование

фолликулярная

перитубарные спайки

параовариальная

отсутствует

др.

отсутствует

Брюшная полость

Спайки I II III ст

Эндометриоз I II III IV ст.

 

3	Биопсия эндометрия			Дата:		День цикла:
норма				признаки эндометрита		др.
полип				желез. гиперплазия
Лечение

 

4	Биопсия эндометрия			Дата:		День цикла:
	норма			признаки эндометрита		др.
	полип			желез. гиперплазия
Лечение

 

Мазок с шейки матки на атипию

Дата:

Без атипии

 

Особенности:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Дата ___________________________________ День м/ц:_______________________

 

Данные объективного обследования

Состояние _________. Кожные покровы и видимые слизистые ________________.

Пульс ________ уд./мин. АД _________/_______ мм рт.ст. Т _____________ С.

Дыхание _____________. Тоны сердца ___________________. Живот

_____________________. Печень и селезенка ______________________________.

Физиологические отправления ____________________________________________.

 

Гинекологический осмотр

 

Наружные половые органы без особенностей		Особенности:
В зеркалах: Слизистая влагалища и влагалищная часть шейки матки без видимых патологических изменений
изменена:
Выделения:

 

Влагалищное исследование:

 

Влагалище	узкое		свободное		Особенности:
Шейка матки цилиндрической / конической формы						Особенности:

 

Тело матки

 

AFV

RFV

по средней линии

отклонена вправо

отклонена влево

Размеры:

нормальные

уменьшены

увеличены до _________ нед.

Консистенция плотная / мягкая

Подвижность нормальная / ограничена

Болезненность при пальпации

да

нет

 

Придатки матки

 

правые	без особенностей		Особенности
левые	без особенностей		Особенности
Своды свободные. Инфильтратов в параметрии нет.
Особенности:

 

УЗИ

 

Матка:

длина:

мм

пер. -задний:

мм

ширина

мм

AFV

RFV

по средней линии

отклонена вправо

отклонена влево

Миометрий: однородный

неоднородный

др.:

Миома

множественнная (размер наибольшего узла) мм

субсерозный

мм

субмукозный

мм

интрамуральный

мм

шеечный

мм

Особенности:

 

Эндометрий

мм

Соот. фазе: пролифер

предовуляторной

секреции

полип

гиперплазия

др:

Длина полости матки

мм

Длина цервикального канала

мм

 

Яичники	Правый	Левый
не определяется
размеры	x x	x x
фолликулярный аппарат	выражен / не выражен	выражен / не выражен
поликистозно изменен
киста	х	x

 

VIII. Заключение

(План   дообследования;  предварительное  лечение;  предполагаемый  метод

лечения)

 

Дата: _______________________________ Врач:

Повторная консультация (с результатами обследования, лечения)

 

Дата: _______________________________ Врач:

 

Вспомогательные репродуктивные технологии

 

ИИ

ЭКО

ИКСИ

 

                                                         с использованием

 

в естественнном цикле			спермы мужа
с индукцией овуляции			спермы донора
			донорских ооцитов

 

Дата: _______________________________ Врач:

 

                         Индукция суперовуляции

 

Ф.И.О.

N карты

N попытки

 

В естественном цикле

С индукцией

КОК + ДлНД

ДлНД

КОК + КП

ДлВД

КП

УКП

 

	Дата
	День цикла		21
	аГнРГ
	Дата
	День цикла	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
	аГнРГ
	антГнРГ
	Гонадотропин (количество ампул)
	ХГ
	(тыс.ЕД)
	Эстрогены (таблеток)
	Преднизолон
	Аспирин

 

Дата		Время			День цикла
Жалобы __________ Состояние _________ Кожные покровы и видимые слизистые _________ Пульс _____ уд./мин. АД ____/_____ мм рт.ст.Т __ С
Пункция фолликулов
Пунктировано			Особенности операции:
Промыто
Ооцитов
			Врач:
Анестезиологическое пособие				АД ___/___ мм рт.ст.	Пульс _____ уд./мин.
				Врач:

 

          Мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия

 

Ф.И.О.

N карты

N попытки

 

В зеркалах:		Дата исследования		День м/цикла
Слизистая влагалища и влагалищная часть шейки матки без видимых патологических изменений
изменена

 

Матка	x	x	мм	Пр. яичник	x	x	мм
Эндометрий	мм			Л. яичник	x	x	мм
Особенности:

 

Дата	День цикла	Энд-й	Правый яичник	Левый яичник	Е_2	Врач

 

                         Перенос эмбрионов

 

Дата			День цикла		Перенесено эмбрионов			1 2 3 4
Отменен по причине:
Катетер		Особенности переноса
ТС		Пулевые щипцы					Др.:
W		Смена катетера
F		Повторный перенос
		Врач:

 

СГЯ	нет		да		1 ст.	2 ст.	3 ст.
Лечение	амб.		стац.

 

Поддержка лютеиновой фазы цикла

 

Дата переноса

День цикла

ХГ (тыс.ЕД)

Прогестерон/ ____

Эстрогены

Преднизолон

 

Диагностика беременности

 

Дата	День после ЕТ	ХГ	УЗИ

 

Исход лечения

 

Беременность

да

нет

нет данных

 

Заключение по законченному циклу лечения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата .................. Врач ............................................

 

                         Лист обследования мужа

 

Наличие детей	да		нет
Продолжительность бесплодия

 

Перенесенные заболевания/наличие хронической соматической патологии______

_________________________________________________________________________

 

Вредные привычки	курение		злоупотребление алкоголем
Проф. вредности (какие)

 

Данные спермограммы	Дата и результат исследования
	N	_ г.	_ г.	_ г.	_ г.	_ г.
Объем (мл)	>=1
Концентрация (млн./мл)	>=20
Прогресс.-подвижных (%)	>=40
Аномальных (%)	<=40
N форм (стр.морф. в %)	>=14
GR (1 2 3 4)
Кругл. клетки (млн./мл)	<=2
Агглютинация (+/-)	-

 

Диагноз андролога

нет

есть

дата

 

инфекционно-воспалительные заболевания

уретрит

простатит

эпидидимит

расширение вен семенного канатика

идиопатическая

астенозоо-

олиго-

тератозоо-

азоо-

а-

некро-

спермия

первичный идиопатический гипогонадизм

вторичный идиопатический гипогонадизм

обтурация семевыносящих путей

др.

 

Лечение	нет		да
					Дата
противовоспалительное
гормональное
хирургическое

 

План ведения

 

повторить	спермограмму		морфологию				посевы
консультация андролога/уролога

 

ИИ

ЭКО

ИКСИ

Д

 

                                                            /-----------\

         Культивирование ооцитов и эмбрионов                |N амб.карты|

                                                            \-----------/

Ф.И.О. ______________________________  Возраст   __________

Донор ооцитов _______________________  N попытки __________ /-----------\

Дата пункции ________________________  Время     __________ |N протокола|

Кол-во фолликулов/пунктировано ______                       \-----------/

 

                                                      /-\         /-\

Условия культивирования _____________________________ | |икси     | |ПЕЗА

                                                      \-/         \-/

 

N	Оценка ооцита	Оплодотворение	Дробление				Эмбриоперенос	GR	Прим.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

 

                              Инсеминация

Инсеминация спермой (мужа/донора; свежая/замороженная) ___ Донор N ______

 

                             Спермограмма

Время получения эякулята ______ Время разжижения эякулята __________ мин.

Утеря части эякулята? да/нет

Объем _____________мл. Вязкость: умеренная, повышенная, сниженная

Нативная ____________________                 Эмбриолог _________________

Концентрация ______ млн./мл Прогрессивно подвижные ____%

Морфологически аномальные ____%

Метод приготовления ______________ Инсеминационный объем ________________

Число сперм/ооцит _________________

Врем. интервал до инсеминации ___________ч. Время инсеминации ___________

 

                            Эмбриоперенос

Суррогатная мать ________________________________________________________

Дата _____________ Время культивирования ______ Время переноса __________

Врач _____________ Эмбриолог _______________ Катетер ____________________

Трудности  введения  катетера,  повторный  перенос,    замена   катетера,

кровотечение

ХГ___________________________________________УЗД_________________________