Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4
Наименование направляющего учреждения
адрес_________________________________________________
телефон_________________________________________________
Направление
на лабораторное исследование
с целью диагностики ТОРС
N ____ от ________
Фамилия, имя, отчество |
|
|
Дата, месяц и год рождения |
|
|
Домашний адрес |
|
|
Предварительный диагноз |
|
|
Материал |
|
|
Дата и час взятия материала |
|
|
Дата и час отправки материала в лабораторию |
|
|
Необходимый температурный режим транспортирования |
|
|
Дата и час доставки материала в лабораторию |
|
|
Дата заболевания |
|
|
Результат предварительного исследования (в случае отправки материала на подтверждение) |
ПЦР фекалии |
|
ПЦР мазки/смывы |
|
|
ПЦР мокрота |
|
|
ПЦР плазма |
|
|
ИФА |
|
ФИО ответственного лица Подпись
Дата
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.