Приложение N 5. Потребность в противоретровирусных препаратах на 2007 г.

Приложение N 5

Потребность в противоретровирусных препаратах на 2007 год

Представляют:	Сроки представления:
- органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации	1 мая
- территориальные управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Наименование субъекта Российской Федерации _______________________________________________

Название организации _____________________________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________________________________

Тел., факс, e-mail _______________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя ______________________________________________________________________

Пожалуйста вносите данные только в ячейки выделенные желтым

N п/п	Название препаратов			Упаковка по	Количество упаковок
	Генерическое	Коммерческое			Для продолжающих лечение	Дня начинающих лечение в 2007		Итого
1	ПегИФН-альфа-2а	Пегасис		Флакон 180 мкг
2	ПегИФН-альфа-2b	ПегИнтрон		Флакон 120 мкг
3	ПегИФН-альфа-2b	ПегИнтрон		Флакон 100 мкг
4	ПегИФН-альфа-2b	ПегИнтрон		Флакон 80 мкг
5	ПегИФН-альфа-2b	ПегИнтрон		Флакон 50 мкг
6	Рибавирин	Ребетол		140 таблеток по 0,2
7	Рибавирин	Верорибавирин		60 таблеток по 0,2
8	ИФН-альфа-2b	Реаферон		Флакон 3 млн ЕД
9	ИФН-альфа-2b	Интрон А		Флакон 3 млн ЕД
10	ИФН-альфа-2а	Роферон А		Флакон 3 млн ЕД
Другие препараты

     Ф.И.О. руководителя ________________________       _________________________

                               (подпись)                         (дата)

     Ф.И.О. исполнителя  ________________________       _________________________

                               (подпись)                         (дата)