Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение 2. Анкета пациента

Приложение 2

к протоколу ведения больных

"Гонококковая инфекция"

 

Анкета пациента

 

Ф.И.О.___________________________________________________________________
Дата заполнения__________________________________________________________

 

      Как вы оцениваете ваше общее самочувствие на сегодняшний день?

 

               Отметьте на шкале значение, соответствующее
               состоянию Вашего здоровья.

 

           /---\
           |   |
           |   |--- 10 (полное благополучие)
           |   |
           |   |--- 9
           |   |
           |   |--- 8
           |   |
           |   |--- 7
           |   |
           |   |--- 6
           |   |
           |   |--- 5
           |   |
           |   |--- 4
           |   |
           |   |--- 3
           |   |
           |   |--- 2
           |   |
           |   |--- 1
           |   |
           |   |--- 0 (полное и неблагополучие)
           |   |
           \---/

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.