Письмо Минздрава РФ от 28 ноября 2002 г. N 13-131/16-49 "О профилактике инфекционных заболеваний у детей, в т.ч. воспитывающихся в образовательных, интернатных учреждениях (домах ребенка, детских домах, школах-интернатах, дошкольных образовательных учреждениях, школах и т.д.)"

Информационное письмо подготовлено Главным детским инфекционистом Минздрава России, академиком Учайкиным В.Ф., начальником отдела медико-социальной помощи детям и подросткам Управления медицинских проблем материнства и детства Минздрава России Коновой С.Р., главным специалистом отдела медико-социальной помощи детям и подросткам Введенской Т.П., ведущим научным сотрудником НЦЗД РАМН Ильиным А.Г.

Острые инфекционные болезни остаются самыми распространенными в детском возрасте. Их доля составляет около 70% в структуре всей заболеваемости и более 80% - в структуре младенческой смертности.

Показатели инфекционной заболеваемости в детском возрасте в 3 раза выше, чем у взрослых. Особенно часто болеют дети, посещающие и воспитывающиеся в образовательных и интернатных учреждениях. Они переносят острые инфекционные заболевания (преимущественно ОРЗ и грипп) на первом году в среднем 8 раз, на втором году - 4-6 раз, на третьем - 3-4 раза. Около 10% детей болеют еще чаще; они составляют группу так называемых часто болеющих детей.

Инфекционные причины являются главными в структуре внутрибольничной летальности - до 90%. Но и высокие показатели не отражают истинной распространенности инфекционной патологии, поскольку официальной регистрации подлежит не более 60 нозологических форм, тогда как в мире описано не менее 2,5 тыс. возбудителей инфекционных заболеваний. Частые ОРВИ оказывают негативное влияние на психоэмоциональное состояние, способствуют задержке физического развития, формированию хронической патологии, хронических гайморитов, тонзиллитов, отитов, формированию аллергической патологии, приводят к возникновению вторичных иммунодефицитов.

Уровень инфекционной заболеваемости зависит от санитарно-гигиенических условий, в которых пребывает ребенок, культурного уровня семьи, санитарной грамотности населения.

Для профилактики гриппа решающее значение имеет вакцинация. Своевременное введение вакцины против гриппа обеспечивает защитный эффект у 80-90% детей. Современные противовирусные вакцины абсолютно безопасны. Вакцинация против гриппа должна проводиться с согласия родителей или лиц, их заменяющих.

Прививки против гриппа должны по возможности получить все группы детского населения с 6-месячного возраста, однако в первую очередь должны быть привиты дети из групп риска:

- с хроническими легочными заболеваниями, включая больных среднетяжелой и тяжелой астмой и хроническим бронхитом;

- с болезнями системы кровообращения, в т.ч. со значительными гемодинамическими расстройствами;

- получающие иммунодепрессивную терапию;

- с заболеваниями крови и кроветворных органов, в т.ч. серповидно-клеточной анемией и другими гемоглобинопатиями;

- больные сахарным диабетом, хроническими почечными и метаболическими заболеваниями;

- с иммунопатологией, в т.ч. иммунодефицитными заболеваниями.

Кроме того, обязательную вакцинацию против гриппа следует проводить в образовательных и интернатных учреждениях всех ведомств, в домах ребенка, детских домах. Вакцинация детей, не посещающих образовательные учреждения, проводится в зависимости от эпидемиологической обстановки.

Для предупреждения возникновения заболевания гриппом новорожденных детей в возрасте до 6 месяцев особенно важно иммунизировать взрослых, находящихся в тесном контакте с этими детьми. С этой же целью показана иммунизация лиц, контактирующих с детьми в больницах, детских коллективах, в домашних условиях.

Вакцинация против гриппа может проводиться в течение всего года, но оптимальный срок ее проведения - осень (перед началом подъема сезонной заболеваемости). Противогриппозная вакцина может быть введена одновременно с другими вакцинами в соответствии с имеющимися инструкциями.

Реакции на введение гриппозных вакцин незначительны и встречаются редко. У детей возможны лихорадочные реакции в течение 6-48 часов или местные проявления в виде гиперемии, отека и болевых ощущений. В редких случаях возможны как местные, так и общие реакции.

Вакцинация против гриппа противопоказана лицам с гиперчувствительностью к белкам куриных яиц и антибиотикам-аминогликозидам.

В комплексной профилактике гриппа и других ОРВИ большое значение следует отводить препаратам, которые оказывают общее защитное действие при респираторной вирусной инфекции независимо от вида возбудителя. Таким препаратом является Арбидол. В профилактических целях при контакте с больным гриппом или другими ОРВИ детям старше 12 лет препарат назначают по 0,2 г, детям от 6 до 12 лет - по 0,1 г ежедневно в течение 10 - 14 дней. Детям от 6 до 12 лет с хронической патологией органов дыхания для предупреждения обострений Арбидол назначают по 0,1 г, старше 12 лет - по 0,2 г один раз в день, два раза в неделю в течение 3 недель.

У часто болеющих детей хороший профилактический эффект достигается с помощью бактериальных лизатов: ИРС 19, рибомунила, бронхомунала. ИРС 19 назначают по 2 впрыскивания в сутки в каждую ноздрю в течение 2 - 4 недель. Профилактику ИРС 19 можно проводить одновременно с введением вакцины против гриппа. Число нежелательных реакций при этом не увеличивается, тогда как риск заболеть гриппом и ОРВИ, уменьшается примерно в 3 раза.

Для профилактики гриппа и ОРВИ можно использовать Анаферон детский - индуктор интерферона по 1 таблетке в день в течение всего эпидемиологического сезона, а также Виферон-мазь, гель, которые на жестком тампоне наносятся на слизистую оболочку носоглотки не менее 3 раз в сутки в течение всего периода вспышки респираторной инфекции.

Профилактический эффект интерферонов основан на блокировании рецепторов эпителиальных клеток, что предупреждает их инфицирование респираторными вирусами. Кроме того, интерфероны усиливают неспецифические факторы защиты, регулируют интенсивность гуморального и клеточного иммунитета, стимулируют фагоцитоз.

Из профилактических мероприятий важное значение имеют:

- вакцинация против гриппа, а также применение препаратов, оказывающих защитное действие от ОРВИ;

- ограничение контактов за счет уменьшения численности и строгой изоляции групп, классов;

- лечение больных ОРВИ, гриппом в условиях строгой изоляции, до полного восстановления структуры и функции эпителия дыхательных путей;

- медицинское обслуживание часто болеющих детей на дому с ограничением посещения поликлиники и других общественных мест;

- оздоровительные мероприятия по индивидуальной программе.

С клинической точки зрения остается актуальной задача лечения больных гриппом и ОРВИ. Лечение должно проводиться по принципу протокола, где четко регламентируется базисная терапия, этиотропная терапия, синдромальная терапия, дополнительные условия, наблюдение и контроль (Информационное письмо Минздрава России от 18.12.96 N 13-01/15-1 "О мерах по профилактике и лечению гриппа у детей").

Среди всех инфекционных заболеваний второе место по распространенности занимают острые кишечные инфекции (ОКИ). Ежегодно в мире регистрируется более 1 млрд больных и около 4 млн погибает от диарейных болезней. На территории России ежегодно регистрируется около 1 млн больных диарейными заболеваниями, из них более 60% составляют дети.

Подавляющее большинство заболевших детей инфицируется через недоброкачественные продукты питания, употребляемые без достаточной термической обработки, при нарушении условий и сроков хранения, правил личной гигиены и технологии приготовления блюд. Недопустимо использование в питании детей запрещенных продуктов (п. 2.12.5 СанПиН 2.4.2-576-96). При организации питания школьников следует руководствоваться "Методическими указаниями по организации рационального питания учащихся в образовательных школах" и СанПиН 42-123-4147-86 "Условия, сроки хранения скоропортящихся продуктов".

Для решения проблемы ОКИ решающее значение имеет правильная организация детского питания - повсеместный переход на снабжение всех школ индивидуальными упаковками продуктов питания.

Важно также постоянно поддерживать санитарно-просветительную работу с родителями и детьми о путях инфицирования. В школе заражение нередко происходит контактным путем в местах общественного пользования (туалетах) в связи с низкими санитарно-гигиеническими навыками детей.

Дальнейший прогресс в решении проблемы ОКИ лежит на пути вакцинопрофилактики. В настоящее время уже созданы высокоэффективные вакцины против ротавирусной инфекции, шигеллеза, холеры, брюшного тифа, создаются вакцины против энтеротоксигенных эшерихий, амебной дизентерии, сальмонеллезов, клостридиозной инфекции и других.

Клинические испытания первых образцов оральной ротавирусной вакцины показали ее высокую иммуногенность и полную безопасность. Очевидно, в недалеком будущем встанет вопрос о введении вакцины против ротавирусной инфекции в календарь профилактических прививок России. Можно прогнозировать, что такой подход приведет к существенному снижению ОКИ у детей раннего возраста.

По распространенности среди всех инфекционных болезней у детей третье место занимают вирусные гепатиты. Гепатит А - типичная кишечная инфекция. Передача вируса осуществляется контактным путем, посредством загрязненных фекалиями рук, а также с пищевыми продуктами и питьевой водой; поэтому все мероприятия для предупреждения ОКИ будут эффективны и для профилактики гепатита А.

Все контактные дети должны находиться под тщательным наблюдением в течение 35 дней со дня изоляции последнего больного. Прием новых детей в класс допускается с разрешения эпидемиолога при условии предварительного введения им хотя бы одной дозы вакцины против гепатита А (Хаврикс, Аваксим, Геп-А-ин-Вак и др.).

У контактных детей для выявления стертых и субклинических форм определяют в сыворотке крови активность АлАт и специфический маркер анти-HAV класса IgM. Эти исследования можно повторять через 10 - 15 дней до окончания вспышки.

Для пресечения путей передачи инфекции решающее значение имеют строгий контроль за общественным питанием, качеством питьевой воды, соблюдение общественной и личной гигиены.

При выявлении больного гепатитом А в очаге инфекции проводится текущая и заключительная дезинфекция в строгом соответствии с приказами Минздрава России.

Решение проблемы вирусных гепатитов возможно лишь с помощью вакцинопрофилактики. В России созданы высокоэффективные вакцины против гепатита А (Геп-А-ин-Вак) и гепатита В (Комбиотех). Кроме того, разрешен к применению ряд зарубежных препаратов: Энджерикс-В (Глаксо Смит-Кляйн Биомед) и HBVах (Мерк Шарп и Доум), Рекомби (Республика Куба) и Эувакс (Авентис Пастер). С помощью рекомендованных вакцин удается создать высокий уровень защиты. Задача лишь в том, чтобы приступить к поголовной вакцинации в периоде новорожденности и в группах риска (приказ Минздравмедпрома России, Госкомсанэпиднадзора России от 03.06.96 N 226/79 "О введении профилактических прививок против гепатита В"*).

Таким образом, повышение уровня привитости детского контингента против всех инфекций календаря профилактических прививок позволит приблизиться к практической ликвидации дифтерии, поставить задачу полной ликвидации полиомиелита, существенно снизить заболеваемость корью, коклюшем и другими инфекционными заболеваниями.

Начальник Управления организации медицинской помощи матерям и детям Минздрава России

А.А. Корсунский

_____________________________

* Приказ Минздравмедпрома России, Госкомсанэпиднадзора России от 03.06.96 N 226/79 утратил силу с 1 января 2002 г. (приказ Минздрава России от 27.06.01 N 229 "О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям").