Приложение 3. Карта пациента

Приложение 3

к протоколу ведения больных

"Гонококковая инфекция"

Карта пациента

История болезни N _______________________________________________________

Наименование учреждения__________________________________________________

Дата: начало наблюдения____________окончание наблюдения__________________

Ф. И. О_______________________________________возраст____________________

Диагноз основной_________________________________________________________

Сопутствующие заболевания:_______________________________________________

Модель пациента:_________________________________________________________

Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:______________________

Код	Наименование	Отметка о выполнении (кратность)
	Диагностика
01.008.01	Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный
01.20.003	Пальпация в гинекологии
01.21.003	Пальпация при патологии мужских половых органов
02.20.001	Осмотр шейки матки в зеркалах
03.016.02	Общий (клинический) анализ крови
03.016.04	Анализ крови биохимический общетерапевтический
03.016.06	Анализ мочи общий
03.052.01	Ультразвуковое исследование матки и придатков
03.19.001	Ректоскопия
03.20.001	Кольпоскопия
03.28.002	Уретроскопия
04.20.001	Ультразвуковое исследование простаты
04.21.002	Ультразвуковое исследование мошонки (яички, придатки)
09.07.004	Микробиологическое исследование отделяемого из ротоглотки
09.20.003	Микробиологическое исследование влагалищного отделяемого
09.20.011	Микробиологическое исследование отделяемого из цервикального канала
09.20.012	Микробиологическое исследование секрета больших парауретральных и вестибулярных желез
09.21.006	Микробиологическое исследование секрета простаты
09.26.001	Микробиологическое исследование глазных структур и жидкостей
09.28.001	Исследование осадка мочи
09.28.003	Микробиологическое исследование глазных структур и жидкостей
09.28.021	Микробиологическое исследование мочи
09.28.033	Микробиологическое исследование отделяемого из уретры
11.05.001	Взятие крови из пальца
11.12.009	Взятие крови из периферической вены
11.20.003	Получение цервикального мазка
11.20.006	Получение влагалищного мазка
11.26.009	Получение мазка содержимого конъюнктивальной полости и слезоотводящих путей
11.28.006	Получение уретрального отделяемого
	Вагиноскопия
	Лечение
01.008.02	Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога повторный
01.20.003	Пальпация в гинекологии
01.21.003	Пальпация при патологии мужских половых органов
02.20.001	Осмотр шейки матки в зеркалах
03.016.02	Общий (клинический) анализ крови
03.016.04	Анализ крови биохимический общетерапевтический
03.016.06	Анализ мочи общий
03.052.01	Ультразвуковое исследование матки и придатков
03.19.001	Ректоскопия
03.20.001	Кольпоскопия
04.20.001	Ультразвуковое исследование простаты
04.21.002	Ультразвуковое исследование мошонки (яички, придатки)
09.07.005	Исследование отделяемого из полости рта на чувствительность к антибактериальным и противогрибковым средствам
09.19.011	Исследование отделяемого из прямой кишки на чувствительность к антибактериальным и противогрибковым средствам
09.20.003	Микробиологическое исследование влагалищного отделяемого
09.20.011	Микробиологическое исследование отделяемого из цервикального канала
09.20.013	Исследование отделяемого из влагалища на чувствительность к антибактериальным и противогрибковым средствам
09.28.001	Исследование осадка мочи
09.28.033	Микробиологическое исследование отделяемого из уретры
09.28.034	Исследование отделяемого из уретры на чувствительность к антибактериальным и противогрибковым средствам
11.02.002	Внутримышечное введение лекарств
11.05.001	Взятие крови из пальца
11.20.003	Получение цервикального мазка
11.20.006	Получение влагалищного мазка
11.28.006	Получение уретрального отделяемого
13.30.003	Психологическая адаптация пациента
	Вагиноскопия

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат): ____________________

_________________________________________________________________________

Лекарственные осложнения (указать проявления): __________________________

_________________________________________________________________________

Наименование препарата, их вызвавшего:

_________________________________________________________________________

           Исход (по классификатору исходов):

_________________________________________________________________________

Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:____

_________________________________________________________________________

  (название учреждения)                                          (дата)

Подпись лица,  ответственного  за  мониторирование  ОСТ  в    медицинском

учреждении: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              Заполняется экспертом

Заключение при мониториро- вании	Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи		да нет	Примечание
	Выполнение сроков выполнения медицинской помощи		да нет
	Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента		да нет
	Соответствие лечения требования протокола по срокам/продолжительности		да нет
	Комментарии:
	__________________ (дата)	________________________ (подпись)