Приложение 8. Добровольное информированное согласие родителей (законных представителей) ребенка на проведение профилактического лечения

Приложение 8

к Протоколу ведения больных

"Гемофилия"

Добровольное информированное согласие
родителей (законных представителей) ребенка на проведение профилактического лечения

Я,______________________________________________________________________,

        (Ф.И.О. полностью, степень родства или статус)

согласен на участие в программе домашнего лечения концентратами  факторов

свертывания крови.

О возможных побочных реакциях  и   результатах лечения предупрежден(а). О

необходимости  соблюдать  график  наблюдения  и лабораторных обследований

предупрежден(а).

Я владею техникой  венепункций и введения препарата или готов пройти курс

обучения вышеуказанной техникой в______________________________________*.

Я согласен, что мое участие в программе домашнего лечения накладывает  на

меня следующие обязанности:

Проходить все необходимые лабораторные обследования.

Профилактическое лечение проводить строго по рекомендации врача.

Ежемесячно заполнять и  сдавать протоколы внутривенного введения факторов

свертывания крови.

В случае  наступления  осложнений  или   отсутствия  клинического эффекта

немедленно обращаться в _______________________________________________*,

работающий круглосуточно.

В  случае  невыполнения   моих  обязанностей,  врачебных рекомендаций или

обследований мое участие в программе домашнего лечения будет прекращено

_________________________                                "___"_________г.

   (подпись)

_____________________________

* Название медицинской организации, ее адрес и телефон.