Приложение N 2. Карта эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза

Приложение N 2
к Рекомендациям по противоэпидемическим
мероприятиям в очагах туберкулеза

 

(образец)

 

Группа N ________________                              Эпид N ___________
(эпидемической опасности)                              от 200_______ года

 

                                  Карта
              эпидемиологического обследования и наблюдения
                          за очагом туберкулеза

 

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
Адрес прописки _____________________________ проживания _________________
Дата рождения ____________________ профессия ____________________________
Место работы __________________________ кем работает ____________________
Дата заболевания ___________________ Дата взятия на учет впервые и данным
туб. диспансером ________________
Диагноз к моменту взятия на учет в ЦГСЭН ________________________________
_________________________________________________________________________
Дата  1-го выделения  МБТ,  способ,  лекарственная  устойчивость (к каким
препаратам) _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата регистр, выделения МБТ в ЦГСЭН ____, кто регистрировал (ФИО) _______
Дата госпитализации ____________ Куда госпитализирован __________________
Дата заключительной дезинфекции _________ (полная, без забора вещей, МОП)
Причина оставления больного на дому _____________________________________
Дата выписки из больницы ________________________________________________
Дата вакцинации против туберкулеза _________, даты ревакцинации _________
(для детей и подростков)
Дата, место  и  результат   последних   рентгенологических   обследований
больного    до    момента   выявления    туберкулеза   с  выделением  МБТ
(за последние 2 года) ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Болел ли туберкулезом раньше, где состоял на учете (дата, место, диагноз,
группа учета) ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Переход закрытой  формы  туберкулеза  в   открытую;   из   какой   группы
диспансерного учета _____________________________________________________
1. Диагноз ______________________________________________________________
2. Даты  обследований  в  диспансере   в   течение   последних   2-х  лет
до обнаружения МБТ ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Даты начала и окончания противорецидивного лечения ___________________
   Осложнения, сопутствующая патология __________________________________
   Дата отстранения от работы ___________________________________________
Даты передачи диспансером сведений о больном: по месту его работы ______,
кто принял (ФИО) ___________________________ ; в жил. контору___________,
кто принял (ФИО) ________________________________________________________
Продолжительность рабочей  смены  (дневная,  ночная,   вечерняя),   учебы
(дневная, вечерняя) - подчеркнуть
Особые условия производства (профвредность) _____________________________
Бюджет семьи в месяц ________________ Вредные привычки __________________

 

                    Предполагаемый источник заражения

 

Контакт с  больным  туберкулезом  (в  семье,  квартире,  по месту работы,
обучения,  воспитания и др.).  ФИО источника,  степень  родства,  даты  и
продолжительность контакта ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

                         Жилищно-бытовые условия

 

Отдельная квартира, коммунальная квартира, общежитие, частный дом _______
_________________________________________________________________________
Число комнат в квартире ______________ этаж ____________ лифт (есть, нет)
Число контактных в квартире всего ___ чел., из них члены семьи
                                            больного    _________ в т.ч.:
                       взрослых __________,             ____________ чел.
                     подростков __________,             ____________ чел.
               детей до 14 лет ___________,             ____________ чел.
                   беременных ____________,             ____________ чел.
    работников детских, пищевых и
    приравненных к ним учреждений ________,             ____________ чел.

 

Семья больного занимает _____ комнат, метраж ___ м2 ___ м2 ___ м2 ___ м2.
Всего м2 ________________________________________________________________
Больной занимает отдельную (смежную, изолированную) комнату _________ м2.
В одной комнате ___ м2 с больным проживает ___ чел., в т.ч. детей _______
     Санитарно-гигиеническая оценка квартиры, комнаты больного;
(сухая, сырая,  солнечная,  темная,  теплая,  холодная,  грязная, чистая,
заставленная вещами, просторная - подчеркнуть).

 

Отопление ___________ канализация ___________ вентиляция ________________
Помещение нуждается в ремонте:  да, нет, мелком, среднем, капитальном, не
подходит для проживания.
В каком году улучшились жилищные условия ________________________________
Характеристика жилищно-бытовых условий по старому адресу ________________
_________________________________________________________________________

 

                     Санитарно-гигиенические навыки

 

Носильные вещи  больного  хранятся  на  отдельной  вешалке,  вместе,   их
обеззараживание _______________ лишние вещи из комнаты удалены, нет.
Больной пользуется: (отдельной, общей постелью - если общей, то с кем ___
____________ отдельной, общей зубной щеткой; отдельным, общим полотенцем.
Посуда для пищи:  отдельная, общая, моется; в комнате больного, в МОП, ее
обеззараживание _________ как хранится ______________. Больной питается в
общественной столовой N _____________ на ул. ____________________________
Грязное белье больного собирается ___________ до стирки обеззараживается:
а) кипячение в содовом растворе, б) замачивается _________ на ______ час,
не обеззараживается.

 

Стирается отдельно, вместе с бельем дома, в гор. прачечной по ул. _______

 

Предохранительные меры при кашле соблюдает, нет (подчеркнуть).

 

Карманная плевательница есть, нет (указать количество) __________________

 

Пользуется  ею:  дома  -  да,  нет;  в  общественных  местах  -  да,  нет
(подчеркнуть).

 

Способ обеззараживания мокроты и плевательницы __________________________
_________________________________________________________________________
Кто обеззараживает плевательницу и мокроту (фамилия, родство) ___________
не проводится (подчеркнуть).
Уборка в комнате больного и МОП:
производится влажным способом,
уборочная ветошь  для  комнаты  больного:  выделена,  после  употребления
обеззараживается в __________________________ в течение ____________ час.
в МОП и комнате больного применяется дезраствор ___________ для _________
_________________________________________________________________________
не проводится, не выделена, не обеззараживается (подчеркнуть).

 

Больной выполняет предложенный ему режим, не выполняет __________________
Получает больной хлорамин или другие дезсредства, не получает. Сколько  в
месяц ___________________________________________________________________
Участковая сестра диспансера посещает больного 1 раз в __________________
Участковый врач-фтизиатр посещает больного 1 раз в ______________________

 

Примечание: Санитарно-гигиенические навыки проверяют при каждом посещении
очага и отмечаются недочеты и предложения в разделе  "Дневник  наблюдения
за очагом"

 

NN
п/п
План оздоровления очага (госпитализация,
заключительная и текущая дезинфекция,
обследование, химиопрофилактика
вакцинация, ревакцинация и изоляция
контактных, косметический ремонт,
предоставление изолированной жилой
площади, обучение
санитарно-гигиеническим навыкам,
рациональное трудоустройство, сан.
просвет)
Срок
исполнения
Дата
выполнения
       
       

 

Дата первичного обследования очага ______________________________________

 

подписи:

 

ЦГСЭН ___________________________    Туб. диспансер______________________

 

              Наблюдение за контактными в семье и квартире

 

NN
п/п
Фамилия,
имя,
отчество
Год и
месяц
рожде-
ния
Степень
родст-
ва,
знаком-
ства
Место
работы,
учебы,
должность
и NN
детских
учрежде-
ний
Дата
сообщения
туб.
диспанс.
по месту
работы,
учебы в
дет. учр.
кто
принял
Дата
уста-
новлен.
диагно-
за
Здоров,
диагноз
(вираж,
инфицирова-
ние,
очаговый
туберкулез
в фазе
инфильтра-
ции и т.д.)
Контактные по семье
               
               
Контактные по квартире
               
               
Другие лица, подлежащие наблюдению
(указать адрес прописки, проживания)
               
               

 

              Наблюдение за контактными в семье и квартире

 

Дата
вакцина-
ции и
ревакци-
нации БЦЖ
Указать срок
и метод
изоляции
новорожденно-
го
Дата, результат обследования, химиопрофилактика
контакт. и др.
200__ год 200__ год
Квартал Квартал
I II III IV I II III IV
                   
                   

 

             Изоляция больного и заключительная дезинфекция

 

Больной выбыл (в
больнице,
санатории, времен.
выезд и др.
причины)
Дата
возвра-
щения в
очаг
Проведение заключ. дезинф. Дата
ремонта
дата
МОП
Комната больн.
с забором
вещей
без забора
вещей
когда куда
             
             

 

              Сведения о выделении МБТ и изменении диагноза

 

Повторные исследования на МБТ Изменение клинического диагноза
способ дата результат
(лекарственная
устойчивость)
Дата диагноз
         
         

 

       Наблюдение за контактными в семье и квартире (продолжение)

 

Дата, результат обследования, химиопрофилактика контакт. и др. меры
200__ год 200__ год
Квартал Квартал
I II III IV I II III IV
               
               

 

                      Дневник наблюдения за очагом

 

Дата Повторные посещения очага, что выявлено и предложено
при посещении
Подпись
     
     

 

     Итоги работы в очаге за год 200_
     Итоги работы в очаге за год 200_

 

Даты сверки туб. диспансером и ЦГСЭН ____________________________________
_________________________________________________________________________

 

Дата снятия с учета _____________ причина (прекращение бактериовыделения,
переезд, смерть).

 

Обоснование для снятия с учета бактериовыделителей МБТ __________________
_________________________________________________________________________

 

При переезде указать количество выезжающих, адрес, метраж.

 

Дата ____________

 

Подпись _________