Приложение 2. Анкета пациента

Приложение 2

к протоколу ведения больных

"Гонококковая инфекция"

Анкета пациента

Ф.И.О.___________________________________________________________________

Дата заполнения__________________________________________________________

      Как вы оцениваете ваше общее самочувствие на сегодняшний день?

               Отметьте на шкале значение, соответствующее

               состоянию Вашего здоровья.

           /---\

           |   |

           |   |--- 10 (полное благополучие)

           |   |

           |   |--- 9

           |   |

           |   |--- 8

           |   |

           |   |--- 7

           |   |

           |   |--- 6

           |   |

           |   |--- 5

           |   |

           |   |--- 4

           |   |

           |   |--- 3

           |   |

           |   |--- 2

           |   |

           |   |--- 1

           |   |

           |   |--- 0 (полное и неблагополучие)

           |   |

           \---/