Приложение N 2. Карта определения уровня реабилитационного потенциала больных наркоманией

Приложение 2

к протоколу ведения больных

"Реабилитация больных

наркоманией (Z 50.3)"

 

Карта определения уровня реабилитационного потенциала больных наркоманией

 

ФИО______________________________________________________________________
Год рождения________ Дата заполнения_______________________

 

I Блок

 

  /-------\   /-------\   /-------------\   /------\
1.| 5-2-2 | 2.| 3-1-1 | 3.|5 2 2 1 -1 -2| 4.|4 3 1 |
  \-------/   \-------/   \-------------/   \------/
  /-------\   /-------\   /------\   /-------\   /---------\
5.| 4 2 -1| 6.| 5 3 -1| 7.|4 2 -1| 8.|5 3 -1 | 9.|4 0 -1 -2|
  \-------/   \-------/   \------/   \-------/   \---------/
   /------\    /-------------\     /--------\    /-------\
10.|5 0 -1| 11.|5 4 3 2 1 -1 | 12. |5 4 3 -1| 13.| 4 3 1 |
   \------/    \-------------/     \--------/    \-------/
   /-------\     /-------\     /----\     /---------------\     /--------\
14.| 4 2 -1| 15. |4 2 -1 | 16. |4 -1| 17. |4 1 1 -1 -1 -2 | 18. |4 3 0 -1|
   \-------/     \-------/     \----/     \---------------/     \--------/
Итого: ________

 

II Блок

 

  /--------\   /--------\   /---------\   /--------\   /------------\
1.|4 3 1 -1| 2.|4 3 0 -1| 3.|-1 -2 -3 | 4.|-1 -2 -3| 5.|4 0 -1 -1 -1|
  \--------/   \--------/   \---------/   \--------/   \------------/
  /----------\   /--------\   /-------\   /-------\    /---------\
6.|2 -1 -2 -3| 7.| 0 -1 -2| 8.|4 -1 -2| 9.|4 -1 -2| 10.|-1 -2 -3 |
  \----------/   \--------/   \-------/   \-------/    \---------/
   /--------\    /---------------\     /---------\    /-----------\
11.|4 3 1 -3| 12.|4 0 -1 -1 -1 -3| 13. |4 1 -2 -2| 14.| 4 -1 -1 -2|
   \--------/    \---------------/     \---------/    \-----------/
   /-----------\     /-------\     /------\     /-------\     /---\
15.|4 1 1 -1 -2| 16. |4 2 -1 | 17. |4 1 -3| 18. |4 0 -3 | 19. |3 1|
   \-----------/     \-------/     \------/     \-------/     \---/
Итого _________

 

III Блок

 

  /-----\   /--------\   /--------\   /---------\   /------------\
1.|3 2 1| 2.|3 2 1 -1| 3.|4 -1 -3 | 4.|4 1 -1 -2| 5.|5 4 3 2 1 -1|
  \-----/   \--------/   \--------/   \---------/   \------------/
  /-------\   /----------\   /------\   /------\    /-------\    /---------\
6.|4 0 -3 | 7.|4 -1 -2 -3| 8.|4 2 0 | 9.|4 2 0 |10. |4 1 -1 | 11.|4 3 -1 -2|
  \-------/   \----------/   \------/   \------/    \-------/    \---------/
Итого _________

 

IV Блок

 

  /----------\   /----------\   /----------\   /-----\   /----------\
1.|4 -1 -2 -3| 2.|4 -1 -2 -3| 3.|4 -1 -2 -3| 4.|4 -1 | 5.|4 -1 -2 -3|
  \----------/   \----------/   \----------/   \-----/   \----------/
                      /------------\
Диагноз обследования: |-1 -2 -2 -2 |
                      \------------/

 

Итого: ______________ Уровень реабилитационного потенциала ____________
Врач __________________

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.