Приложение N 1. Заявка на поставку диагностических средств, оборудования и расходных материалов, применяемых для выявления, мониторинга эффективности и безопасности лечения ВИЧ-инфекции, на 2007 г.

Приложение N 1

Заявка
на поставку диагностических средств, оборудования и расходных материалов, применяемых для выявления, мониторинга эффективности и безопасности лечения ВИЧ-инфекции, на 2007 год

Представляют:	Сроки представления:
- органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации	1 мая
- территориальные управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Наименование субъекта Российской Федерации _______________________________________________

Название организации _____________________________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________________________________

Тел., факс, e-mail _______________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя ______________________________________________________________________

N п/п	Наименование диагностического средства (Указать полное наименование каждой заявляемой тест-системы)	Количество наборов/плашек	Количество исследований
1	2	3	4
1	Тест-системы для выявления антител к ВИЧ (192 определения)
2	Тест-системы для совместного выявления антител и антигена к ВИЧ (96 определений)
3	Экспресс тест-системы для определения антител к ВИЧ (50 определений)
4	Иммунный блот к ВИЧ (лизатный) (18 определений)
5	Иммунный блот к ВИЧ (рекомбинантный) (20 определений)
6	Иммунный блот к ВИЧ (рекомбинантный) (24 определения)
7	Тест-системы для выявления р24 антигена ВИЧ (192 определения)
7	Иммуноферментные тест-системы для выявления суммарных антител к вирусу гепатита Дельта (96 определений)
8	Иммуноферментные тест-системы для выявления антител класса Igm к вирусу гепатита Дельта (96 определений)
9	Тест-система для выявления Hbs-антигена экспресс методом (50 определений)
10	Тест-система для выявления количества ДНК ВГВ методом ПЦР* Указать наименование и производителя имеющегося оборудования.
11	Тест-система для выявления РНК вируса гепатита Дельта методом ПЦР* Указать наименование и производителя имеющегося оборудования.
12	Тест-система для выявления ДНК вируса гепатита В методом ПЦР* Указать наименование и производителя имеющегося оборудования.

______________________________

* Перечень имеющегося оборудования по разделам 10, 11, 12.

Заявка
на оборудование и расходные материалы

N п/п	Наименование оборудования и расходного материала	Производитель	Количество
1	2	3	4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Дополнительные сведения по разделам 10, 11, 12

1. Какому числу пациентов Вы можете провести ПЦР исследования в неделю ___________________________

2. Как осуществляется пробоподготовка для исследования на проточном цитометре (нужное подчеркнуть)

                 - Вручную

                 - На пробоподготовщике (указать наименование) ___________________________________

Ф.И.О. руководителя ________________________                   ___________________________________

                          (подпись)                                           (дата)

Ф.И.О. исполнителя  ________________________                   ___________________________________

                          (подпись)                                           (дата)

______________________________

* Заявки с незаполненными пунктами рассматриваться не будут