Приложение 7. Добровольное информированное согласие родителей (законных представителей) ребенка на проведение профилактического лечения

Приложение 7

к Протоколу ведения больных

"Гемофилия"

Добровольное информированное согласие
родителей (законных представителей) ребенка на проведение профилактического лечения

Я,______________________________________________________________________,

         (Ф.И.О. полностью, степень родства или статус)

согласен на участие моего ребенка________________________________________

в программе профилактического лечения концентратами  факторов свертывания

крови.   О   возможных   побочных   реакциях    и     результатах лечения

предупрежден(а).   О   необходимости   соблюдать   график   наблюдения  и

лабораторных обследований предупрежден(а).

Я   имею  возможность вводить этот препарат   по    месту  жительства   и

ознакомлен(а) с правилами его введения.

Я информирован(а) о необходимости:

Своевременно проходить все необходимые лабораторные обследования.

Профилактическое лечение проводить строго по рекомендации врача.

Ежемесячно  заполнять и сдавать протоколы внутривенного введения факторов

свертывания крови.

В случае   наступления   осложнений  или  отсутствия клинического эффекта

немедленно обращаться в________________________________________________*,

работающий круглосуточно.

Я информирован(а),  что  в   случае  невыполнения этих требований имеется

значительный риск развития у моего ребенка тяжелых осложнений.

________________________                        "______"_______________г.

      (подпись)

_____________________________

* Название медицинской организации, ее адрес и телефон.