Приложение N 1. Уточненная заявка на поставку диагностического оборудования и санитарного автотранспорта

Приложение N 1

Уточненная заявка
______________________________________________________
(полное наименование субъекта Российской Федерации)
на поставку диагностического оборудования и санитарного автотранспорта

N п/п	Наименование учреждения	Адресные данные	Реквизиты, контакты
1
	Вид оборудования	Наименование	Кол-во	Адрес установки
1.1.
1.2.

     Должность___________________________________________________________

     ФИО_________________________________________________________________

     Дата___________________             Подпись_________________________

     Справочно:

     Наименование уполномоченного органа по субъекту Российской Федерации

_________________________________________________________________________

Руководитель уполномоченного органа

                          должность____________  ФИО_____________________

Главный бухгалтер

                                ФИО____________  телефон/факс____________

Ответственный исполнитель

                           должность___________  ФИО_____________________

                             телефон___________  e-mail__________________

Образец

                            Ответственные лица

Полное наименование:
Краткое наименование:
Федеральный округ:
Лимиты по автомобилям:
Лимиты по оборудованию:
Ответственное лицо по органу исполнительной власти субъекта РФ
ФИО:
Должность:
Телефон (рабочий):
факс:
Телефон (мобильный):
e-mail:
телефон/факс приемной:
Ответственное лицо по органу здравоохранения субъекта Российской Федерации
ФИО:
Должность:
Телефон (рабочий):
факс:
Телефон (мобильный):
e-mail:
телефон/факс приемной:
Ответственный исполнитель по диагностическому оборудованию
ФИО:
Должность:
Телефон (рабочий):
факс:
Телефон (мобильный):
e-mail:
Ответственный исполнитель по санитарному автотранспорту
ФИО:
Должность:
Телефон (рабочий):
факс:
Телефон (мобильный):
e-mail:
Ответственный исполнитель по диагностическим средствам и антиретровирусным препаратам
ФИО:
Должность:
Телефон (рабочий):
факс:
Телефон (мобильный):
e-mail:

_________________________                         "__"_____________20__г.