Приложение N 2. Заявка на поставку диагностических средств, оборудования и расходных материалов, применяемых для диагностики гепатита В на 2007 г.

Приложение N 2

Заявка
на поставку диагностических средств, оборудования и расходных материалов, применяемых для диагностики гепатита В на 2007 год

Представляют:	Сроки представления:
- органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации	1 мая
- территориальные управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Наименование субъекта Российской Федерации _______________________________________________

Название организации _____________________________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________________________________

Тел., факс, e-mail _______________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя ______________________________________________________________________

N п/п	Наименование диагностических тест-систем (Указать полное наименование каждой заявляемой тест-системы)	Количество наборов/плашек	Количество исследований
1	2	3	4
1	Иммуноферментные тест-системы для выявления Hbs-антигена (192 определения)
2	Иммуноферментные тест-системы для подтверждения содержания Hbs- антигена (96 определений)
3	Иммуноферментные тест-системы для выявления антител к Е-антигену вируса гепатита В (анти-Нве) (96 определений)
4	Иммуноферментные тест-системы для выявления HBeAg (e антиген вируса гепатита В) (96 определений)
5	Иммуноферментные тест-системы для выявления IgM к кор-антигену вируса гепатита В (96 исследований)
6	Иммуноферментные тест-системы для выявления суммарных антител к кор-антигену вируса гепатита В (96 определений)
7	Тест-система для выявления концентрации РНК вируса гепатита С методом ПЦР* Указать наименование и производителя имеющегося оборудования.
8	Тест-система для выявления генотипа РНК вируса гепатита С методом ПЦР* Указать наименование и производителя имеющегося оборудования.

______________________________

* Перечень имеющегося оборудования по разделам 6, 7, 8

Заявка
на оборудование и расходные материалы

N п/п	Наименование оборудования	Организация - производитель	Количество
1	2	3	4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Дополнительные сведении по разделам 6, 7, 8.

1. Какому числу пациентов Вы можете провести исследования методом ПЦР в неделю _________

2. Как осуществляется пробоподготовка для исследования (нужное подчеркнуть)

                 - Вручную

                 - На пробоподготовщике (указать наименование) _________________________

Ф.И.О. руководителя ________________________                   _________________________

                          (подпись)                                        (дата)

Ф.И.О. исполнителя  ________________________                   _________________________

                          (подпись)                                        (дата)

______________________________

* Заявки с незаполненными пунктами рассматриваться не будут