Приложение 1. Отбор проб, доставка материала для микробиологического исследования на стрептококки (обязательное)

Приложение 1
(обязательное)

Отбор проб, доставка материала для микробиологического исследования на стрептококки

Для отбора проб, подлежащих микробиологическому исследованию, в большинстве случаев используют ватные тампоны. Если их готовят в лаборатории, используют вату, не обладающую бактерицидной активностью в отношении стрептококков. В случае ее выявления при предварительном исследовании рекомендует способ нейтрализации такой активности: тампоны после изготовления кипятят 15 мин в буферном растворе Соренсена (М/15 КН2РО4 - 18 мл, М/15 NaHPO4 - 8,2 мл; рН 7,4), избыток раствора стряхивают. Тампоны сушат в термостате, помещают в пробирки, которые закрывают ватой или ватно-марлевой пробкой и стерилизуют в автоклаве при 121°С в течение 30 мин.

При получении пробы из глотки для бактериологического исследования материал предпочтительно забирать до утреннего туалета полости рта и натощак или через 2 ч после еды. Обследуемого усаживают на стул против источника света, язык фиксируют шпателем. Тампон быстро и осторожно вводят в рот, стараясь не прикасаться к языку и зубам, с легким надавливанием поверхности миндалин и задней стенки глотки берут пробу слизистого отделяемого.

Пробы из носа получают путем введения тампона на глубину 1 - 2 см в каждую ноздрю и трения о слизистую носа. Если подлежащий исследованию участок поражения не является влажным, тампон для отбора пробы смачивают стерильной дистиллированной водой или физиологическим раствором.

Пробы из везикул на коже берут после обработки поверхности 70%-ным спиртом и последующей их пункции с соблюдением правил асептики. При наличии корочек (в случае импетиго) участок поражения обрабатывают 70%-ным спиртом, корочку удаляют стерильной иглой. Затем с этого участка берут пробу увлажненным тампоном. Можно также натянуть кожу по краю корочки (не удаляя ее) таким образом, чтобы выдавить из-под нее каплю серозной жидкости. Эту каплю собирают на конец сухого тампона, но не касаются самой кожи. Промывание участка поражения перед этой процедурой не обязательно. Предпочтительнее получать материал из свежих поражений, которые содержат чистые культуры стрептококков; в противном случае часто обнаруживаются как стрептококки, так и стафилококки.

При рожистом воспалении с интактной поверхностью отбор материала осуществляют шприцем. С этой целью предварительно в область поражения вводят небольшое количество (например, 0,1 мл) стерильного физиологического раствора, затем жидкость немедленно отсасывают. Результативность выявления стрептококков серогруппы А при использовании этой методики невелика. Вследствие небольшого объема отбираемого шприцем материала его сразу переносят на агар с кровью или обогащенную жидкую питательную среду (сывороточный или кровяной бульон).

При буллезной форме рожистого воспаления жидкость из пузырька после промывания его поверхности отсасывают в шприц. Такой же способ отбора используют при паратонзиллярном абсцессе, гнойном лимфадените, синусите, среднем отите, остеомиелите и других локализованных инфекциях, вызванных стрептококками серогруппы А.

При очаговых и диффузных поражениях нижних отделов дыхательных путей исследуют преимущественно бронхиальное содержимое после откашливания (мокроту) или аспират и смывы, полученные с помощью различных манипуляций и приборов. При этом учитывают, что утренняя порция мокроты наиболее точно отражает состав микрофлоры нижнего отдела дыхательных путей.

Для предотвращения попадания в бронхиальное содержимое посторонней микрофлоры из верхних дыхательных путей и ротовой полости перед откашливанием мокроты промывают рот раствором слабого антисептика (например, фурацилина или другого аналогичного препарата, разрешенного к применению для этих целей в установленном порядке), а затем кипяченой водой (для удаления антисептика) или только кипяченой водой. Это значительно уменьшает контаминацию мокроты вегетирующими в ротовой полости микроорганизмами.

При некоторых эпидемиологических ситуациях (например, госпитальных вспышках) стрептококки серогрупп А и В могут быть высеяны от ректальных, перианальных или вагинальных носителей. Поэтому при возникновении вспышек не следует забывать о необходимости взятия проб и из этих участков тела.

Пробы материала немедленно доставляют в лабораторию, где, в зависимости от цели анализа, проводят экспресс-идентификацию или классические бактериологические исследования.

Если посев может быть выполнен не ранее чем через 48 ч или при доставке проб в отдаленные лаборатории рекомендуют транспортные среды (например, силикагель или другие аналогичные, разрешенные к применению для этих целей в установленном порядке) или метод "полоски фильтровальной бумаги".

Для этих целей используют фильтровальную бумагу (ГОСТ 6246-71, ГОСТ 1202-76 или другую с аналогичными характеристиками, разрешенную к применению для этих целей в установленном порядке).

Исследование проводят в несколько этапов.

1. Подготовка фильтровальной бумаги.

1.1. Фильтровальную бумагу нарезают полосами размером 2 х 6 см. На одну поверхность такой полоски наносят штрих простым карандашом. Кальку, нарезанную предварительно полосками размером 3 x 15 см, сгибают поперек таким образом, чтобы одна часть ее оказалась на 5 мм длиннее другой. Алюминиевую фольгу толщиной 0,015 мм размером 10 х 20 см складывают вдвое для получения двухслойного квадрата.

1.2. Полоску фильтровальной бумаги вкладывают карандашным штрихом книзу в сгиб кальки так, чтобы ее длинная часть накрыла фильтровальную бумагу сверху. Кальку с полоской фильтровальной бумаги упаковывают в двойной слой алюминиевой фольги таким образом, чтобы она закрывалась со стороны более длинной части кальки и не отмеченной штрихом поверхности полоски фильтровальной бумаги. Такие упаковки вкладывают в конверты по 20 штук и стерилизуют в автоклаве при 121°С 30 мин. После высушивания их можно использовать в течение многих лет без дополнительной стерилизации, если упаковки сохраняются.

2. Подготовка пробы.

2.1. Шариковой ручкой на алюминиевой фольге пишут фамилию, имя, отчество обследуемого, дату взятия материала.

2.2. Фольгу разворачивают, приподнимают верхнюю часть кальки, захватив ее кончиками пальцев за край так, чтобы не коснуться полоски фильтровальной бумаги. Затем тампон, которым предварительно взят материал для исследования, с надавливанием перекатывают по поверхности фильтровальной бумаги и концом прикасаются к полоске в нескольких местах по периферии.

2.3. Полоску фильтровальной бумаги, покрытую калькой, после нанесения на нее материала с тампона оставляют на столе до полного высыхания на 10 - 15 мин, что является основным условием сохранения жизнеспособности стрептококков.

2.4. После высушивания фольгу заворачивают и упаковки отправляют в лабораторию. Такие образцы можно посылать по почте в конвертах. При хранении их в условиях комнатной температуры посев может быть отсрочен на 7 дней.

Экспресс-идентификацию стрептококков серогрупп А и В осуществляют с целью назначения своевременной этиотропной терапии, выявления в организованных коллективах, стационарах носителей S. pyogenes и обоснования решения о проведении экстренной профилактики вспышечной заболеваемости стрептококковой респираторной инфекции.

В основу экспресс-диагностики стрептококковой инфекции положено определение с помощью латекс-агглютинации, коагглютинации или иммуноферментного анализа группоспецифических антигенов, экстрагируемых непосредственно с тампонов (схема 1). При выделении с тампонов 10 и более колоний стрептококка чувствительность и специфичность экспресс-тестов составляет свыше 90% от соответствующих показателей культуральных методов, что позволяет с успехом использовать данные системы у лиц с выраженными микробными очагами, т.е. главным образом среди больных в первые дни (или в начале болезни).

К числу методов экспресс-идентификации относится коагглютинация. Применение метода не требует специальной подготовки персонала и использования сложной аппаратуры.

Экспресс-идентификацию S. pyogenes проводят врачи и медицинские сестры в кабинете участкового врача, приемном покое или палате стационара, в медицинском кабинете детского учреждения, в лазарете воинской части. Ее осуществляют с помощью коагглютационных наборов, представляющих собой специфические кроличьи антитела к групповому антигену S. pyogenes, сорбированные на клетках золотистого стафилококка.

В состав набора входят отрицательный контроль (иммуноглобулины нормальной кроличьей сыворотки, сорбированные на клетках золотистого стафилококка) и положительный контроль (экстракт группоспецифического антигена S. pyogenes). Антиген для агглютинации получают непосредственно с тампона. С этой целью его помещают в пробирку, в которую добавляют смесь экстрагирующих растворов в количествах, указанных в наставлении по применению.

Если пробирка с тампоном помещена в кипящую водяную баню, экстракцию осуществляют в течение одной минуты, 15 мин в - термостате при 37°С или 30 мин при экстракции в условиях комнатной температуры. Далее, тщательно отжав тампон о стенки пробирки, его удаляют, а экстракт после охлаждения (в случае получения его на кипящей водяной бане) используют в качестве антигена в реакции коагглютинации. Результаты реакции учитывают через 2 мин после перемешивания иммунодиагностикума и экстракта.

Разработаны тест-системы для экспресс-идентификации стрептококков серогруппы В, С, G.

Чувствительность экспресс-методов ниже, чем классических бактериологических. В связи с этим все отрицательные результаты экспресс-тестов у больных с подозрением на стрептококковую инфекцию должны быть подтверждены культуральными методами исследования.