Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 16 октября 2005 г. N 0100/8348-05-82 "О заболеваемости туберкулезом в Российской Федерации в 2004 г. "

В 2004 г. в Российской Федерации продолжали сохраняться все основные причины, вызвавшие ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу в стране: низкий социально-экономический уровень жизни большинства слоев населения, большой объем миграционных процессов, продолжился рост численности социально-дезадаптированных групп населения, по прежнему сохраняется большой резервуар инфекции в учреждениях пенитенциарной системы.

Проведенный анализ донесений территориальных управлений Роспотребнадзора о мерах по предупреждению распространения туберкулеза в Российской Федерации за 2004 г. свидетельствует, что, несмотря на высокий уровень заболеваемости, меры по профилактике распространения туберкулеза в субъектах Российской Федерации недостаточны и не обеспечивают стабилизации эпидемиологической ситуации.

Во исполнение Федерального закона N 77-ФЗ от 18.06.01. "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" и подпрограммы "Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России" Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера" в большинстве территорий Российской Федерации приняты законы и утверждены региональные, городские и районные целевые программы борьбы с туберкулезом. В 2004 году разработано и утверждено 1579 программ в 87 территориях (в 2003 году - 1550 программ в 85 регионах). Нет программ в 2-х регионах - в Республике Ингушетия и Чеченской республике. Финансировались 1222 программы (72,3%) на 84 территориях, что на 4,5% меньше, чем в 2003 году. По программам освоено 1,758 млрд. рублей (в 2003 г. - 3,740 млрд.руб., 2002 г. - 2,125 млрд. руб., 2001 г. - 2.803 млрд. руб.). Из них освоено госсанэпидслужбой 4 млн. рублей (в 2003 г. - 3 млн. руб.).

Наибольшее число программ разработано и утверждено в Республике Дагестан (40 - финансировалось 7), Алтайском крае (61 - финансировалось 52), Свердловской области (54 - финансировалось 49), Нижегородской области (49 - финансировалось 38), Ростовской области (47 - финансировалось 41), Волгоградской области (47 - финансировалось 46), Московской области (47 - финансировалось 40). Полностью финансировались программы в Чувашской Республике (27), Республиках Хакасия (11), Северная Осетия - Алания (9), Калмыкия (2), в Приморском крае (9), в Ненецком, Агинском Бурятском, Эвенкийском, Корякском и Чукотском автономных округах (по 1 программе), в Еврейской автономной области (7), в Воронежской (34), Кемеровской (32), Калининградской (22), Ленинградской (20), Владимирской (13) областях. Не было открыто финансирование программ в Кабардино-Балкарской Республике, Таймырском АО, Ярославской области.

Основными источниками финансирования программ явились федеральный и местный бюджеты. Активно принимала участие в освоении денежных средств госсанэпидслужба Чувашской Республики (990 тыс. руб.) и Брянской области (850 тыс. руб.).

В 2004 году туберкулез впервые зарегистрирован у 118924 человек, в том числе 14193 случая заболевания туберкулезом зарегистрировано в системе УИС Минюста, 1659 случаев заболевания лиц БОМЖ, мигрантов, жителей других территорий, 838 случаев заболевания среди иностранных граждан. По сравнению с 2003 г. число впервые взятых на учет больных увеличилось на 360.

Территориальный показатель заболеваемости населения туберкулезом в 2004 году остался практически на прежнем уровне и составил 83,1 на 100 000 населения (в 2003 г. - 83,2 на 100000 населения). Показатель заболеваемости населения Российской Федерации туберкулезом в 2004 г. находился на уровне 1965-1966 г. Следует отметить, что доля впервые выявленных больных из числа подследственных и заключенных за последние 3 года уменьшилась в 1,5 раза за счет проводимых в пенитенциарной системе противотуберкулезных мероприятий. В 2001 г. эти больные составляли 19,4%, в 2002 г. - 16,9%, в 2003 г. - 13,9%, 2004 г.- 11,9% от всех впервые зарегистрированных случаев.

Среди населения, обслуживаемого в системе Министерства здравоохранения и социального развития, заболеваемость туберкулезом сохраняется на высоком уровне. В 2004 г. показатель заболеваемости составил 68,0 на 100000 (в 2003 г. - 66,8, в 2002 г. - 66,7). За последние 4 года этот показатель увеличился на 3,8%, за последний год - на 1,8%. Превышение среднефедерального показателя заболеваемости туберкулезом населения, обслуживаемого в системе здравоохранения, в 1,5 - 5 раз отмечается в Республиках Тыва - 224,5, Алтай - 143,2, Бурятия - 125,4, Хакасия - 123,6, Калмыкия - 114,2, Чеченской республике - 128,3,

Алтайском - 121,6, Приморском - 119,4, Хабаровском - 101,1 краях, Корякском - 345,0, Усть-Ордынском Бурятском - 145,6, Коми-Пермяцком - 138,4, Эвенкийском - 137,1, Агинском Бурятском - 132,0 автономных округах, Еврейской АО - 133,3, Кемеровской- 126,6, Амурской - 120,3, Курганской - 114,3, Новосибирской -112,9, Калининградской - 104,6 областях.

Показатель заболеваемости бациллярными формами туберкулеза составил в Российской Федерации в 2004 г. - 34,4 на 100 000 населения. По сравнению с 1991 г. (14,5 на 100000) этот показатель возрос в 2,4 раза. Показатель заболеваемости бациллярными формами туберкулеза населения, обслуживаемого в системе Минздравсоцразвития России, составил в 2004 г. - 28,9 на 100000 (2003 г. - 27,8 на 100000). Увеличение этого показателя в 2003 - 2004 гг. частично обусловлено улучшением работы некоторых микробиологических лабораторий противотуберкулезных учреждений.

Показатель заболеваемости туберкулезом детей в последние 3 года находится практически на одном уровне: в 2004 г. - 16,1, в 2003 г. - 16,0, в 2002 г. - 15,9 на 100000 детского населения.

Наиболее высокие показатели заболеваемости детей туберкулезом в 2004 году отмечены в республиках Северная Осетия-Алания (61,4), Саха (57,6), Тыва (52.9), Алтай (43,4), Хакасия (33,5), Корякском (365,5), Таймырском (45,0), Чукотском (38,0), Ненецком (32,4), Усть-Ордынском Бурятском (31,9) автономных округах, Камчатской (94,9), Калининградской (75,7), Магаданской (54,3), Кемеровской (31,9) областях.

Наиболее высокая заболеваемость детей регистрировалась, как и прежде, в возрастной группе 3-6 лет - 23,4 на 100000 (2003 г. - 23,7), что обусловлено началом контакта с большим числом людей и снижением защитного действия вакцинации БЦЖ к этому возрасту. Настораживает достаточно высокий показатель заболеваемости детей в возрастной группе 0-2 года - 12,4 на 100000 детей данного возраста. При этом, процент бактериовыделителей среди этих детей в 2004 г. (6,0%) был в 1,7 раз больше, чем среди детей 3-6 лет (3,6%). Эти цифры говорят о низкой эффективности противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции, о достаточно широком распространении среди населения не выявленных туберкулезных больных.

Среди всех впервые выявленных в 2004 г. больных туберкулезом детей и подростков бактериовыделители составляют 6,9% и 27,5% соответственно (в 2003 г. - 5,6% и 27,0%)

Дети и подростки являются индикаторной группой по заболеваемости туберкулезом. Сложившаяся в ряде регионов ситуация, когда уровень заболеваемости детей либо превышает общий показатель заболеваемости населения (Камчатская область), либо составляет около 50% от общего показателя (Калининградская, Магаданская, Республики Саха (Якутия), Северная Осетия - Алания), свидетельствует о неблагоприятном течении эпидемиологического процесса туберкулеза в регионе.

Показатель смертности населения России от туберкулеза в 2004 г. составил 21,3 на 100 000, практически остался на уровне 2003 г. (21,8 на 100000).

Всего же с начала роста (1990 г.) показатель смертности увеличился в 2,8 раза и находится на уровне 1967 - 1968 гг.

Среди всех умерших в 2004 г. от инфекционных и паразитарных болезней доля больных, смерть которых наступила от туберкулеза, составила 80,0%. Наиболее высокий уровень смертности отмечается в возрастной группе 40-59 лет. Среди детей наиболее неблагополучной группой являются дети в возрасте 0-4 года, особенно дети первых 12 месяцев жизни, что свидетельствует о выраженном влиянии экзогенной инфекции на развитие заболевания туберкулезом, особенно при домашнем контакте с больным туберкулезом.

Процент больных, умерших от туберкулеза в первый год наблюдения, находится на высоком уровне и в 2004 г. вновь отмечен его рост - до 19,4% против 18,4% в 2003 г., что свидетельствует о низкой эффективности мероприятий по раннему выявлению туберкулеза у населения.

В пенитенциарных учреждениях эпидемиологическая обстановка постепенно улучшается, однако остается чрезвычайно неблагоприятной. Не все освободившиеся из подразделений УИС обращаются за противотуберкулезной помощью в учреждения системы здравоохранения и, соответственно, не завершают курс противотуберкулезной терапии. Они являются дополнительными источниками туберкулезной инфекции среди населения, прерванный курс химиотерапии способствует формированию форм возбудителя туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.

Недостаточен контроль за организацией и проведением профилактических прививок против туберкулеза и туберкулинодиагностикой лечебно-профилактическими учреждениями. В Российской Федерации вакцинировано против туберкулеза новорожденных (до 30 дней жизни) в 2004 г.- 96,1% (в 2003 г. - 96,8%), в г. Москве, Ивановской, Кировской, Саратовской, Ульяновской областях, Краснодарском крае этот показатель на 2,4-3,7% ниже.

Представленные Свердловской областью материалы свидетельствуют, что показатель заболеваемости туберкулезом детей раннего возраста, не привитых БЦЖ, в 18 раз больше, чем привитых против туберкулеза. При отсутствии поствакцинального рубчика или при его величине 1-2 мм заболеваемость туберкулезом детей первых трех лет жизни в 7 раз больше, чем при формировании рубчика в размере 3 мм и более. За 5 лет в области умерло от туберкулеза 9 детей - у всех детей была недостаточно качественно проведена вакцинация БЦЖ.

Не во всех донесениях представлены сведения об охвате прививками против туберкулеза возрастных групп. Обращает на себя внимание, что данные по вакцинопрофилактике, представленные в донесениях Республики Северная Осетия - Алания, Алтайского и Приморского краев, Белгородской, Липецкой, Волгоградской, Кировской, Пермской областей, г. Москвы расходятся с данными, представленными в форме N 6 "Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний". В части донесений в разделе по ревакцинации детей в возрасте 7 и 14 лет не уточнено, как проведено вычисление процента ревакцинированных детей: от количества туберкулиноотрицательных детей или от всех детей данной возрастной группы, не указаны причины не проведения ревакцинации у детей и подростков, отрицательно реагирующих на туберкулин и не имеющих медицинских отводов, не представлен анализ работы фтизиатрической и санитарно-эпидемиологической служб по проведению ревакцинации против туберкулеза вышеуказанных возрастных групп. Таким образом, по представленным донесениям оценить работу фтизиатрической и санитарно-эпидемиологической служб не представляется возможным.

В течение 2004 г. активно проводился надзор за соблюдением "холодовой цепи" на этапах хранения и транспортировки вакцин БЦЖ, БЦЖ-М и туберкулина. Ситуация несколько улучшилась, тем не менее обеспеченность холодильным оборудованием для хранения МИБП городских и районных больниц в 2004 г. составляла около 96%, учреждений участковой сети - 91,5%. Основным методом выявления туберкулеза и тубинфицирования у детей по прежнему остается метод туберкулинодиагностики. Охват детей и подростков туберкулинодиагностикой, по представленной территориями информации, составил от 89,6% до 99,5 % от числа подлежащих лиц, среди подростков эти показатели несколько ниже. Всего в 2004 г. методом туберкулинодиагностики выявлено 2 633 больных туберкулезом детей. В Москве методом туберкулинодиагностики выявлено более 80% от всех случаев впервые выявленного туберкулеза у детей, в Нижегородской области - 67%.

Отмечено неполное обследование детей по результатам реакции Манту у фтизиатра. В ряде территорий остается нерешенным вопрос о своевременной поставке туберкулина, что также снижает своевременность раннего выявления больных туберкулезом в детском и подростковом возрасте.

Основным методом раннего выявления туберкулеза среди взрослого населения остается флюорографическое обследование. В 2004 году методом флюорографии выявлено 50% всех больных активным туберкулезом (52103 человек). Охват населения осмотрами в 2004 г. составил 57,8% (2003 г. - 58,8). Максимальным этот показатель был в 1985 г. - 75,4%. Охват профилактическими осмотрами работников декретированных профессий в 2004 г. составил 95-97%. По данным территориального управления Роспотребнадзора в г. Санкт-Петербурге, заболеваемость туберкулезом в этой группе в 2004 г. была в 2 раза ниже заболеваемости остального населения.

Осмотры не декретированного населения Российской Федерации организованы хуже, особенно среди неработающего населения, работников предприятий частной формы собственности, сельского населения, мигрантов. Это обусловлено недостаточностью и изношенностью парка флюорографического оборудования, отсутствием или низкой эффективностью организационных мероприятий, недостаточным контролем со стороны территориальных управлений Роспотребнадзора, отсутствием достоверных данных о контингентах.

При выборочных проверках организациями и предприятиями нередко представляются сведения о прохождении сотрудниками флюорографических осмотров, достоверность которых вызывает сомнение - не заверенные штампом ЛПУ, заполненные "со слов сотрудника", без указания даты проведения обследования и номера снимка. Имеют место случаи, когда ставится отметка о прохождении осмотра без проведения обследования. Практически не решается проблема по выявлению туберкулеза у социально-дезадаптированных групп населения, лиц БОМЖ.

Эффективность работы в очагах туберкулезной инфекции продолжает оставаться на низком уровне. Показатель заболеваемости туберкулезом лиц, проживающих совместно с бактериовыделителями в 2004 г. составил 814,6 на 100000 контактирующих, что в 2,5 раз выше по сравнению с уровнем 1990 г. (314,3). Заболеваемость подростков составила 1311,9 на 100000 контактирующих, детей - 505,0. За последние 2 года отмечается рост этого показателя после 2-х летнего снижения за счет возрастных групп детей и подростков, что свидетельствует об ухудшении профилактических мероприятий в бытовых очагах туберкулезной инфекции.

Заключительная дезинфекция в 2004 г. была проведена в 92,2% туберкулезных очагов (2003 г. - 92,2%), с применением камерного метода - в 58,3% (2003 г. - 61,3%). Наименьший процент камерных обработок проведен в Карачаево-Черкесской Республике (4,14%), Республике Алтай (6,37%), Чукотском (2,32%), Коми-Пермяцком (5,60%) автономных округах, Пермской (5,74%), Владимирской (6,15%) областях несмотря на высокие уровни заболеваемости населения туберкулезом на этих территориях. В течение ряда лет не решаются проблемы достаточного комплектования парка передвижных дезкамерных установок, приобретения необходимого количества дезинфицирующих средств. В связи с отсутствием достаточного количества дезинфектантов текущая дезинфекция в очагах проводится не в полном объеме или вообще не проводится.

Ряд территорий отмечают дефицит туберкулезных коек - Республика Дагестан, Краснодарский, Алтайский края, Калининградская, Нижегородская, Амурская, Омская, Томская области - в связи с чем не удается обеспечить 100% госпитализацию подлежащих туберкулезных больных. В 2004 г. было госпитализировано 84,8% впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением, размер госпитализации всех бациллярных больных в 2004 г. составил 77,3%. Отсутствуют учреждения для принудительного лечения лиц БОМЖ, лиц, освободившихся из исправительно-трудовых учреждений, уклоняющихся от госпитализации.

По представленным данным изоляция детей из очагов туберкулезной инфекции в учреждения санаторного типа составила - в Республике Северная Осетия - Алания - 42,3%, Курганской области - 75%, в Омской области - 68,2%, в Томской области - 82,3%, в Усть-Ордынском Бурятском АО - 45,5%. В регионах не решены вопросы обеспечения бесплатного проезда заболевших и контактных во фтизиатрические учреждения для обследования и лечения, не всегда проводится химиопрофилактика контактных в очагах, отмечаются перебои в обеспечении препаратами для профилактического лечения контактных (Ленинградская, Свердловская, Курганская области и др.).

Практически не удовлетворяются ходатайства противотуберкулезной и санитарно-эпидемиологической служб в адрес администрации городов и районов о представлении изолированной жилой площади туберкулезным больным.

Недостатками в организации работы в бациллярных очагах в ряде субъектов Российской Федерации также являются: несвоевременное и неполное эпидемиологическое расследование, несоблюдение кратности посещений очагов в зависимости от группы эпидотягощенности, отсутствие жесткого контроля за своевременным и полным выполнением всех предписанных противоэпидемических и лечебно-профилактических мероприятий, отсутствие оценки эффективности этих мероприятий в очаге с их последующей корректировкой в случае необходимости.

Определенную сложность в плане проведения противоэпидемических мероприятий представляют очаги туберкулезной инфекции среди социально-дезаптированных групп населения, наркоманов, лиц, освободившихся из заключения. Мероприятия в таких очагах проводятся не в полном объеме или не проводятся, больные отказываются от госпитализации, или злостно нарушают режим в стационаре, в связи с чем выписываются, оставаясь активными выделителями микобактерий. Такие очаги имеют высокую эпидемиологическую опасность, более широкие границы распространения и являются серьезной проблемой, которая требует безотлагательного решения на уровне администрации регионов.

Не обеспечен санитарно-противоэпидемический режим во физиатрических стационарах. Отмечается несоответствие стационаров по набору помещений и площадей, неудовлетворительное санитарно-техническое состояние, отсутствие вентиляционных систем, изношенность медицинского и стерилизующего оборудования, мебели, дефицит медицинского инструментария, мягкого инвентаря, постельных принадлежностей, белья, посуды, моющих и дезинфицирующих средств. Не во всех стационарах отработаны вопросы проведения дезинфекции помещений, оборудования, одежды и белья пациентов. Во многих стационарах не решаются проблемы сбора, обеззараживания и удаления отходов, в том числе мокроты пациентов. Все это создает условия для перекрестного инфицирования пациентов, инфицирования персонала, в том числе и формами микобактерий, устойчивыми к действию противотуберкулезных препаратов. Практически все фтизиатрические учреждения не имеют санитарно-бытовых помещений для персонала, предусмотренных санитарными требованиями, персонал не обеспечен в достаточном количеством средствами индивидуальной защиты и халатами. Имеют место случаи, когда стирку халатов сотрудники фтизиатрических учреждений вынуждены проводить дома. Не налажена система питания сотрудников. Показатель заболеваемости туберкулезом персонала фтизиатрических учреждений в 4 раза превышает показатель заболеваемости населения.

Осложняет эпидемиологическую обстановку в стране туберкулез у крупного рогатого скота, являющегося источником инфекции для человека.

В 2004 г. регистрировались неблагополучные хозяйства в республиках Калмыкия, Марий Эл, Курганской, Рязанской, Новосибирской, Ростовской, Тамбовской областях, Краснодарском крае и в ряде других территорий.

В последние годы все более актуальной становится проблема роста заболевших туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Среди впервые выявленных в 2004 г. туберкулезных больных такие пациенты составили 8%. Появление и рост заболеваемости туберкулезом, устойчивым к действию противотуберкулезных препаратов, свидетельствуют о применении неправильных схем лечения и/или бесконтрольного, нерегулярного приема препаратов туберкулезными больными, контактными лицами в очагах. По данным 3-его Глобального отчета Всемирной организации здравоохранения о распространенности лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам, в Томской области в 2002 г. был зарегистрирован один из самых высоких уровней распространенности лекарственно-устойчивого туберкулеза в мире: среди впервые выявленных больных - 14%, среди ранее леченых больных - 44%.

Следует отметить, что туберкулез является одной из наиболее часто встречающихся причин заболеваемости и смертности среди ВИЧ-инфицированных лиц. ВИЧ-инфекция способствует развитию туберкулеза при первичном инфицировании и за счет реактивации эндогенной инфекции. Высокая заболеваемость туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных повышает вероятность распространения инфекции среди населения в целом.

Низкая эффективность противотуберкулезных мероприятий свидетельствует о недостаточном взаимодействии санитарно-эпидемиологической и фтизиатрической служб: не всегда даже первичный очаг заразного туберкулеза обследуется совместно, источники заболеваний выявляются редко, сведения о заболеваемости туберкулезом, представляемые в статистических формах учреждениями фтизиатрической и санитарно-эпидемиологической служб имеют значительные расхождения.

В целях усиления мероприятий по предупреждению распространения туберкулеза в Российской Федерации предлагаю:

1. Внести на рассмотрение санитарно-противоэпидемических комиссий вопрос о ходе реализации региональных программ по профилактике и борьбе с туберкулезом.

2. Усилить государственный санитарно-эпидемиологический надзор за:

2.1 планированием и полнотой охвата контингентов, подлежащих прививкам БЦЖ, БЦЖ - М и туберкулиновым пробам; государственным учетом и отчетом о проведенных прививках, транспортированием;

2.2 своевременностью проведения профилактических флюорографических осмотров населения, в том числе лиц, подлежащих обязательным медицинским осмотрам, своевременной госпитализацией бациллярных больных;

2.3 санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим режимом в учреждениях противотуберкулезной службы;

2.4 своевременностью и полнотой проведения санитарно-противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза, качеством проведения заключительной и текущей дезинфекции в очагах;

2.5 качеством обследования бациллярных очагов туберкулеза с составлением и четким выполнением плана оздоровительных мероприятий.

3 Обеспечить:

3.1 контроль за транспортированием, хранением и учетом вакцины БЦЖ и туберкулина;

3.2 действенный надзор за проведением всего комплекса противотуберкулезных мероприятий, проводимых лечебно-профилактическими учреждениями, в том числе фтизиатрическими;

3.3 участие специалистов всех структурных подразделений учреждений Госсанэпиднадзора: санитарных врачей по коммунальной гигиене, гигиене детей и подростков, гигиене труда, гигиене питания, врачей-дезинфекционистов в проведении профилактических противотуберкулезных мероприятий с координацией их деятельности со стороны эпидемиологов;

3.4 обязательное проведение врачебно-эпидемиологического слежения и обследования каждого вновь зарегистрированного случая туберкулеза активной формы и систематический контроль за проведением всех необходимых оздоровительных мероприятий среди больных с бациллярными и деструктивными формами туберкулеза;

3.5 постоянный контроль за полнотой, качеством и своевременностью противотуберкулезных мероприятий в животноводческих хозяйствах и на предприятиях по переработке продуктов и сырья животноводческого происхождения;

3.6 достоверность сведений государственного учета о заболеваемости туберкулезом.

4. Усилить взаимодействие и обмен информацией с фтизиатрической службой:

4.1 по подготовке региональных программ борьбы с туберкулезом;

4.2 по организации, проведению, оценке эффективности противоэпидемических мероприятий.

5. Активизировать санитарно-просветительную работу с населением по вопросам профилактики туберкулеза, с привлечением средств массовой информации, администраций территорий, государственных и общественных организаций.

Руководитель

Г.Г. Онищенко