Приложение N 2. Карта определения уровня реабилитационного потенциала больных наркоманией

Приложение 2

к протоколу ведения больных

"Реабилитация больных

наркоманией (Z 50.3)"

Карта определения уровня реабилитационного потенциала больных наркоманией

ФИО______________________________________________________________________

Год рождения________ Дата заполнения_______________________

I Блок

  /-------\   /-------\   /-------------\   /------\

1.| 5-2-2 | 2.| 3-1-1 | 3.|5 2 2 1 -1 -2| 4.|4 3 1 |

  \-------/   \-------/   \-------------/   \------/

  /-------\   /-------\   /------\   /-------\   /---------\

5.| 4 2 -1| 6.| 5 3 -1| 7.|4 2 -1| 8.|5 3 -1 | 9.|4 0 -1 -2|

  \-------/   \-------/   \------/   \-------/   \---------/

   /------\    /-------------\     /--------\    /-------\

10.|5 0 -1| 11.|5 4 3 2 1 -1 | 12. |5 4 3 -1| 13.| 4 3 1 |

   \------/    \-------------/     \--------/    \-------/

   /-------\     /-------\     /----\     /---------------\     /--------\

14.| 4 2 -1| 15. |4 2 -1 | 16. |4 -1| 17. |4 1 1 -1 -1 -2 | 18. |4 3 0 -1|

   \-------/     \-------/     \----/     \---------------/     \--------/

Итого: ________

II Блок

  /--------\   /--------\   /---------\   /--------\   /------------\

1.|4 3 1 -1| 2.|4 3 0 -1| 3.|-1 -2 -3 | 4.|-1 -2 -3| 5.|4 0 -1 -1 -1|

  \--------/   \--------/   \---------/   \--------/   \------------/

  /----------\   /--------\   /-------\   /-------\    /---------\

6.|2 -1 -2 -3| 7.| 0 -1 -2| 8.|4 -1 -2| 9.|4 -1 -2| 10.|-1 -2 -3 |

  \----------/   \--------/   \-------/   \-------/    \---------/

   /--------\    /---------------\     /---------\    /-----------\

11.|4 3 1 -3| 12.|4 0 -1 -1 -1 -3| 13. |4 1 -2 -2| 14.| 4 -1 -1 -2|

   \--------/    \---------------/     \---------/    \-----------/

   /-----------\     /-------\     /------\     /-------\     /---\

15.|4 1 1 -1 -2| 16. |4 2 -1 | 17. |4 1 -3| 18. |4 0 -3 | 19. |3 1|

   \-----------/     \-------/     \------/     \-------/     \---/

Итого _________

III Блок

  /-----\   /--------\   /--------\   /---------\   /------------\

1.|3 2 1| 2.|3 2 1 -1| 3.|4 -1 -3 | 4.|4 1 -1 -2| 5.|5 4 3 2 1 -1|

  \-----/   \--------/   \--------/   \---------/   \------------/

  /-------\   /----------\   /------\   /------\    /-------\    /---------\

6.|4 0 -3 | 7.|4 -1 -2 -3| 8.|4 2 0 | 9.|4 2 0 |10. |4 1 -1 | 11.|4 3 -1 -2|

  \-------/   \----------/   \------/   \------/    \-------/    \---------/

Итого _________

IV Блок

  /----------\   /----------\   /----------\   /-----\   /----------\

1.|4 -1 -2 -3| 2.|4 -1 -2 -3| 3.|4 -1 -2 -3| 4.|4 -1 | 5.|4 -1 -2 -3|

  \----------/   \----------/   \----------/   \-----/   \----------/

                      /------------\

Диагноз обследования: |-1 -2 -2 -2 |

                      \------------/

Итого: ______________ Уровень реабилитационного потенциала ____________

Врач __________________